1、如何在小儿合理使用抗生素万朝敏四川大学华西第二医院儿科主要内容n抗生素在小儿中应用的现状n合理使用抗生素的概念n常见的几种疾病的应用必须规范呼吸道感染抗生素的应用n世界范围内，呼吸道感染是严重的医疗问题 占发病率和死亡率的10% 占抗生素使用的75%Intern J Tuber Lung Dis 1997)病毒性上感使用抗生素的比例病毒性上感使用抗生素的比例0 02020404060608080100100USA 2001Spain 2000Pakistan 1994*Yemen 1990China 1997*Ghana 1997Cuba 199613 countries 1992-6% UR
2、TI cases treated with antibioticsARI programme health facility survey12 - 55% penicillin resistance in S. pneumoniae后果n细菌群体中的敏感株被消灭，耐药株被选择出来并繁殖生长为优势菌群-临床感染n细菌耐药通过基因水平在相同或不同种属细菌中传播耐药菌扩散n医疗费用增长治疗的选择治疗的选择知识知识 习惯习惯信息来源信息来源人际关系人际关系药厂药厂影响影响药物的供应药物的供应设施设施监管监管社会因素社会因素信息原因信息原因内在原因内在原因环境环境管理管理社会和社会和文化的文化的因素因素
3、经济和经济和信仰因素信仰因素影响抗生素药物使用的原因影响抗生素药物使用的原因如何科学应用如何科学应用？比比doing things right（正确地做事）（正确地做事）抗感染抗感染Right patient Right antibiotic Right time 社区社区院内院内选择种类剂量选择种类剂量经验用药经验用药理论用药理论用药三三R原则原则细菌耐药的类型细菌耐药的类型分类固有耐药获得耐药机理染色体介导：自然基因突变或外界因素的诱导质粒介导：抗生素的压力性选择临床意义耐药的广泛抗生素的作用抗生素的作用从感染部位从感染部位清除细菌清除细菌治愈病人治愈病人最小的耐药最小的耐药减少个体减少个
4、体携带耐药菌携带耐药菌最小的耐药菌最小的耐药菌扩散扩散适当的抗生素治疗的结果适当的抗生素治疗杀灭杀灭清除细菌：清除细菌： 感染的症感染的症 状体征消失状体征消失预防耐药预防耐药菌扩散菌扩散不适当的抗生素治疗的结果不适当的抗生素治疗细菌耐药和细菌耐药和复制复制临床治疗失败临床治疗失败临床好转延迟临床好转延迟并发症的危险并发症的危险耐药菌扩散耐药菌扩散敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌细菌学效应与临床效应的关系细菌清除细菌清除失败97%临床成功临床成功临床症状体征很临床症状体征很快减轻快减轻63%临床成功临床成功临床症状体征缓临床症状体征缓慢减轻慢减轻Pediatr Infect Dis J 1998;17
5、:776-782防治对策n直接减少细菌耐药性的产生直接减少细菌耐药性的产生v控制和正确使用抗生素n根据耐药机制采用防治对策根据耐药机制采用防治对策v新型青霉素对青霉素酶水解v3代头孢对酶不同程度稳定v酶抑制剂对抗酶的破坏v对严重和多重耐药感染碳青霉烯、4代头孢等n加强抗生素应用及耐药菌感染的管理加强抗生素应用及耐药菌感染的管理v抗生素的使用管理（replace)v对耐药菌感染的监控临床医生应经常使用的资料n临床信息n病人的情况n感染的情况n微生物的信息(种类和敏感性)n抗生素的药代动力学（Pharmacokinetics, PK）和药效动力学（Pharmacodynamics, PD）,毒性，
6、应用范围临床医生应分析掌握的资料n病人的信息n免疫状况n年龄n发病情况n其他因素n临床检查, 实验室 (器官功能的信息) 和影象学资料临床医生应经常使用的资料MIC维持时间维持时间血药浓度血药浓度 抗生素在体内作用效果影响因素抗生素在体内作用效果影响因素组织渗透能力组织渗透能力社区获得性呼吸道感染n指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的呼吸道感染n更严格地讲应该是未使用过抗生素的患儿n主要在基层医疗卫生机构重要性n儿科疾病门诊数、住院数的首位n儿科感染性疾病的首位n儿科抗生素使用频率、数量最大的疾病n儿科抗生素不合理使用频率最高的疾病n儿科耐药病原的主要储存库n肺炎是5岁以下小儿
7、病死的主要病因n肺炎病死数85%发生在农村和边缘地区社区获得性呼吸道感染的常见细菌病原n肺炎链球菌 流感嗜血杆菌n卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌n耐药在中国儿童问题严重n儿童耐药高于成人n对青霉素耐药逐年增加，中介株连续2年达50%n对红霉素、四环素、TMP-SMZ均呈高耐，2002年达90%以上n对头孢曲松保持93%敏感，但MIC90在上升n对羟氨苄青霉素+棒酸高敏肺炎链球菌耐药首选次选中耳炎肺炎脑膜炎阿莫西林加大青霉素剂量10-30万/kg天，分4-6次头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛酯或头孢丙烯或头孢曲松头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素流感嗜血杆菌n是小儿尤其婴幼
8、儿社区获得性呼吸道感染的重要病原菌n产质粒介导的TEM型内酰氨酶是其耐药的主要机制（95%）nSMZ-TMP呈高耐药率，呈明显上升趋势流感嗜血杆菌 敏感 不敏感对头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸四环素、SMZ-TMP卡他莫拉菌n20世纪80年代前是不致病的上呼吸道寄生菌，现已成为社区获得性呼吸道感染的3-4位病原，占10-15%n80-90%产内酰氨酶而致耐药n质粒介导或染色体介导的内酰氨酶产酶90%以上卡他莫拉菌 敏感 不敏感广谱青霉素/ 内酰氨酶抑制剂复合剂或二代头孢青霉素、氨苄西林阿莫西林金黄色葡萄球菌n在中国的小儿社区获得性呼吸道感染中有重要地位，尤其在基层，在ICUn
9、中国90%对青霉素耐药n万古霉素、利福平、替考拉宁或某些氨基糖甙类年龄是小儿社区获得性肺炎病原的最好提示：n2-3岁以下婴幼儿最常见的病原单纯病毒感染占14-35%病毒感染病原的重要性随年龄增长而下降发达国家中病毒重要肺炎衣原体小儿社区获得性肺炎抗生素正确使用原则n年龄3岁n原有基础的心肺疾患n重症肺炎n胸片已有明显斑片状阴影n病变呈灶性或叶性浸润特征时原则：n选正确的抗生素n正确的使用抗生素小儿社区获得性肺炎抗生素正确使用原则n治疗往往始于经验性应用抗生素n抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌n病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌小儿社区获得性肺炎抗生素选择方案轻-中度：首选青霉素类/第一代
10、头孢菌素备选第二代头孢菌素支原体、衣原体或百日咳杆菌选大环内酯临床经验支持10-30万/kg天青霉素，分4-6次。（有效治疗MIC小于4g/ml）小儿社区获得性肺炎抗生素选择方案重度：青霉素类加酶抑制剂/第二、三代头孢菌素/新青霉素等大环内酯+头孢噻肟/头孢曲改变抗生素的使用问题改变抗生素的使用问题:过程过程1.确定有感染确定有感染的存在的存在临床证据临床证据实验室证据实验室证据2. 经验性抗生经验性抗生素治疗素治疗3. 细菌培养结果细菌培养结果4. 随访总结随访总结)improveinterventionimprovediagnosis 剂量和疗程剂量和疗程调整用药调整用药监控细菌监控细菌耐
11、药情况耐药情况经济经济: 激励机制激励机制制度医生和病人管理管理: 临床指南临床指南信息系统/使用策略药物供应 /实验室技术调整调整: 限制约束限制约束市场或实际控制强制执行教育教育: 通知或劝说通知或劝说 医护人员等 消费者药物的使用药物的使用改善抗生素药物使用的策略改善抗生素药物使用的策略斐济斐济5岁以下呼吸道感染小儿抗生岁以下呼吸道感染小儿抗生素使用变化情况素使用变化情况0 02020404060608080100100120120198919891990199019911991PneumoniaPneumoniaAll ARI casesAll ARI casesNon-pneumoniaNon-pneumoniaARI 5th programme report, WHO Geneva, 1990-1
