1、我的因果分析我的因果分析.什么是因果分析？什么是因果分析？有因必有果，有果必有因有因必有果，有果必有因从系统存在的问题入手，层层分析形成问题的原因，直至分析到最后从系统存在的问题入手，层层分析形成问题的原因，直至分析到最后不可分解为止。不可分解为止。因果分析可以向两个方向：向着求因的方向因果分析可以向两个方向：向着求因的方向由现在分析过去由现在分析过去 ；也；也可以向着求果的：由现在分析未来可以向着求果的：由现在分析未来.因果分析的目的因果分析的目的梳理问题中隐含的逻辑链及其形成机制，梳理问题中隐含的逻辑链及其形成机制，找出问找出问题产生的根本原因题产生的根本原因从梳理出的逻辑链条及其形成机制
2、中从梳理出的逻辑链条及其形成机制中找出解决问找出解决问题的题的所有可能的所有可能的“突破点突破点”从所有可能的突破点中找出从所有可能的突破点中找出”最优最优“的突破点；的突破点；“最优最优” :在满足工况要求的前提下，在现有资源条件下在满足工况要求的前提下，在现有资源条件下（知识、技术、时间、成本（知识、技术、时间、成本） ，代价最小！，代价最小！“逻辑链及其形成机制逻辑链及其形成机制”的来源的来源: 因果关系因果关系原因结果原因结果 时间或时间或 操作的先后顺序操作的先后顺序 物理模型：公理、原理、公式、经验公式等物理模型：公理、原理、公式、经验公式等.因果分析步骤因果分析步骤1 1、标记存
3、在问题的组件通过组件价值分析，找出理想、标记存在问题的组件通过组件价值分析，找出理想度指标最低的系统组件进行根本原因分析。度指标最低的系统组件进行根本原因分析。2 2、判断可能导致问题的功能、判断可能导致问题的功能3 3、根据功能判别存在问题的参数、根据功能判别存在问题的参数4 4、依次继续查找原因和结果，分析根本原因、依次继续查找原因和结果，分析根本原因工具：根本原因分析模板工具：根本原因分析模板.原因与结果之间的三种类别关系原因与结果之间的三种类别关系（ a ）（ b ）（ c ）.因果树.遵循规则遵循规则1、确保所描述的实体及实体间的逻辑关系，具有被其他人所理解和认同的确保所描述的实体及
4、实体间的逻辑关系，具有被其他人所理解和认同的明确明确性；性；2、确保实体存在的完整性、结构的合理性和有效性确保实体存在的完整性、结构的合理性和有效性完整性完整性实体必须是一个完整的概念，从语法的角度考虑就是可以是动实体必须是一个完整的概念，从语法的角度考虑就是可以是动宾短语或是带有形容词的名词短语；宾短语或是带有形容词的名词短语；结构的合理性结构的合理性实体不能含有多个概念，且实体中不能含有实体不能含有多个概念，且实体中不能含有“if-then”及其变形形式；及其变形形式；有效性有效性所描述的实体是现实存在的或经过合理推断得出的。所描述的实体是现实存在的或经过合理推断得出的。3、确保因果逻辑关
5、系的确保因果逻辑关系的有效性（有效性（可以用可以用“if-then”的形式来判断因果间是否存的形式来判断因果间是否存在有效的逻辑关系）在有效的逻辑关系）4、原因不充分性原因不充分性在一个复杂的相互作用的过程中，某结果很少是由单一的原因导致，在大部在一个复杂的相互作用的过程中，某结果很少是由单一的原因导致，在大部分情况下，是由多个相互依赖的因素导致或者由几个独立的原因导致。分情况下，是由多个相互依赖的因素导致或者由几个独立的原因导致。原因不充分性是逻辑图中常出现的不足原因不充分性是逻辑图中常出现的不足5、附加原因（附加原因（“是不是还有其他的原因也能产生同样的结果是不是还有其他的原因也能产生同样
6、的结果”？）？） 附加原因的提出并没有否定最初的原因，仅是对其进行补充和完善，与最初附加原因的提出并没有否定最初的原因，仅是对其进行补充和完善，与最初的原因具有同等的重要性的原因具有同等的重要性。.、 因果分析的结束条件：因果分析的结束条件：当不能继续找到下一层的原因时当不能继续找到下一层的原因时当达到自然现象时当达到自然现象时当达到制度当达到制度/ /法规法规/ /权利权利/ /成本等极限时成本等极限时.常见的常见的五种五种因果分析方法因果分析方法 1 1、五问、五问“为什么为什么”（Why)Why)分析分析 2、故障树分析、故障树分析FTA （Fault Tree Analysis），），
7、 3、鱼骨图、鱼骨图（也叫（也叫 Ishikawa 或因果图）或因果图）分析分析 4、因果矩阵分析、因果矩阵分析 5、失效分析、失效分析FMEA（ FMEA:Failure Mode and Effects ）Analysis.1、五问“为什么”分析法为什么为什么为什么为什么为什么问题.实例一：实例一：纪念堂外墙的腐蚀问题纪念堂外墙的腐蚀问题 杰斐逊纪念堂（Jefferson Memorial）.、 杰斐逊和林肯纪念堂的杰斐逊和林肯纪念堂的外墙都由花岗岩制成，外墙都由花岗岩制成，但杰斐逊纪念堂脱落和但杰斐逊纪念堂脱落和破损严重，破损严重， 推倒重建，推倒重建，这要花纳税人一大笔这要花纳税人一大
8、笔钱钱 找出最优的突破点找出最优的突破点破损的外墙（清洗剂）腐蚀外墙大量的鸟粪大量的鸟大量的蜘蛛大量的小虫子充足的阳光透光的天窗充足的阳光.实例二、实例二、汽车无法启动汽车无法启动为什么？为什么？：电池电池电量耗尽。（第一个为什么）电量耗尽。（第一个为什么） 为什么？为什么？：交流发电机交流发电机不能正常工作。（第二个为什么）不能正常工作。（第二个为什么） 为什么？为什么？：交流发电机皮带断裂。（第三个为什么）：交流发电机皮带断裂。（第三个为什么） 为什么？为什么？：交流发电机皮带远远超出了其：交流发电机皮带远远超出了其使用寿命使用寿命，从未，从未 更换过。（第四个为什么）更换过。（第四个为什
9、么） 为什么？为什么？：我一直没有按照厂家推荐的保养计划对汽车进：我一直没有按照厂家推荐的保养计划对汽车进行过保养和维护。（第五个为什么，行过保养和维护。（第五个为什么，根本原因根本原因） 保养和维护。（第五个为什么，保养和维护。（第五个为什么，根本原因根本原因） .实例三实例三：机器停停止运转：机器停停止运转 一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转 问：问：“为什么机器停了为什么机器停了?”?” 答：答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。因为超过了负荷，保险丝就断了。” 问：问：“为什么超负荷呢为什么超负荷呢?”?” 答：答：“因为轴承的润滑不
10、够。因为轴承的润滑不够。” 问：问：“为什么润滑不够为什么润滑不够?”?” 答：答：“因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。” 问：问：“为什么吸不上油来为什么吸不上油来?”?” 答：答：“因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。” 问：问：“为什么磨损了呢为什么磨损了呢?”?” 答：答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 最终的解决办法：最终的解决办法：.2、 故障树分析法故障树分析法 故障树分析技术（故障树分析技术（Fault Tree Analysis），美国贝），美国贝尔实验室于尔实验室于1962年开发出来年开发出来 采用逻辑
11、方法，形象地进行分析工作采用逻辑方法，形象地进行分析工作 特点：直观、清晰、逻辑性强特点：直观、清晰、逻辑性强 可用于定性分析或定量分析可用于定性分析或定量分析 .建立故障树原理与目的建立故障树原理与目的u原理原理通过对可能造成产品故障的硬件、软件、环境、人为因素进行通过对可能造成产品故障的硬件、软件、环境、人为因素进行分析，从而确定产品的故障原因来自的各种可能的组合方式分析，从而确定产品的故障原因来自的各种可能的组合方式 和和( (或或) )发生概率。发生概率。 u目的目的 -复杂系统的功能逻辑分析；复杂系统的功能逻辑分析； -分析同时发生的非关键事件对顶事件的综合影响分析同时发生的非关键事
12、件对顶事件的综合影响 -评价系统可靠性与安全性；评价系统可靠性与安全性； -确定潜在设计缺陷和危险；确定潜在设计缺陷和危险； -评价采用的纠正措施；评价采用的纠正措施； -简化系统故障查找。简化系统故障查找。 .故障树建立方法故障树建立方法 结构结构 树形树形 事件符号事件符号 关系符号关系符号 建树方法建树方法 1.自顶向下按层分析直接原因自顶向下按层分析直接原因 2.列出每个事件：故障内容及发生条件列出每个事件：故障内容及发生条件 3.分析事件之间的关系，用与或门表示分析事件之间的关系，用与或门表示 4.按照事件结构和发生概率，确定导致故障发生的重按照事件结构和发生概率，确定导致故障发生的
13、重要事件，按照轻重缓急采取对策要事件，按照轻重缓急采取对策.故障树常用符号故障树常用符号.3 、鱼骨图分析法鱼骨图分析法 非定量的分析工具非定量的分析工具 对一个问题，对一个问题，分类别地分类别地列出所有影响因素，分别列出所有影响因素，分别进行分析，找出潜在的引起问题进行分析，找出潜在的引起问题 的根本原因的根本原因.构建鱼骨图构建鱼骨图鱼头鱼头 ：最终所描述的问题：最终所描述的问题大鱼骨大鱼骨：问题发生的原因类别：问题发生的原因类别（主分支）（主分支） 传统上的大鱼骨分以下五个主分支：传统上的大鱼骨分以下五个主分支：1 1）人员）人员/People/People2 2）设备）设备/Machi
14、ne/Machine3 3）方法）方法/Method/Method4 4）材料）材料/Materials/Materials5 5）环境）环境/Environment/Environment小鱼骨小鱼骨：发生问题的细部原因：发生问题的细部原因按照主要的流程步骤由自己或由项目小组或和那些关心项目按照主要的流程步骤由自己或由项目小组或和那些关心项目流程的人员一起利用头脑风暴法对于每一个主分支问流程的人员一起利用头脑风暴法对于每一个主分支问5 5次次 “ “为什么为什么” ” （问题为什么会发生（问题为什么会发生），找出潜在的），找出潜在的引起问题发生的根本原因。（切不引起问题发生的根本原因。（切不
15、要想当然地要想当然地.）.鱼骨图模板鱼骨图模板类别类别1类别类别1类别类别3类别类别4问题问题原因原因1原因原因2次原因次原因1次原因次原因2.ManEnvironmentMachineMaterialsMethods5M1E人 员 方 法 机 器 材 料环 境Measurement+测 量构建构建制造业制造业鱼骨图的五个主要分支鱼骨图的五个主要分支.制造业制造业鱼骨图模板鱼骨图模板设备设备人员人员测量测量材料材料方法方法环境环境.PeopleProceduresPoliciesPlaceMeasurementEnvironment+五个关键变化因素人 员测 量环 境过 程政 策地 方构建构建
16、服务与流程业服务与流程业鱼骨图的五个主要分支鱼骨图的五个主要分支.问题政策测量过程地方环境人员服务与流程业服务与流程业鱼骨图模板鱼骨图模板.练习一：练习一：管道焊接出现裂缝管道焊接出现裂缝管道焊接裂缝裂缝问题材料供应商未认可裂缝设备错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用.环境工具/设备方法人问题送货时间太长太多的电话未听到声音电话系统故障Beepers运转不正常无遥控器不清楚谁接听搬运工太少练习二：练习二：外卖送货耗时过长外卖送货耗时过长.v 适用于分析多个结果与不同的原因之间的影响关系适用于分析多个结果与不同的原因之间
17、的影响关系v 采用头脑风暴法，由客户确定采用头脑风暴法，由客户确定MPVMPV作为输出作为输出Y Y，及其重要度，及其重要度I I；团队搜集影响因素作为输入，然后评价每个输入与输出之间；团队搜集影响因素作为输入，然后评价每个输入与输出之间的相关性的相关性R R，从而找出影响这些，从而找出影响这些Y Y的最重要因素的最重要因素4. 因果矩阵因果矩阵.因果矩阵因果矩阵使用方法使用方法1、列出输出、列出输出2、根据对客户的重要性、根据对客户的重要性给输出打分，给输出打分，(1-10分分)3、列出输入、列出输入4. 对每一个输入与输出之间对每一个输入与输出之间的相关性打分的相关性打分( 010分）分）
18、5. 交叉相乘交叉相乘,累计数由相乘累计数由相乘之和决定，然之和决定，然后选择重点。后选择重点。.5、失效分析法失效分析法（ FMEA） Subversion Analysis(破坏性分析）破坏性分析）FMEA （Failure Mode and Effects Analysis）：失效模式和影响分析失效模式和影响分析FailureFailure失效对失效的定义失效对失效的定义包含包含有有兩種分析方式兩種分析方式： 1 1、使用歷史數據，針對相似產品使用歷史數據，針對相似產品、 服務服務、 保證數顧客抱怨保證數顧客抱怨、 及其及其他可取得資訊，加以定義失效。他可取得資訊，加以定義失效。 2 2
19、、 使用統計推論、模擬分析、同步工程及可靠度工程等使用統計推論、模擬分析、同步工程及可靠度工程等以确以确認及定認及定義失效。義失效。Failure ModeFailure Mode失效模式分析（失效模式分析（FMA） 由元件、組件至系統由元件、組件至系統不同結構層次的失效模式。不同結構層次的失效模式。對每一個失效模式，依對每一個失效模式，依其嚴重等級和發生機率綜合評估並予以分類其嚴重等級和發生機率綜合評估並予以分類，以便確定預防或改正措施的以便確定預防或改正措施的內容和優先順序內容和優先順序。在所有失效中，出現。在所有失效中，出現频率频率最最大大的的值为临界模式（值为临界模式（FCAFCA）F
20、ailureFailure Effects Effects失效影响分析（失效影响分析（FEA) ) 1.1.L Localocal effect( effect(對本身的立即影響對本身的立即影響) ) 2.Next high level effect(2.Next high level effect(對同一對同一层次或高一层次层次或高一层次的影響的影響） 3 3. .E End effect(nd effect(對產品使用者的影響對產品使用者的影響) () (對對end productend product的的useruser影響影響, ,產品產品跑到跑到useruser身上，身上，useus
21、e時才發現時才發現) ). FMEA是一種系統方法，使用制式表格是一種系統方法，使用制式表格以以確認潛在失效模確認潛在失效模式及其式及其影响影响，並評估其，並評估其 失效失效嚴重度嚴重度SEVSEV 、 失效原因失效原因發生發生频频度度或概率或概率DETDET 、 失效原因的可检失效原因的可检測度測度OCCOCC 目前管制方法目前管制方法（现有控制或设计方案验证），（现有控制或设计方案验证）， 從而計算風險優先指數從而計算風險優先指數（RPNRPN=SEV=SEV* *OCCOCC* *DETDET）。）。 最後採取進一步改善方法，如此持續進行，最後採取進一步改善方法，如此持續進行，做到了做到
22、了防患防患于于未然未然，避免失效，避免失效效模式及效模式及影响的影响的發發生，并能生，并能節省無謂的損節省無謂的損失失、縮短開發時程及開發費用縮短開發時程及開發費用u失效管制方法分预防型失效管制方法分预防型PFMEA和和检测型检测型DFMEA.FMEA 之之演进演进GrummanAircraft Company1950 FMEA飛機主飛機主操縱系統失效分析操縱系統失效分析Boeing & Martin MariettaAerospace Company1957 工程手冊中正式工程手冊中正式列出列出FMEA程序程序Nation Aeronautics andSpace Administratio
23、n (NASA)1960 FMEA成功地成功地應用於航太計劃應用於航太計劃Defense DepartmentInternational ElectricalCommission (IEC)Chrysler, FordGM, ASQ, AIAG1974出版出版Mil-STD-1629 FMECA1980出版出版Mil-STD-1629A FMECA1985出版出版IEC812 FMEA1993出版出版FMEA手冊手冊1995出版出版FMEA手冊手冊2001出版出版FMEA手冊手冊.可靠度定义和度量标准可靠度定义和度量标准 可靠度的定义可靠度的定义： 系确定一个元件、装置或系统，在特定的环节中完
24、成规定系确定一个元件、装置或系统，在特定的环节中完成规定的任务没有失效的次数。的任务没有失效的次数。 可靠度是一个概率，它的度量显示是从可靠度是一个概率，它的度量显示是从0至至1。可靠度。可靠度0，则表示该元件是失效的；可靠度为则表示该元件是失效的；可靠度为1，则意味着该元件未，则意味着该元件未失效。失效。 用公式表示：可靠度（用公式表示：可靠度（R)1失效的概率（失效的概率（F) 不同的物质通常有不同程度的可靠度设计要求，因此在度不同的物质通常有不同程度的可靠度设计要求，因此在度量上也各有不同量上也各有不同 许多可靠度度量的描述是界定在时间操作的失效数。目前，许多可靠度度量的描述是界定在时间
25、操作的失效数。目前，不同的工业用不同的数字表述。太空和航空航天工业领域不同的工业用不同的数字表述。太空和航空航天工业领域每小时操作中的失效概率用每小时操作中的失效概率用106作为作为1次失效率；而在其次失效率；而在其它部门可能是指每一次操作所产生的失效次数它部门可能是指每一次操作所产生的失效次数。.常用的虚构安全系数设计原理常用的虚构安全系数设计原理强度强度时间时间需要的计算强度需要的计算强度实际强度实际强度以积累的经验降低安全系数以积累的经验降低安全系数发生失效发生失效安全系数安全系数.失效的定义失效的定义失效在規定条件在規定条件下下, (, (环境、环境、操作、时间操作、时间) )不能完成
26、既不能完成既定功能。定功能。在在 规规 定 条 件定 条 件下下, , 产品参产品参数 值 不 能 维数 值 不 能 维持 在持 在 规规 定 的定 的上下限之间上下限之间产 品 在 工 作产 品 在 工 作范围内范围内, , 导导致 零 组 件 的致 零 组 件 的破裂、断裂、破裂、断裂、卡 死 、 损 坏卡 死 、 损 坏现象现象.失效风险的来源失效风险的来源v 消费者需求消费者需求v 服务成本服务成本v 法律法规要求法律法规要求v 竞争竞争v 安全安全v 市场压力市场压力v 管理的侧重点管理的侧重点v 技术开发的风险技术开发的风险v 公众责任公众责任v 其它其它失效风险的来源失效风险的来
27、源 失效风险的来源失效风险的来源：.事后被动处理寻找失效主动创造失效情形进而消除失效解决问题解决问题预防问题预防问题时代发展方法改进解决失效问题方法的演进解决失效问题方法的演进.问问题题大大小小时间时间原因原因小小问问题题原因原因中中问问题题原因原因大大问问题题解决成本解决成本问题具有成长性问题具有成长性严重化严重化预测失效的重要意义预测失效的重要意义1、提高设计质量、提高设计质量2、减少开发阶段的返工、减少开发阶段的返工3、缩短开发周期、缩短开发周期4、降低项目成本、降低项目成本时间项目产品设计阶段新产品试生产阶段工程设计阶段项目整体时间单元时间.FMEA 的基本概念的基本概念 “早知道早知
28、道 就不會就不會 ” ” 早知道早知道 作好防震設計作好防震設計 就不會就不會 造成大樓倒塌造成大樓倒塌 早知道早知道 改進電力輸配設計改進電力輸配設計 就不會就不會 造成全台大停電造成全台大停電 早知道早知道 不濫墾濫伐不濫墾濫伐 就不會就不會 造成土石流造成土石流 早知道早知道 作好橋樑維護作好橋樑維護 就不會就不會 造成高屏大橋倒塌造成高屏大橋倒塌有些有些 早知道早知道 是必需的是必需的! !有些有些 就不會就不會 是不允許發生的是不允許發生的 “我先我先 就不會就不會 ” ” 我先我先 看了氣象預報看了氣象預報 所以沒有所以沒有 淋成落湯雞淋成落湯雞 我先我先 評估金融大樓高度評估金融
29、大樓高度 所以沒有所以沒有 影響飛安影響飛安 我先我先 設計電腦防火牆設計電腦防火牆 所以沒有所以沒有 被駭客入侵被駭客入侵 有些有些 我先我先 是必需的是必需的! !有些有些 所以沒有所以沒有 是預期可是預期可避免的避免的.原因的规范化分类原因的规范化分类功能：功能：某物体偏离了为改变或保持物体的某个参数的预定目标某物体偏离了为改变或保持物体的某个参数的预定目标缺乏物体缺乏物体（应该有的提供有用功能的物体，但是没有）（应该有的提供有用功能的物体，但是没有）存在物体存在物体（为有用功能提供了某物体，但该物体同时产生了有害作（为有用功能提供了某物体，但该物体同时产生了有害作用）用）有害的物体有害
30、的物体（该物体的存在提供的全是有害的功能）（该物体的存在提供的全是有害的功能）物体参数不足物体参数不足（某个物体提供了有用功能，但因其性能水平超过（某个物体提供了有用功能，但因其性能水平超过了上阚值，而产生了有害作用）了上阚值，而产生了有害作用）物体参数过度物体参数过度（某个物体提供了有用功能，但因其性能水平超过（某个物体提供了有用功能，但因其性能水平超过了下阚值，而产生了效果不足）了下阚值，而产生了效果不足）物体参数不可控物体参数不可控（有用功能，但是无法有效地控制其性能水平）（有用功能，但是无法有效地控制其性能水平）物体参数不稳定物体参数不稳定（有用功能，但其性能水平不够稳定，带来了有（有
31、用功能，但其性能水平不够稳定，带来了有害的影响害的影响.1.1.展開展開FMEAFMEA的時機必須愈早愈好的時機必須愈早愈好! !縱使相關數據縱使相關數據/ /資訊仍然資訊仍然未知時未知時FMEAFMEA的口號為的口號為: :( (就你所有，儘全力而為就你所有，儘全力而為) )2.2.經由經由品質機能展開品質機能展開(QFD)(QFD)已知某些資料時，就應立刻展已知某些資料時，就應立刻展開開FMEAFMEA。3.3.當設計當設計新的系統，新的設計，新產品，新製程，新的服新的系統，新的設計，新產品，新製程，新的服務時務時。4.4.當現有系統設計，產品，製程，或服務等不管是何種理當現有系統設計，產
32、品，製程，或服務等不管是何種理由，將要由，將要變更時變更時。5 5 當既有的系統設計，產品，製程，或服務的條件有當既有的系統設計，產品，製程，或服務的條件有新的新的應用時應用時。6 6 當既有的系統設計，產品，製程或服務被當既有的系統設計，產品，製程或服務被考慮要改善時考慮要改善時。FMEA展開時機展開時機.FMEA 作业步骤作业步骤1、系统定义：、系统定义：与故障树相类似。与故障树相类似。列出系统界面所有元件及其功能，列出系统界面所有元件及其功能，利利用简化的方块回路图来描述工序和元件间的关系。（必须对系统做满用简化的方块回路图来描述工序和元件间的关系。（必须对系统做满足工序技术要求的检查，
33、详细列出元件的规格和性能、负载要求、工足工序技术要求的检查，详细列出元件的规格和性能、负载要求、工作周期和环境情况等）作周期和环境情况等）2、失效模式分析：、失效模式分析：识别识别每个元件、每个操作程序相应的元件状态，彼每个元件、每个操作程序相应的元件状态，彼此间出现相关频率对比等失效模式。此间出现相关频率对比等失效模式。确认失效模式（确认失效模式（FM)，評估評估失效失效嚴重度嚴重度(SEV）、失效原因失效原因發生發生频频度度或概率（或概率（OCC） 、失效原因的可、失效原因的可检检測度測度（DET）。并）。并確認關鍵特性確認關鍵特性：顯著的顯著的(Significant)特特性性：顧客及供
34、應商共同制定或顧客指定或設計顧客及供應商共同制定或顧客指定或設計/製程工程師制定。製程工程師制定。諸如：尺寸、速度、溫度、壓力、等等諸如：尺寸、速度、溫度、壓力、等等主要的（主要的（Major）特性：）特性：量測指標，量測指標，这种这种量測指標量測指標可可提供迅速回饋到提供迅速回饋到製程，因此可立即地正確更正品質問題。也提供問題來源及關於品質製程，因此可立即地正確更正品質問題。也提供問題來源及關於品質方面，顧客不滿意的定性及定量量測。方面，顧客不滿意的定性及定量量測。危險的危險的(Critical)特性：特性：影響生產的產品影響生產的產品/服務是否符合政府法規和安服務是否符合政府法規和安全規定
35、。譬如：全規定。譬如：正式法律正式法律/規章規章、工業標準工業標準、顧客需要顧客需要、內部工程需內部工程需要或主要量測指標（諸如：尺寸、溫度、要或主要量測指標（諸如：尺寸、溫度、 壓力、等等）壓力、等等）.、3、失效作用分析（、失效作用分析（FEA)：就确认的每个元：就确认的每个元件的每个失效模式，件的每个失效模式，指出并记录元件功能指出并记录元件功能所在现场上的影响，在系统的和在操作上所在现场上的影响，在系统的和在操作上的影响（的影响（大多数实际分析是只局限性考虑大多数实际分析是只局限性考虑单一的失效）。单一的失效）。 以此以此評評定定潛在製程設計潛在製程設計上的上的最坏的可能性和严重性的级
36、别。继而最坏的可能性和严重性的级别。继而展開展開依優先次序採取改善措施依優先次序採取改善措施，幫助根除幫助根除（設計變更）產品服務及減少（管制）（設計變更）產品服務及減少（管制）有問題之產生服務到達顧客之要求有問題之產生服務到達顧客之要求.、4、临界状态评估分析（、临界状态评估分析（CA）：通常根据失效影响的严重程度：通常根据失效影响的严重程度（ SEV ）、原因的发生频度或概率（）、原因的发生频度或概率（ OCC）两者的综合影响来划分两者的综合影响来划分等级，在以表现的严重性和出现的频率的两个坐标绘制的矩阵图上的等级，在以表现的严重性和出现的频率的两个坐标绘制的矩阵图上的相交点处可以显示出不
37、同的失效模式。相交点处可以显示出不同的失效模式。在临界状态评价中也可以引人其它因素。在环境监测中可以包含一个在临界状态评价中也可以引人其它因素。在环境监测中可以包含一个显示监测初始失效模式的难度系数；在工业应用中可以包含一个显示显示监测初始失效模式的难度系数；在工业应用中可以包含一个显示与失效有关的维修成本的系数。与失效有关的维修成本的系数。改善可靠度可以通过改变设计元件、改变系统设计重复的和多余的部改善可靠度可以通过改变设计元件、改变系统设计重复的和多余的部分。环境监测可以用于为即将来临失效提供明确的信息警告。分。环境监测可以用于为即将来临失效提供明确的信息警告。5、编制文件、编制文件：将：
38、将FMEA和和CA分列成两个表。第一个表按照定义的元分列成两个表。第一个表按照定义的元件和它的功能列出它们的失效模式、系统运行模式、失效影响包含件和它的功能列出它们的失效模式、系统运行模式、失效影响包含對對本身的立即影響本身的立即影響和综合影响（包括和综合影响（包括對同一對同一Level的影響，的影響， 對對Next high level effect以及以及End effect對產品使用者的影響對產品使用者的影響）、每个失效）、每个失效模式影响的严重性、失效监测方法和整体评论。模式影响的严重性、失效监测方法和整体评论。 第二张表同样也是元件、失效模式和严重性级别。然后要列出失效第二张表同样也
39、是元件、失效模式和严重性级别。然后要列出失效模式的概率、每个失效影响的概率、失效率和运行时间，每个失效模模式的概率、每个失效影响的概率、失效率和运行时间，每个失效模式、每个元件和整体的临界状态评论。式、每个元件和整体的临界状态评论。.FMEA制表制表第一步输入第一步输入第三步列出失效原第三步列出失效原因和现有控制方法因和现有控制方法第二步利第二步利用头脑风用头脑风暴法失效暴法失效模式和影模式和影响分析响分析第四步第四步量化评估量化评估SEV失效影响的严重程度；失效影响的严重程度； OCC原因的发生频度或概率；原因的发生频度或概率； DET原因的原因的可检测度；可检测度；RPN风险系数风险系数=
40、SEV*OCC*DET.FMEA 作業作業展開流程展開流程图图編制製程流程編制製程流程決定製程功能決定製程功能決定失效模式決定失效模式三種三種評價評價完成完成？（S * O * D )確認效應確認效應評價嚴重度評價嚴重度確認原因確認原因評價發生度評價發生度確認目前確認目前管制管制評價偵測度評價偵測度輕重緩急輕重緩急柏拉圖分柏拉圖分析析遴選最重要失遴選最重要失效模式效模式知道如知道如何影響何影響嚴重度嚴重度？發生？發生度？度？偵偵測度？測度？收集數據收集數據進行變更進行變更確認改變確認改變執行改變執行改變收集數據收集數據原因順序原因順序影響要因影響要因確認改變確認改變否否是是是是否否更新文件更新
41、文件重訂優先順序重訂優先順序.FMEA作業展開作業展開任務確認任務確認分析分析系统系统層級層級列举列举失效失效模式模式操作流程操作流程方塊圖方塊圖功能流程功能流程分析表分析表選定選定失效失效模式模式製作製作FMEAFMEA表表列舉列舉失效失效原因原因提出提出對策方案對策方案評評估估選定選定對象對象RPNB.SB.S故障事例故障事例試驗報告試驗報告不良報告不良報告顧客抱怨顧客抱怨經驗累積經驗累積系統、系統、子系統、子系統、零件零件.FMEA 之之分析分析模式模式人人设备设备材料材料方方法法环境环境失效原因失效原因失效模式失效模式失效影响失效影响分支类别分支类别.FMEA 類類别别系统系统零組件零
42、組件子系統子系統主系統主系統设计设计零組件零組件子系統子系統主系統主系統制程制程人力人力設備設備方法方法材料材料量測量測環境環境设备设备工具工具及及工作工作站站生產線生產線作業員訓練作業員訓練製程製程及量具及量具展开各项展开各项FMEA的目标：的目标：使使失效之影響降至最低失效之影響降至最低；使使品質、可靠性、成本及維護性提昇至最佳狀態品質、可靠性、成本及維護性提昇至最佳狀態.FMEA與管制與管制策划策划（Control Plan)關係關係分析理念分析理念製程管制製程管制策划策划失效模式失效模式失效原因失效原因失效失效影响影响目前措施目前措施（治標）（治標）製程管制製程管制策划策划RPN=MA
43、X.嚴重度嚴重度(1-10) *MAX.發生率發生率(1-10)*MAX.難檢度難檢度(1-10) 嚴重度嚴重度x發生率發生率安全安全/法規法規.(1)外送比萨饼口感变差的因果分析图外送比萨饼口感变差的因果分析图口感变差的pizza高密度水蒸汽Pizza的热气密闭的盒子温差口感好的pizza时间空气冷凝水重力热的口感好的pizza.练习练习2：蒸汽熨斗的因果分析：蒸汽熨斗的因果分析问题描述：问题描述：加入熨斗的水一旦超过规定的水加入熨斗的水一旦超过规定的水位线，在熨烫使，由于摇晃熨斗，会导致位线，在熨烫使，由于摇晃熨斗，会导致蒸汽和水珠一并通过导管和喷口喷到正在蒸汽和水珠一并通过导管和喷口喷到
44、正在熨烫的衣服上，致使会把衣服弄湿，分析熨烫的衣服上，致使会把衣服弄湿，分析其原因其原因.蒸汽熨斗工作流程图蒸汽熨斗工作流程图通电加热熨斗打开蒸汽按钮导管熨斗熨斗水、空气水、水蒸汽、水珠熨干衣服水汽、水珠加水熨烫衣服通电加热熨斗打开蒸汽按钮熨斗熨斗水、空气水、水蒸汽、水珠弄湿衣服水汽、水珠加过量的水导管熨烫衣服问题描述：问题描述：加入熨斗的水一旦超过规定的水位线，在熨烫使，由于摇晃加入熨斗的水一旦超过规定的水位线，在熨烫使，由于摇晃熨斗，会导致蒸汽和水珠一并通过导管和喷口喷到正在熨烫的衣服上，熨斗，会导致蒸汽和水珠一并通过导管和喷口喷到正在熨烫的衣服上，致使会把衣服弄湿，分析其原因致使会把衣服
45、弄湿，分析其原因操作流程图：操作流程图：.蒸汽熨斗因果分析图蒸汽熨斗因果分析图实体：干衣服湿衣服水喷口导管盛水小室蒸汽按钮电源旋钮熨斗蒸汽人湿衣服干衣服喷口重力导管打开蒸汽按钮小室过多的水小室内的水被加热并产生有压力的蒸汽摇晃的熨斗水打开旋钮电源人熨斗小室内的水被加热产生有压力的蒸汽并溅起水珠.练习练习3电解铜版的防锈电解铜版的防锈u在电解槽中，用粗铜板作为阳极，用一个高纯度的铜片作为阴极。在电解过程中，粗铜板被电解，纯铜在阴极沉积。得到的纯铜板会被熔化，铸成型材。.问题描述 问题描述： 在纯铜板的表面会形成一些小孔，在小孔中会附着电解液。在储运过程时，在潮湿的空气中，电解液和纯铜会发生电化学
46、反应，在铜板表面会出现绿斑。.电解铜板产生绿斑的因果分析图电解铜板产生绿斑的因果分析图阳极阴极粗铜纯铜绿班潮湿空气小孔电源开关电解槽电解液Cu+2电流适宜温度时间.因果树残留的电解液高纯度的铜潮湿的空气足够的时间适宜的温度产生小孔提高电流密度提高生产效率（铜板表面）产生绿斑.电解铜板防锈功能分析图电解铜板防锈功能分析图系统组件：电解槽电解液电源开关电流阴电极阳电极粗铜纯铜铜离子Cu+2小孔空气绿斑电源开关电解槽电流阳极粗铜电解液Cu+2阴极纯铜空气绿班小孔盛产生还原氧化盛产生产生产生产生附着盛氧化盛.练习练习4高压蒸汽管道补丁因果分析图高压蒸汽管道补丁因果分析图系统部件及其功能：管道传输蒸汽位
47、置；孔改变蒸汽位置补丁阻止蒸汽溢出或 覆盖管道出现的小孔蒸汽（外）吹动补丁位置焊条产生液体金属焊接设备融化焊条人改变补丁位置和 操作焊接设备液体金属粘接补丁位置补丁被较大蒸汽推力移位蒸汽的推力人的按住力补丁的重力外溢的蒸汽管道出现小孔管道内液态金属补丁被定位在孔上高压蒸汽焊接设备焊条人融化产生粘贴覆盖.蒸汽的推力P补丁的重力P1外在的用力P2（如人借助工具按住补丁的力）当P P1+P2时，补丁被较大蒸汽推力移位但P P1+P2时，补丁被定位在孔的位置上。如何做能够达到 P P1+P2呢？利用带阀的补丁，关闭阀门阻止了蒸汽外溢，既增加P1便于补丁定位，又使P0 ，待补丁被焊接完成后，可以再去除阀
48、门。.练习练习5篦子碳烤肉的因果分析篦子碳烤肉的因果分析系统组成：时间肉油篦子木炭炉盘托架烟温度燃火托架木炭肉篦子炉盘油烟温度燃火时间.篦子碳烤肉的功能分析托架木炭篦子肉炉盘油烟系统组成：油木炭肉篦子炉盘托架燃火时间温度.大量的汽油氨钙反应工艺流程搅拌、冷却大量的钙持续的少量的氨适宜的温度时间练习7.活性差的的氨钙低浓度的氨（汽油）稀释的氨少量的氨搅拌器搅拌分散的钙足量的钙大量的汽油因果分析氨 钙 搅拌器 汽油.功能分析 氨 结合钙 状态钙 得到产品 状态搅拌器 搅拌汽油 位置汽油承载钙 位置稀释氨 状态反应釜承载搅拌器 位置承载汽油 状态汽油反应釜搅拌器钙氨产品稀释产生结合承载承载承载搅拌.
49、焊钎问题管子焊料本体 实体实体 管子 本体 孔 间隙 焊料（固体、液体） 贯穿的裂缝 贯穿的空隙间隙练习8.问题描述问题描述 管子和本体经钎焊焊接。焊接后的焊缝处要能承受高温高压气体而不漏气。 目前的焊接方法是将焊料存放在阶梯孔处，管子与本体间有一定间隙。焊接时，将工件整体放到真空钎焊炉中进行钎焊，焊料融化后添充间隙，待冷却后形成密实焊缝。 问题：焊接处时有虚焊发生，会漏气。.因果分析因果分析有缺陷的焊缝有缺陷的焊缝贯穿的间隙贯穿的间隙贯穿的裂缝贯穿的裂缝焊料流失产生间隙焊料流失产生间隙贯穿的未进料间隙贯穿的未进料间隙焊料未能充满焊料未能充满焊料流动差焊料流动差管子与孔不同轴管子与孔不同轴管壁
50、孔壁有缺陷管壁孔壁有缺陷壁面不光滑壁面不光滑焊料的物理特性焊料的物理特性间隙过小间隙过小膨胀系数差别大膨胀系数差别大局部应力局部应力底部未能挡住底部未能挡住液体焊料液体焊料表面张力表面张力不能支撑重力不能支撑重力重力重力张力张力质量质量g密度密度体积体积焊料物理焊料物理特性特性温度温度.功能分析功能分析实体实体实体VNP管子管子形成形成间隙间隙大小大小焊料焊料形成形成融熔的焊料融熔的焊料孔孔形成形成间隙间隙大小大小间隙间隙盛盛融熔的焊料融熔的焊料形状形状融熔的焊料融熔的焊料形成形成焊缝焊缝钎焊炉钎焊炉加热加热焊料焊料焊料腔焊料腔盛盛焊料焊料形状形状凸台凸台定位定位管子管子位置位置焊缝焊缝贯穿间
