1、机械通气的模式1.机械通气的目的n维持合适的肺泡通气量n维持有效气体交换n减少呼吸肌做功n雾化吸入治疗n呼吸衰竭的预防性治疗2机械通气的分类n控制通气模式 对通气的三个环节（触发、送气、切换）进行机械控制的呼吸模式n自主通气模式 病人对三个环节（触发、送气、切换）进行自主控制的呼吸模式n其他通气模式3呼吸模式 Modes of mechanical ventilationn控制通气模式1.完全控制机械通气（Complete mechanical ventilation，CMV）2.同步控制机械通气（Assist control ventilation，A/C）3.同步间歇控制（指令）通气（Sy
2、nchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）4呼吸模式 Modes of mechanical ventilationn自主呼吸模式1.完全自主呼吸2.辅助自主呼吸持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）压力支持通气（Pressure support ventilation，PSV）容量支持通气（Volume support ventilation ，VSV）成比例辅助通气（Proportional assist ventilation，PAV）气道压力释放通气（Airway p
3、ressure release ventilation，APRV）双相气道正压通气（Bi-phasic positive airway pressure，BIPAP）5呼吸模式 Modes of mechanical ventilationn其他通气模式n容量保障压力支持通气（Volume assured pressure support，VAPS）n压力调节容量控制通气（Pressure regulated volume control，PRVC）n神经调节辅助通气（Neurally adjusted ventilatory assist, NAVA）6完全控制机械通气（CMV）n触发：时间
4、、强制触发；n送气：压力/时间控制或者容量控制；n切换：时间切换或者容量切换。78n一般应用于自主呼吸很弱或者消失的病人。n如果病人出现自主呼吸，很容易发生人机对抗。同步控制机械通气（A/C）n切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）。n特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发。9A/C-PCV压力控制通气时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零。保证压力，不保证容量。10同步间歇指令通气（SIMV）n切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC。n保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸。n合理使用可以锻炼患者呼
5、吸能力，促进脱机。n人机不协调的问题仍然存在。n适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者。1112n特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，常用做撤机技术。A/C与SIMV的区别nA/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人呼吸频率超过设定最低呼吸频率，在A/C时就都会是病人触发的强制通气PIMB（Patient-initiated mandatory breath），在SIMV就都是PIMB+SPONT。13SIMV还是A/C？临床应用时，选择A/C还是SIMV是经常争论话题n机械通气是为呼吸衰竭病人提供通气支持，即便换气功能衰竭最终也会合并通气功能衰竭（呼吸肌无
6、力），机械通气作用之一让呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息n机械通气早期患儿选择A/C完全正确。只要参数设置合理，A/C模式与病人同步完全没有问题，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就会发生人机对抗” 的说法。n要是参数设置不对，SIMV模式下也会发生人机对抗 。持续气道正压通气（CPAP）n呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸14持续气道正压通气（CPAP）n一种非指令通气的呼吸支持n有效防止肺萎陷，提高平均气道压n分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法n对循环系统和自主呼吸影响较小n缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用n仅适用于轻度低氧性呼吸衰竭患儿
7、15压力支持通气（PSV）n患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺。n提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。n 同步性能良好，PIP和Pmean较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。16压力支持通气（PSV）n特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态成比例辅助通气（ Proportional Assist Ventilation，PAV）n所谓PAV，是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控
8、制患者的呼吸方式（如潮气量、吸呼时比及流速方式）。患者通过改变自己的呼吸用力，也可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变。18成比例辅助通气（PAV）优点：1.患者舒适，人-机协调最好；2.患者的通气需要几乎完全可以满足； 3.不会通气过度；4.可减少或避免应用镇静剂；5.气道压较低；6.除了PEEP和FiO2，仅需设置容量辅助和流量辅助2个参数。19缺点：1.PAV时患者必须有自主呼吸；2.没有每分通气量的基本保证；3.设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和病情而改变；4.如果参数设置不恰当，可能发生“脱逸”现象；5.导管漏气可损害PAV的功能
9、。气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）n患者接受恒定水平的正压和进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建20气道压力释放通气（APRV）优点：n允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。n在低气道峰压和PEEP的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。21缺点：n对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV 。n必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi。PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以发生在两个水平上；随
10、时可以进行吸气和呼气；定压通气中的开放通气系统双相气道正压通气（Bi-phasic positive airway pressure，BIPAP）“万能通气模式”机械通气自主呼吸无自主呼吸存在间断自主呼吸持续自主呼吸自主呼吸不恒定容量保障压力支持通气（Volume assured pressure support，VAPS）n VAPS是将PSV和容积辅助通气（VAV）结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定潮气量。nVAPS时不仅可保障预设潮气量，而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显，说明VAPS可改善自主呼吸和机械通气间的协调性，降
11、低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。24容量保障压力支持通气过程n主要以PSV来实施，VT不足时以定容型通气来补充和保障。为成功应用VAPS，选择适当的压力支持水平、定容通气的流量和预定VT十分重要，如果设置的压力太高或VT太小，所有呼吸都将是PSV，容量保障不起作用，并可能发生实际输入VT大于预设VT的情况n如果恒定流量设置太高，所有呼吸都将从PSV转换为定容型通气。如果压力设置太低，峰流量就过低，PSV转换到定容通气将发生于呼吸的晚期，吸气时间可能延长。但若吸气时间超过3秒，呼吸机会自动切换为呼气。25压力调节容量控制通气（Pressure Regulated Volume Control，
12、PRVC）nPRVC兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模式来实施，通过不断调整PC水平达预定潮气量。26压力调节容量控制通气（PRVC）n人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松弛剂n潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要n吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量27神经调节辅助通气（Neurally adjusted ventilatory assist, NAVA）n神经调节辅助通气（Neurally adjusted ventilatory assist, NAVA）是一种新的通模式，通过特殊的鼻胃管感知患者呼吸中枢的冲动，即膈肌电信号（diaphragm electrical activity，EAdi），以此触发和切换呼吸机，并据其强度，按一定比例（NAVA水平）为患者提供合适的通气支持，从实现了由患者的神经冲动直接控制和调节呼吸机工作的目标。28NAVA工作原理29 NAVA的工作原理是在存在自主呼吸的情况下，通过监测EAdi的信号来感知患者的实际通气需要，提供合适的通气支持。 NAVA的工作流程可以描述为对EAdi信号感知、传输和反馈的过程。30
