1、 压疮治疗及护理压疮治疗及护理April 3, 2022主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April 3, 2022皮肤护理的重要性皮肤护理的重要性v医院基础护理质量的标志v患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目标： 目标八：防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 April 3, 20224全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压
2、疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。April 3, 202220112011版版临床护理实践指南临床护理实践指南v第五章：皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级April 3, 2022主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v
3、压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April 3, 2022皮肤的结构和功能April 3, 2022皮肤的结构皮肤的结构表皮层表皮层真皮层真皮层皮下脂肪层皮下脂肪层下层为筋膜、下层为筋膜、肌肉组织及肌肉组织及骨头骨头April 3, 2022皮肤的功能皮肤的功能保护功能保护功能感觉功能感觉功能分泌汗液分泌汗液,体温调节的功能体温调节的功能助维生素助维生素D形成的功能形成的功能维持身体形象维持身体形象April 3, 2022主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April 3, 202
4、2国际压疮分期的发展国际压疮分期的发展April 3, 2022难以分期的压疮 1 局部皮肤完整；局部皮肤完整； 可出现颜色改变可出现颜色改变 可有充血的水疱；可有充血的水疱；组织损伤可能难以检测出组织损伤可能难以检测出 清创后才能准确分期；清创后才能准确分期；压疮的分期压疮的分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期April 3, 2022Stage 1:13April 3, 2022Coloplast Academy-Wound Care 局部皮肤完整，有指压局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现
5、。肤色较软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危深者不易判断，可归为高危人群。人群。April 3, 2022Stage 214 真皮层部分缺损，表现真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的可表现为一个完整或破溃的水疱。水疱。April 3, 2022Stage 315 全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉肌肉暴露；有
6、腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此没有皮下组织，因此III期溃疡期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。位会非常深。April 3, 2022Stage 4:16 全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和深及肌肉和/或支撑组织（如：或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、
7、时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，枕部和踝部没有皮下组织，因此因此IV期溃疡会比较浅表。期溃疡会比较浅表。April 3, 202217不可分期 全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。的深度，否则无法分期。April 3, 2022主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April
8、3, 202219（一）局部性评估（一）局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位April 3, 202220伤口局部评估伤口局部评估v周围皮肤周围皮肤:v颜色v弹性v硬化v水肿v完整性v浸润v皮炎,糜烂v病人的疼痛度病人的疼痛度从0（无痛）10（最痛）来记录April 3, 202221（二）伤口测量（二）伤口测量二维面积二维面积: :长长宽宽v结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先
9、除去上面结结痂痂, , 才可測得深度才可測得深度v使用测量尺使用测量尺v拍照拍照头头脚脚April 3, 202222伤口测量伤口测量三维面积三维面积: :长长宽宽深深v伤口注膜伤口注膜v伤口注水伤口注水v工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚April 3, 202223伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹
10、陷上皮组织和皮肤之间的异常连接肤之间的异常连接. 潜行潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.April 3, 202224伤口测量伤口测量头头脚脚April 3, 202225使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺康惠尔伤口尺 棉棒棉棒 换药器械换药器械April 3, 2022v面积v疼痛v气味v患者营养等情况伤口评分April 3, 2022伤口的记录April 3, 202228April 3, 2022(三）三）正常伤口愈合过程及影响因素正常伤口愈合过程及影响因素伤口收缩与止血伤口收缩与止血清除坏死组织清除坏死组织修复期 （增生期）成熟期肉芽组织形成肉芽组织
11、形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型新生纤维组织转型April 3, 2022影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的全身性因素 肥胖及吸烟肥胖及吸烟 血液循血液循环环系系统统功能功能状况状况 用用药药情情况况、放射治、放射治疗疗、心理、心理状况状况影响伤口愈合的局部性因素影响伤口愈合的局部性因素 伤伤口的口的温温度和度和湿湿度度 活活动动 微生物微生物污污染染 血流量和血流量和氧张氧张力力 手手术牵术牵拉拉April 3, 2022主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April 3,
12、 202232April 3, 2022Coloplast Academy-Wound Care压疮的治疗原则压疮的治疗原则v 创面局部处理创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗全身支持治疗JJ 潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗JJ 营养的补充营养的补充JJ 抗感染措施抗感染措施v外科手术治疗外科手术治疗vv 手术清创手术清创vv 手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器
13、具和敷料都不能替代翻身！M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！April 3, 2022各期压疮的处理原则各期压疮的处理原则u级压疮：级压疮：u解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展免压疮进展u级压疮：级压疮：u防止水泡破裂，保护创面，预防感染防止水泡破裂，保护创面，预防感染u级压疮：级压疮：u保持局部清洁，促进湿性愈合保持局部清洁，促进湿性愈合u级压疮：级压疮：u清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长April 3
14、, 202234全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。April 3, 202235April 3, 2022Coloplast Academ
15、y-Wound Management康惠尔山康惠尔山黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清除坏死组织清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染抗感染促进上皮爬行促进上皮爬行TIMEApril 3, 202236April 3, 2022Coloplast Academy-Wound ManagementTIME 原则The (TIME) acronym outlines the framework The (TIME) acronym outlines the framework principles principles 字母缩
16、写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management T = Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创）I = Infection or inflammation control I = Infection or inflammation control 控制感控制感染或炎症染或炎症M = Moisture Balance M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E = Edge of Wound E = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘（By 2002 WCET meeting）A
17、pril 3, 202237April 3, 2022伤口敷料的发展伤口敷料的发展传统敷料传统敷料Traditional Dressingsv纱布v人工合成纤维现代敷料现代敷料Advanced Dressingsv薄膜类敷料v水胶体敷料v水凝胶敷料v藻酸盐敷料v泡沫类敷料活性敷料活性敷料Active Dressingsv银离子抗菌敷料v生长因子敷料April 3, 202238v伤口浸渍v敷料渗漏v损害周围正常皮肤April 3, 2022April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择v期期 淤血红润期淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红皮肤完整没有破损，有持续不退
18、的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。斑印不会消退。护理目标护理目标1.1.保护保护2.2.促进血运促进血运创面局部评估创面局部评估传统方法传统方法新型敷料新型敷料皮肤完整没有破损，有持续不退的皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会以指压红斑印移开时，红斑印不会消退消退透明贴April 3, 2022April 3, 2022v期期 炎性侵润期炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破
19、即表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。护理目标护理目标1.1.保护保护2.2.保护新生上皮组保护新生上皮组织织创面局创面局部评估部评估传统方法传统方法新型敷料新型敷料鸡蛋内膜（只适用于创面面积鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）小）氧化锌软膏（渗液多勿用）碘氧化锌软膏（渗液多勿用）碘伏涂抹伏涂抹云南白药京万红、烫伤膏云南白药京万红、烫伤膏氯霉素紫草油纱布凡士林氯霉素紫草油纱布凡士林纱条引流渗液纱条引流渗液无感染可用紫草油无菌纱布无感染可用紫草油无菌纱布溃疡粉溃疡粉透明透明贴膜贴
20、膜April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择水疱的治疗水疱的治疗处理方案：保护皮肤，避免感染。April 3, 2022April 3, 2022v期期 浅度溃疡期浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛层，有深坑，伤口基部不痛 护理目标护理目标1.1.清除腐肉清除腐肉2.2.减少死腔减少死腔3.3.促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长4.4.预防和控制感染预防和控制感染创面局部评估创面局部评估传统方法传统方法新型敷
21、新型敷料料表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。鸡蛋内膜（只适鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）用于创面面积小）氧化锌软膏（渗氧化锌软膏（渗液多勿用）液多勿用）京万红、烫伤膏京万红、烫伤膏无菌纱布无菌纱布溃疡溃疡粉粉透明透明渗渗液吸液吸收贴收贴膜膜April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择v期期 深度溃疡期深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。护理目标护理目标1.1.清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉2.2.保护暴露的骨骼
22、、肌腱或肌肉保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.3.减少死腔减少死腔4.4.控制感染控制感染创面局部评估创面局部评估.传统方法传统方法新型方法新型方法v大小：66cmv创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖v创面周围皮肤正常v渗出液较多，恶臭味优琐优琐+氯霉素氯霉素+凡士林纱条凡士林纱条+无无菌干纱布菌干纱布如皮温高、红肿、如皮温高、红肿、恶臭可做细菌培恶臭可做细菌培养养v生理盐水清洗创面v清创胶清除坏死组织，渗液吸收贴贴附v银离子敷料v藻酸盐填充条April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择April 3, 2022v不可分期不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖
23、。全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标护理目标清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉April 3, 2022April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择April 3, 2022压疮治疗及敷料的选择压疮治疗及敷料的选择主主 要要 内内 容容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理April 3, 2022压疮的护理管理v建立管理制度及组织体系v建立质控制度v护理人员培训v多学科合作伤口专科护士的优势伤口专科护士的优势v可以为主，也可以为辅。（进退自如）v耐心、动作轻柔、亲切、体贴。v伤口知识易学、易懂、经验丰富。v伤口分散在各个专科岗位。April 3, 2022培培训训目目的的 更新更新压疮预防的理念；压疮预防的理念； 获得获得最新最新的压疮知识；的压疮知识； 及时及时正确识别正确识别压疮危险因素；压疮危险因素； 采取采取有效有效的预防措施；的预防措施； 提高提高压疮预防效果；压疮预防效果； 降低降低压疮发生率；压疮发生率；护士培训护士培训April 3, 2022分享、发展、成功分享、发展、成功谢谢！谢谢！April 3, 2022
