1、学 海 无 涯 神经康复病例模板 入院入院记录记录 姓名：性别： 年龄： 民族：婚姻： 籍贯：职业： 入院时间： 病史陈述者： 可靠性： 记录时间： 主诉：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现现病病史：史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 恶心呕吐， 无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以 “脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米
2、沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。 既往史既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。 已戒烟17年，偶少量饮酒。 婚育史婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。 家家 族史：族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检体格检查查 查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。 发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，
3、查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻 通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿 大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。 腹平， 触软， 无压痛及反跳痛，Murphy s征阴性， 肝脾肋下未及， 肝脾脏叩诊正常， 移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及
4、血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。 双下肢无水肿。 学 海 无 涯 专科情况： 意识：清楚 言语-语言：（ 包 括 失 语 症 分 类 ， 言 语 功 能 ）构音障碍 智能：理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正 常一.颅神经 I.嗅： 左=右 粗试正常 II. 视敏度：左=右 粗试正常视野：右=左 粗试正常 眼底：未查 III.动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无瞳孔：直径 左=右3mm 位置 居中 形状 圆眼球震颤 ：无 光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：正常 眼
5、球运动：向各方向运动不受限 V. 三叉：感觉 正常 角膜反射：左=右 灵敏 咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不 偏下颌反射： 正常VII. 面：眼裂：左=右抬额：等深 皱眉：等深闭眼：相等 鼻唇沟：对称 露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常 面肌抽 搐：无 VIII. 听：听敏度：右=左 正常Rinne氏试验 右 气导大于骨导 左 气导大于骨导Weber氏试验 居中 发音：清咽反射：灵敏 IX. 舌咽 X.迷走： 软腭悬雍垂：居中 吞咽：良好 XI. 副：耸肩：右=左 有力转颈：向右=向左 有力 XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎缩：无 舌肌纤颤：无二.运动右利手步
6、态正常 姿势正常无畸形 肌力：右：肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节 IV 级指关节 IV 级 髋关节 IV级 膝关节 IV级 踝关节 IV级 趾关节 IV 级 左：肩关节 级 肘关节 级 腕关节 级 指关节 级 髋关节 级 膝关节 级 踝关节 级 趾关节 级 肌营养：正常肌张力：正常 学 海 无 涯 不自主运动：无 共济运动： 指鼻试验：右 准 左 准 指指：右 准 左 准指示：右 准 左 准 回缩：右=左正常 轮替：右 准 左 准 跟膝胫：右 准左 准右 + 左 + + + + + + + + + 右 左 Romberg征： （-） 三.感觉： 浅感觉：正常深感觉：正常 复合觉：正常
7、四.反射 浅反射： 腹壁反射：上 中 下 提睾反射： 肛门反射： 深反射： 肱二头肌：+ + 肱三头肌：+ + 桡反射： + + 膝腱反射：+ + 跟腱反射：+ + 右 左 Hoffmanns - - 病理反射： 右 左 Babinskis + - Oppenheims - - Gordons - - Chaddocks - - 五.脑膜刺激征 学 海 无 涯 颈强直：（-） Kernings征：（-） Brudziskis征： （ - ） 六.植物神经系统： 皮肤营养：肤色：正常 褥疮或营养性溃疡：无 大小便机能：正常 毛发：正常 温度：正常 水肿：无 泌汗：正常 皮肤划痕试验：（-）Hor
8、ner征：（-） 遗尿：无肛门括约肌：正常七.功能评估： 1. 言语-语言功能：构音障碍（ 失 语 ？ 何 类 失 语 ？ 构 音 ？） 2. 吞咽功能（洼田饮水试验）：5分 3. 认知功能( 根 据 理 解 力 、 定 向 力 、 记 忆 力 、 计 算 力 （ 1 0 0 - 7 = ， 连 减 5 次 得 出 结 论 ）： 正常 4. 肌力 右：肩关节 IV级 肘关节 IV级 腕关节 IV级 指关节 IV 级 髋关节 IV 级 膝关节 IV 级 踝关节 IV 级 趾关节 IV 级 左：肩关节 级 肘关节 级 腕关节 级 指关节 级 髋关节 级 膝关节 级 踝关节 级 趾关节 级 5. 肌
9、张力(Ashworth) 上肢：正常 6. Brunnstrom运动功能： 上肢：正常 手：正常 5级 手：正常 下肢：正常 下肢：正常 右手：实用手B 7. 手功能：左手：实用手B 五 个 动 作 包 括 ： （ 1 ） 患 手 固 定 纸 张 ， 健 手 使 用 剪 刀 ； （ 2 ） 患 手 拿 钱 包 ， 健 手 使 用 钱 包 ； （ 3 ） 患 手 悬 空 1 0 秒 钟 以 上 ； （ 4 ） 患 手 剪 指 甲 ； （ 5 ） 患 手 系 纽 扣 。 废 用 手 ： 五 个 动 作 均 不 能 完 成 辅 助 手 C ： 五 个 动 作 能 完 成 1 个 辅 助 手 B ：
10、五 个 动 作 能 完成 2 个 辅 助 手 A ： 五 个 动 作 能 完 成 3 个 实 用 手 B ： 五 个 动 作 能 完 成 4 个 学 海 无 涯 实 用 手 A ： 五 个 动 作 能 完 成 5 个 8. 平衡功能（0,1,2,3,级）： 2级 9. 转移活动： 床上翻身：左侧右侧：独立 右侧左侧：独立 卧坐转移：独立 床椅转移：独立 步行能力： 4级 从地上捡起物品：少部分依赖 H o l d e n 功 能 步 行 分 级 ： 0 级 ： 病 人 不 能 行 走 或 需 2 人 的 帮 助 1 级 ： 病 人 需 一 人 持 续 有 力 的 帮 助 转 移 重 量 和 平
11、 衡 2 级 ： 病 人 持 续 或 间 断 需 要 1 人 帮 助 平 衡 和 协 助 3 级 ： 病 人 需 要 一 人 口 头 管 理 或 伴 行 而 无 身 体 上 的 接 触 4 级 ： 病 人 在 平 面 上 可 独 立 步 行 ， 但 在 上 台 阶 、 斜 面 或 不 平 表 面 时 需要帮助 5 级 ： 病 人 可 独 立 地 去 任 何 地 方 10. ADL （ B I 指 数 ） 85分（进食 10分 转移 15分 修饰 5分 如厕 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣 10分 大便控制 10分 小便控制 10分） 11. ICF:（6 个 核 心 条
12、目 ， 按 0 - 1 0 ， 0 没 问 题 ， 1 0 完 全 有 问 题 ） 身 体 功 能 b130（能量和驱力） b152（情感功能） b280（痛觉） 活 动 和 参 与 ： d230（日常事务） d450（步行）（评 表 现 （performance）和 能 力 （capacity）评 估 时 需 要 有 二 级 限 定 值 ） d455（转移） 辅助检辅助检查查 头颅MRI（XXXX-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。 学 海 无 涯 初步诊初步诊断断： 1.脑梗死（疾病诊断） 右侧轻偏瘫（功能诊断） 构音障碍（功能诊断） 2.高血压病3级（极高危） 医师签名医师签名：
13、注：红色字体在病例中不显示 学 海 无 涯 入院入院记录记录 姓名： 性别： 年龄： 民族：婚姻： 籍贯： 职业： 入院时间： 病史陈述者： 可靠性： 记录时间： 主诉：主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周 现病史现病史：患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固 定及软组织探查术”。 术中探及左侧股动脉断裂， 给予吻合修复， 手术顺利， 术后病情平稳， 伤口愈合良好出院。 现为术后三周， 患者感左下肢活动受限， 为进一步治疗， 遂来我院， 门诊以 “左股骨干骨折术后”之诊断收
14、住我科。 发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 既往史既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个个人史人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物 质、放射性 物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史， 无冶游史。 患者为农民工，长 年于建筑工地从事搬运工 作。 婚育史婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。 家家 族史：族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检体格检查查 查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次
15、/分，血压100/76mmHg。 发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接， 间 接对光反射灵敏。 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛， 鼻通气畅， 口唇红润， 咽部无充血， 扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一 致，语颤相等， 叩诊清音， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心 前区无隆起， 无心包摩擦感， 心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
16、及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常， 移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显 异常。脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机 能正常。 学 海 无 涯 专科情况： 按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等）， （4） 量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验 顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。 一.脊柱 视 脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形） 术后患者需记录伤口情况
17、：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩 。 触（叩）L3,4,5, S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性 动 （肌力评定，评测方 法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级 量 （关节活动度检查，方法见附件二） 颈椎前屈、 后伸45，左右侧屈45，左右旋转70，胸腰椎前屈90， 后伸30，左右侧倾 30， 左右旋转30特殊试验 （注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验 （+） “4”字征（+） 二.四肢 （注：上肢按肩关节，肘关节
18、，腕关节，指关节顺序描述； 下肢按髋关节，膝关节， 踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？ 视 左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退 动 （肌力评定） 上肢 肩关节屈、 伸、 水平外展、 内收、 内旋及外旋肌力 V 级； 肘 关节屈、伸肌力 V级； 前臂旋前、 旋后肌力 V级；腕关节屈、伸肌力 V级 下肢 髋关节屈、伸、 外展、内收、外旋和内旋肌力 V级；膝关节屈、伸肌力 V级；踝关节跖屈、背屈肌力 V 级 量 肢体长度： 左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径： 左大腿肿胀最明显平面周径25cm， 右 侧20cm 肢体轴线
19、：左膝外翻 关节活动度测量 左髋关节 被动前屈125，后伸15，外展 45，内收35，内旋45，外旋45主动前屈0，后伸0，外展30，内收30，内旋30，外旋30。特殊试验 （注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验，髌研 磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。 功能评估： 1. 疼痛（VAS评分）：8分 2. 关节活动度（ROM）：肘关节 主动屈曲60，伸30受限；被动屈曲120，被动伸-10 受限。 学 海 无 涯 3. 肌力：左侧髂腰肌IV级，余大致正常 学 海 无 涯 4.肌张力(Ashworth) 5.平衡功能 6.步行能力： 2级7.ADL
20、（ B I 指 数 ） 8.ICF:（6个 核 心 条 目 ， 按 0 - 1 0 ， 0 没 问 题 ， 1 0 完 全 有 问 题 ） 身体功能 b130（能量和驱力） C P b152（情感功能） C P b280（痛觉）C P 活动和参与： d230（日常事务）C P d450（步行）C P d455（转移）C P 辅助检辅助检查查 左股骨、左膝 x 线片 （XXXX-6-2 外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间隙未见明显异常。 初步诊初步诊断断： 左股骨干骨折术后（疾病诊断） 左髋关节ROM下降（功能诊断） 疼痛（功能诊断） 步态异常（功能诊断） 医师签名医师签名
21、： 注：红色字体在病例中不显示 儿童康复病例模板 姓名： 性别: 年龄： 出生：年月日 学 海 无 涯 籍贯： 户口地址： 国籍： 家庭地址： 出生地： 民族： 邮编： 病史陈述者： 关系： 可靠程度: 可靠，仅供参考联系人 电话： 入院日期： 记录日期： 年 月 日时分年 月 日时分 主 诉 ： 现病史： 既往史： 个人史：母孕期健康或疾病情况：体健，异常（描述）： 生产史：第胎第产，孕周产，出生体重kg，孕妇年龄岁，产式：经阴道分娩，剖 腹产。出生时窒息：有，无，Apgar 评 分 1min 、5min、10min 。其他（如果有，描述）： 生 长发育史：月抬头，月翻身月，月独坐，月 爬行
22、， 月独站，月独走， 月伸手抓物，月物体由一手换至另一手，月拇食指相对拾物。 月笑出声，月无意识发 ba、 ma 音 ，月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：人乳 配方奶 混合乳 其他乳 品： 月断母奶，目前饮食：主食：辅食。预防接种史：全程， 不全程（描述）： 家族史：生活环境：居家（是 否）潮湿，周围（有 无）工业污染，周围（有 无）传染病流行；家族史：无，有（描述）： 体格检查 体格检查：体温：，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg，体重， 头 围 cm， 前囟。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失 斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约1 .0c
23、m。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无 畸形。 双侧眼睑无下垂，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结合膜正常； 巩膜正常，角膜透明； 瞳孔： 左0.3cm，右0.3cm ；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物， 双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，口腔无疱疹及溃疡， 咽部无 充血， 扁桃体未见。 颈软， 气管居中， 甲状腺无肿大。 胸部对称无畸形， 三凹征阴性， 腹式呼吸， 双侧肋间隙正常，双侧触诊正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性 学 海 无 涯 啰音。 心前区无隆起， 心尖搏动正常， 心前区无震颤， 无心包摩擦感， 叩诊心界正
24、常， 心率次 /分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/分，肛门及外生殖器无畸形。 专科检查（可重复前内容）： （一）意识和精神状况：意识：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷，谵妄；精神状态：佳， 差；智力：正常，不正常 （二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过） I.嗅神经：灵敏丧失，幻嗅（无有）。 II.视神经：视力：粗试：正常 异常；视野：粗试正常；眼底：未查 、 、 .动 眼 神 经 、 滑 车 神 经 、 展 神 经 ： 眼 睑 下 垂 ： 有 无 ， 瞳 孔 ： 直 径 左 =右 mm 位置：居
25、中 形状：圆，眼球震颤：有 无 ，瞳孔对光反射：灵敏 迟钝消失。 调节反射：正常异常 眼球运动：向各方向运动不受限 ，异常：（描述） V. 三叉神经：感觉：正常 异常；咀嚼力：相等异常（描述）；张口时下颌：不偏 左偏 右偏，下颌反射：亢进 正常。 面神经： 眼裂左=右， 侧抬额等深 浅， 侧皱眉对称 浅， 侧闭眼等紧 闭不严， 侧鼻唇沟相等 浅， 侧口角相等 低，鼓腮：相等 侧松，面肌抽搐有 无， 舌前2/3味觉正常 消失。 听神经：听觉： 侧正常 减弱 消失） 、舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（居中 偏 ），吞咽 （ 良好 呛食），发音（ 清晰 微弱 鼻音 嘶哑） ， 舌后 1/3 味觉 （正常
26、 消失） ， 咽反射： 正常 减弱 消失 副神经： 耸肩 侧 （正常 减弱 不能） ； 转颈： 向左= 向右， 有力， 异常： 描述 舌下神经： 伸舌 （居中偏左 偏右） 。 舌肌萎缩： 有 无 ， 舌肌震颤有 无 ，肌力：正常 异常 （三） 姿势、 运动、 关节活动： 步 态： 姿势： 肌萎缩：无 有； 肌震颤无 有 学 海 无 涯 自主运动协调 不协调；不自主运动：无 有（描述 ） 共济运动检查： 指鼻试验：正常异常（侧），Romberg征：阴性 阳性 跟膝胫试验：阴性 阳性 徒手肌力测评（0-级）： 肩 肘 腕 指 髋 膝 踝 趾 左 右 肌张力：增高 减低 不稳定 改良 Ashwort
27、h 肌张力测评（肌张力低的不评）： 颈 躯干 上肢 下肢 手 左 右 关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表 1） 表 1： 关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表 2）： 对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量 （肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，先健侧， 后患侧；先主动，后被动） 表 2：正常关节活动度 ROM 参考： 上肢 下肢 脊柱 肩前屈(0170) 髋前屈(0120) 颈椎前屈(045) 肩后伸(060 ) 髋后伸(030 ) 颈椎后伸(045) 肩外展(0170) 髋外展(040 ) 颈椎侧
28、屈(045) 内收肌角 足背屈角 腘窝角 左 右 学 海 无 涯 桡侧外展(0 70 ) 掌侧外展(0 60 ) -) （四）反射检查（正常+、亢进+、减弱+、消失-）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写） 项目 反应 项目 反应 原始反射 手握持反射 左 右 保护性伸展 反射 降落伞 左 右 拥抱反射 坐位 前方 足握持反射 侧方 非对称性颈紧张反 射 后方 对称性颈紧张反射 深反射 肱二头肌腱反射 紧张性迷路反射 仰卧 位 肱三头肌腱反射 俯卧 位 膝腱反射 矫正 反射 颈矫正反射 跟腱反射 躯干矫正反射 病理反射 Babinski （五）脊髓损伤填写 深浅反射检查（亢进+、活跃+、正常+、
29、减弱+、消失-） 项目 反应 项目 反应 浅反射 左 右 深反射 左 右 上 腹 壁 反 射 （T7-8） 肱二头肌腱反射 (C5C6) 肩水平外展(040 ) 髋内收(035 ) 腰椎前屈(080) 肩水平内收(0130) 膝屈曲(0135) 腰椎后伸(030) 肘屈曲(0145) 踝背屈(020) 腰椎侧屈(040) 拇指腕掌关节 踝跖屈(050) 拇指腕掌关节 踝内翻(035) 拇食指对掌(可以+,不能 踝外翻(020) 学 海 无 涯 中腹壁反射 （T9-10） 肱三头肌腱反射 (C6C7) 下腹壁反射 （T11-12） 膝腱反射 (L2L4) 提睾反射 （L1L2） 跟腱反射(S1S
30、2) 跖反射（S1S2） 踝阵挛 髌阵挛 球-肛门反射：有 无 肛门括约肌功能正常 异常感觉平面：左： 右：运动平面：左：右： ASIA损伤分级：A B C D E （六）功能评估（附页，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评估量表，推荐可选评估量表如下：脑 瘫粗大运动功能分级 GMFCS、 粗大运动功能测评 GMFM、 精细运动功能测评 FMFM、 Peabody 运动发育量 表、Alberta 婴儿运动量表、平衡功能评估 Berg 平衡量表、 日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力测评、 CDCC 智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC 孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表
31、（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音 50 词评估表、口部运 动功能评估表)。 辅助检查： 入院诊断： 1、 2、 3、 功能诊断： 1、 2、 3、 签名： 备注：1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后；儿童脊髓损伤；儿童骨关节疾病， 请根 据具体病例选择相应模块。 2、红字在病历不出现。 学 海 无 涯 首次病程记录 20.15:02 患者 XXX，性别，年龄，职业，以“”为主诉入院。简要病史，包含如下病例特点： 1. 现病史（精炼） 2. 既往史（与诊断相关信息） 3. 查体 4. 辅助检查（支持诊断或有鉴别意义的检查结果） 一、入院诊断
32、 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、问题小结 五、康复目标 1. 近期目标 2. 远期目标六、诊疗计划 学 海 无 涯 中医科康复病例模板入院记录 年龄: 民族: 职业: 姓名:性别: 婚姻状况： 出生地点: 户口地址: 入院时间： 记求时间： 联系人: 电话: 发病节气: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。 现病史:2 年 6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失 禁， 家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊， 经颅脑 CT 检查示左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血“收住入院，复查颅脑 C
33、T:左侧基底 节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓改变， 入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅 颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅 +胸部 CT 示：“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞， 双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈 内 腔 静 脉 后 淋 巴 结 肿 大 并 趋 于 钙 化 ， 双 侧 胸 腔 少 量 积 液 ， 双 侧 胸 膜 肥 厚 、 粘 连 ， 经 综 合 治 疗 (具 体不详) 病情逐渐平稳出院， 遗留有右侧肢体活动不
34、足 灵， 言语不利， 后间断在我科住院康复治疗， 症状逐渐改善， 现为求进一步针灸及康复等治疗， 门诊以“中医中风， 西 医 脑 出 血 后遗 症 ” 收住入院。入院症见:右侧肢体活动活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧 下肢 可 拄 拐 缓慢 行 走 ，右 踝 内 翻，言 语 稍 蹇 涩， 饮 水偶 有 呛 咳， 伴 间断 头 晕 ， 面色 红 ，口苦 咽 干， 否认其他不适，纳 眠差，大便干，1 次 /2 日， 小便频数。 “高血压”病史 3 年， 最高血压 160/ 85mmHg,现口服“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制平稳。 诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余，
35、” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病 史 1 年。 既往史:“肠梗阻术后”40 年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否认其他肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认青链霉素 学 海 无 涯 及磺胺类药物过敏史，否认特殊食物、花粉、化学用品等接触过敏史，预防接种史随社会进行。 个 人史:出生于陕西延安，久居本地，否认居住地潮湿之弊， 否认自然疫区居住史，否认 冶游史，戒烟、戒酒。 婚育史:27 岁结婚，育有 2 男 1 女， 儿女及配偶身体均健康。家族史:否认有家族遗传病史。 中医望、闻、切诊: 神色形态：神志清， 精神一般， 而色红润， 反
36、应尚可，表情正常，形体正常，自动体态。声音气味:言 语欠流利，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟，无咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，排泄物无异常等。 毛发肌肤:毛发花白，皮肤无黄染，全身无浮肿，皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。 头面五官颈项:头颅无畸形，右侧口角低，鼻唇沟右侧轻度变浅。无目窠浮肿，眼窝下陷、目眦赤烂 、 白 睛 黄染 ， 耳轮 无 结 节， 耳 内无 脓 水 ， 无浊 涕 、清 涕 ， 无口 唇 异常 ， 咽 喉 无肿 痛 ，无 乳 蛾 ， 颈项无僵硬，活动不 受限，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。 胸腹:胸廓无畸形、压痛，胃院无压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。 腰背四肢
37、:腰背脊柱无畸形，右侧肢体活动不灵，关节无变形，双膝关节无肿胀，四肢无畸形、 水肿，无手足冰凉、手足心热等。 前后二阴:未查。 舌象:舌质红，苔薄黄。脉象:脉弦数。 体格检查 体温: 36.3C. 脉搏: 97 次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/83mmHg。 神志清，精神一般，表情一般，营养中等，形体适中，拄拐步入病房，自动体位，全身皮肤粘膜 无黄染及出血 点，未见皮疹及皮下结节， 无肝掌及蜘蛛痣， 毛发分布均匀， 浅表淋巴结未能触及 肿大， 头颅无畸形， 未及头皮血 肿及颅骨凹陷，眼险无水肿，巩膜无黄染。睑结膜无苍白，耳廓 无畸形，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛，鼻 通气畅，鼻
38、翼无煽动， 鼻中隔无偏曲， 各副鼻窦 无压痛， 口唇无紫绀， 口唇粘膜光滑无溃疡， 咽部无充血， 双侧扁 桃体无肿大，颈部对称，未见 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏 动 ， 颈 软 ， 气 管 居 中 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ， 胸 廓 前 后 径 无 增 大 ， 无 胸 壁 静 脉曲张，两侧呼吸动度一致， 叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无局限性 学 海 无 涯 隆起，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率 97 次 /分， 律齐，心音可，各瓣膜听诊 区未及病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一 7-8cm 陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见肠 型及蠕
39、动 波，触软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无 叩击痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常 4 次 /分，肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。 专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大， 直径约 2. 0cm,对光反射灵敏，角膜 反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧 耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端肌力 IV 级，右侧下肢肌力 IV 级， 肌张力稍高，左侧肌 力 V 级， 肌张力可， 肱二、 三头肌腱反射右侧 (+)，膝腱反射右侧(+）， 左侧(+），右侧 Babinsi 征
40、 (+-） ，左侧(-) 。 日常生活能力评分: 95 分，卒中风险评定量表: 3 分， NIHSS 量表评分: 4 分。辅助 检查: 颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07 20,长安医院) 颅脑 CT:”左侧基底节区出血颅内血肿锥颅，颅内压探条置入术后”改变:出血灶范围较前 21局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变(XXXX. 07. 22, 长安医 院) . 血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L(XXXX. 08.09，本院)。 泌尿系 B 超:前列腺增生(XXXX. 11.14.本院) 头颅 CT:左侧基底节区软化灶:双侧半卵圆中心、双
41、侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘； 脑萎缩。(XXXX.04.03 本院) 颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减 低， 频谱呈单峰， 考虑远端病变， 双侧颈总动脉、 双侧颈内动脉、 左侧椎动脉阻力指数增高。 (XXXX.04.03 本院) 初步诊断: 中医诊断:中风中经络 肾阴亏虚肝阳上扰西医诊断:1. 脑出血后遗症 2.腔隙性脑梗死 3.高血压 II 级(极高危) 学 海 无 涯 4. 颈动脉粥样硬化并斑块形成 5. 高同型半胱氨酸血症 6. 前列腺增生 7. 脂肪肝 住院医师签名： 手签: 主治医师签名:手签 修正西医诊断: 1.脑出血后遗症 2.腔
42、隙性脑梗死 3.高血压 II 级(极高危) 4.颈动脉粥样硬化并斑块形成 5.高同型半胱氨酸血症 6.前列腺增生 7.脂肪肝 8.胆囊结石 手签： 主治医师： 年月日 首次病程记录 姓 名 ， 性别,年龄，于今日 时 分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2 年 6 月”为主诉，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。 老年男性，2 年 6 月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经 外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑 CT:左侧基底节区脑出血并轻度脑肿
43、胀，较前变化不著， 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，入院第2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅 内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅+ 胸 部 CT 示:“左侧基底节区出血颅内血肿锥 学 海 无 涯 颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙 学 海 无 涯 性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉 后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详)病情逐渐平稳 出院，遗留有右侧肢体活动不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗， 症状逐渐改善，现为求进一步针灸及 康复等
44、治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动不灵，右上肢可自主 上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可挂拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面 色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干，1 次 /2 日，小便频数。“高血压”病史 3 年。诊断”腔 隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查体:体温: 36.3, 脉搏: 97 次 /分， 呼吸: 20 次 /分，血压:140/83mmHg 。神清，精神一般，自动体位，颈软， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音，心率 97 次 /分， 律齐，心音可
45、，各瓣膜听诊区未及病理性杂音， 腹软， 肝弹肋下未触及， 双下肢无水肿。 专科查体:神志清， 言语欠流利， 理解力可， 双侧瞳孔等大， 直约 2.0mm, 对 光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻后勾稍浅，右侧口角低，伸 舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端力 IV，右侧下肢肌力 IV 级，肌张 力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧(+)，膝腱反射右侧（+），左侧(+)，右 侧 Babinsi 征(+-)。舌质红、苔薄黄，脉弦数。 辅助检查: 颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07-20, 长安医
46、院)。 颅恼 CT:左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变:出血灶范围较前 XXXX-7-21 局限。 考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。 3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 XXXX.07.22， 长安医院) 。 血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L(XXXX.08.09, 本院) 泌尿系 B 超:前列腺增生(XXXX. 11.14,本院) 头颅 CT:左侧基底节区软化灶， 双侧半卵圆中心、 双侧基底节区腔梗， 脑白质脱髓鞘； 脑萎缩。 (XXXX.04.03 本院) 颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低， 频谱呈 单峰，考虑远
47、端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(XXXX.04.03 本院） 中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患者以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月”为主诉， 属 中医“中风“范畴。 学 海 无 涯 老年男性， 平素生活调摄失宜， 加之久病精血衰耗， 水不涵木， 木少溢荣， 故肝阳偏亢， 内 风时起，故发为“中风”，无意识丧失应辨为中经络。肢体活动不灵、间断头晕，面红目赤， 口 苦咽干，大便干，小便频数，舌质红、苔薄黄，脉弦数，均为肾虚肝阳上扰之象。病机:上实下虚， 上实为肝阳上扰， 气血并走于上， 下虚为肾水不足； 阴阳失衡， 阴虚导致阳亢是为基本病机 。 内经 有 言
48、 :“阳 尽 在 上 而 阴 气 从 下 ， 下 虚 上 实 ， 故 狂 癫 疾 也 ” 。 病 位 :肝 肾 、 清 窍 、 经 络 ， 病 变 涉 及 气 血 、 津 液 ， 病 性 总 属 本 虚 标 实 ， 肾 阴亏 虚 为 本 ， 肝 阳 上 扰 阻 络 为 标 ， 辩 证 为 肾 阴 亏 虚 ， 肝阳上扰证，积极治疗预后尚可，否则可导致复中。 本病应与痿症相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1.老年男性， 右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。 “高血压”病史 3 年。 诊断“腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余，”前列腺增生”1 年余、“脂肪肝”病史 1 年。 2.症
49、状:右侧肢体活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可拄拐缓慢行 走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，否认其他不适， 纳眠差，大便干，1 次 /2 日，小便频数。 3.查体:血压: 140/83mmHg。心肺(-) 。专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双孔等大， 直 径约 2. 0mm, 对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱， 右侧鼻唇沟 稍浅，右侧口角低，伸舌右偏，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端肌力 IV 级， 右 侧下肢肌力 IV 级， 肌张力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、三头
50、肌腱反射右侧(+)，膝腱反射右侧 (+)，左侧(+)，右侧 Babinsi 征(+-), 左侧(-) 。 4.辅助检查:同上。 5.本病应与脑梗塞相鉴别。初步诊断: 中医诊断:中风-中经络 肾阴亏虚肝阳上扰西医诊断:1. 脑出血后遗症 2.腔腺性脑梗塞 3.高血压 2 级(极高危) 4.颈动脉粥样硬化伴斑块形成 5.高同型半胱氨酸血症 6.前列腺增生 学 海 无 涯 7. 脂肪肝 诊疗计划: 1.按内科常规二级护理、低盐低脂饮食，留陪人、测血压、健康教育。 2.完善入院常规及生化检查，行心电图、颅脑 CT、颈部血管彩超等检查协助诊治。 3.康复评定:日常生活能力评定(ADL)、神经功能缺损评定
