1、漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校第五十九章第五十九章骨骨 肿肿 瘤瘤 第一节第一节 概述概述概念概念:发生在骨内及起源于骨各种组织成分的肿瘤。发生在骨内及起源于骨各种组织成分的肿瘤。分类：分类：原发性和原发性和继发性；良性和恶性。原发性继发性；良性和恶性。原发性骨肿骨肿瘤良性多见，预后好；瘤良性多见，预后好；继发性继发性骨肿瘤骨肿瘤恶性恶性较多见。较多见。恶性骨肿瘤可原发，也可继发。恶性骨肿瘤可原发，也可继发。瘤样病变瘤样病变:肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较
2、局限，易根治。般较局限，易根治。预后不良预后不良广泛致残广泛致残生物学多样性生物学多样性诊断困难诊断困难患者和医生的焦虑与担患者和医生的焦虑与担忧远甚于其他肿瘤。忧远甚于其他肿瘤。 漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校【临床表现临床表现】 疼痛与压痛疼痛与压痛:多见恶性多见恶性,夜间较甚。夜间较甚。 肿块与肿胀肿块与肿胀 压迫症状：压迫症状：软组织或脊髓，可疼痛或截瘫。软组织或脊髓，可疼痛或截瘫。 功能障碍：功能障碍：近关节处明显。近关节处明显。 病理性骨折与脱位病理性骨折与脱位 转移与复发转移与复发：血液或淋巴：血液或淋巴漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校【骨肿瘤的诊断骨肿瘤的诊断
3、】 临床影像学病理。临床影像学病理。 临床表现临床表现 疼痛疼痛:主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。 肿块肿块:肿胀。肿胀。 年龄分布年龄分布: 神经母细胞瘤神经母细胞瘤6个月婴儿个月婴儿 尤文氏瘤尤文氏瘤儿童儿童 骨肉瘤骨肉瘤青少年青少年(1025岁岁) 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤青壮年青壮年(2040岁岁) 多发性骨髓瘤及转移性肿瘤多发性骨髓瘤及转移性肿瘤50岁以上。岁以上。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校 股骨下端、胫骨上端股骨下端、胫骨上端( (恶性恶性) ) 脊柱、骨盆、肩胛骨脊柱、骨盆、肩胛骨(
4、 (转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤) ) 膝关节和肘关节以远骨骼膝关节和肘关节以远骨骼( (良性良性) ) 肿瘤来源和好发部位肿瘤来源和好发部位漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校影像学检查影像学检查良性骨肿瘤良性骨肿瘤：形态规则，边界清楚，无骨膜反应。：形态规则，边界清楚，无骨膜反应。恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤：影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象：影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及肿瘤常出现骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角。三角。骨盆、脊柱等肿瘤，
5、骨盆、脊柱等肿瘤，CT、B、MRI、ECT等可帮助断。等可帮助断。核素骨扫描核素骨扫描：对可疑者应选择性地作：对可疑者应选择性地作99锝等的骨扫描。锝等的骨扫描。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校良性骨肿瘤的良性骨肿瘤的X线表现线表现形态规则形态规则边界清楚边界清楚硬化边硬化边无骨膜反应无骨膜反应漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校恶性骨肿瘤的恶性骨肿瘤的X线表现线表现影像不规则影像不规则边缘模糊不清边缘模糊不清骨质破坏骨质破坏: :变薄变薄、断裂、缺失、断裂、缺失骨膜反应骨膜反应骨肉瘤的日光射线征骨肉瘤的日光射线征漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校尤文氏肉瘤的葱皮样改变尤文氏
6、肉瘤的葱皮样改变骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，在新骨，在X X片上表现为葱皮样改变。片上表现为葱皮样改变。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校骨肉瘤的骨肉瘤的Codman三角三角漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校病理和组织学检查病理和组织学检查 骨肿瘤最终诊断的完成有骨肿瘤最终诊断的完成有赖于病理学检查。赖于病理学检查。 术前活检术前活检:针吸活检与切开针吸活检与切开活检活检 术中活检术中活检:冰冻活检冰冻活检 活组织检查与进行一次正活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎，应慎式手术要同样谨慎，应慎重研究细则，如部位
7、、方重研究细则，如部位、方法、范围法、范围。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校生化检查生化检查 成骨肉瘤成骨肉瘤:硷性磷酸酶增高硷性磷酸酶增高 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:贫血、尿本周氏蛋白阳性贫血、尿本周氏蛋白阳性 前列腺癌骨转移前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高酸性磷酸酶升高 血钙升高血钙升高:溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤、溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤。骨肉瘤。血沉和碱性磷酸酶：血沉和碱性磷酸酶：可作为观察骨肿瘤可作为观察骨肿瘤疗效的动态指标疗效的动态指标 良性与恶性骨肿瘤的区别良性与恶性骨肿瘤的区别良性骨肿瘤良性骨肿瘤恶性骨肿瘤（原发性）恶性骨肿瘤（原发性）症状症状 先有肿块、生长缓慢先
8、有肿块、生长缓慢疼痛轻或无疼痛轻或无无全身症状无全身症状先有疼痛、生长迅速先有疼痛、生长迅速疼痛重，夜间重疼痛重，夜间重发热、贫血，晚期有恶液质发热、贫血，晚期有恶液质体征体征界限清楚界限清楚 表面无改变表面无改变无压痛、轻压痛无压痛、轻压痛无转移、少复发无转移、少复发不清楚，周围有浸润粘连不清楚，周围有浸润粘连 皮肤发热、静脉扩张皮肤发热、静脉扩张压痛明显压痛明显可转移，复发率高可转移，复发率高X线线膨胀性生长膨胀性生长 ，界限清楚，界限清楚，骨皮质完全或变薄，无骨骨皮质完全或变薄，无骨膜反应膜反应浸润性生长，界限不清楚，早期有破浸润性生长，界限不清楚，早期有破坏，骨膜反应明显坏，骨膜反应明
9、显细胞分化细胞分化 分化成熟，近乎正常排列分化成熟，近乎正常排列可紊乱可紊乱异形明显，大小不等，排列紊乱，核异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂大深染，有核分裂化检化检 多无异常多无异常贫血、血沉增快，碱性磷酸酶可增高贫血、血沉增快，碱性磷酸酶可增高愈后愈后 愈后好愈后好死亡率高死亡率高良性、恶性骨肿瘤比较表良性、恶性骨肿瘤比较表 良性良性 恶性恶性病变的形病变的形态和轮廓态和轮廓肿瘤的结构清楚。瘤区形状规肿瘤的结构清楚。瘤区形状规则，边缘锐利。与正常骨界线则，边缘锐利。与正常骨界线清楚。清楚。肿瘤内结构不清楚。瘤区形状肿瘤内结构不清楚。瘤区形状不规则且边缘模糊。与正常骨不规则且边
10、缘模糊。与正常骨界线不清。界线不清。生长情况生长情况生长缓慢。不侵犯邻近正常组生长缓慢。不侵犯邻近正常组织，仅压迫使之变形和移位。织，仅压迫使之变形和移位。发展迅速。易侵犯邻近正常组发展迅速。易侵犯邻近正常组织和器官。织和器官。骨皮质完骨皮质完整性整性 肿瘤长大常使骨皮质变薄，但肿瘤长大常使骨皮质变薄，但仍保持其完整性。仍保持其完整性。 大多数早期即有不规则破坏及大多数早期即有不规则破坏及骨质缺损。骨质缺损。骨膜反应骨膜反应 无骨膜反应。病理骨折后可有无骨膜反应。病理骨折后可有轻度骨膜反应，但无三角型骨轻度骨膜反应，但无三角型骨膜反应。膜反应。 多有骨膜反应。有三角型骨膜多有骨膜反应。有三角型
11、骨膜反应及阳光型骨针。转移瘤多反应及阳光型骨针。转移瘤多无骨膜反应。无骨膜反应。周围软组周围软组织织不受侵犯不受侵犯常侵犯软组织形成肿块，与周常侵犯软组织形成肿块，与周围组织分界不清，软组织内可围组织分界不清，软组织内可有瘤骨。有瘤骨。转转 移移无转移无转移有转移有转移漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校【外科外科GTM分期分期】 GG表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度、发生方式及表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度、发生方式及X X片表片表现（现（G G0 0示良性，示良性， G G1 1示低度恶性，示低度恶性，GG2 2高度恶性高度恶性）。）。 T T表示骨肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊室和间室为分
12、界（表示骨肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊室和间室为分界（T T0 0为囊为囊内，内， T T1 1囊外间室内，囊外间室内， T T2 2间室外间室外）。）。 MM表示骨肿瘤有无转移（表示骨肿瘤有无转移（MM0 0无转移，无转移， M M1 1有转移有转移）。）。 外科分期的意义外科分期的意义建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后根据不同分期合理选择外科手术方案根据不同分期合理选择外科手术方案提出辅助性治疗建议提出辅助性治疗建议漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校【骨肿瘤的治疗骨肿瘤的治疗】良性良性:以手术局部以手术局部刮除植骨或切除刮除植骨或切除为主。为主。恶性恶性:
13、 “挽救生命，最大限度保留肢体功能挽救生命，最大限度保留肢体功能” 。手术切除是治疗的主要手段。手术切除是治疗的主要手段。截肢、关节离断截肢、关节离断是最常用的方法。是最常用的方法。化学治疗化学治疗:用单克隆抗体携带药物，选择性攻击用单克隆抗体携带药物，选择性攻击瘤细胞瘤细胞(即即“导弹方法导弹方法”)。免疫疗法免疫疗法:干扰素应用范围扩大。干扰素应用范围扩大。放疗：放疗：只能作为一种辅助治疗。只能作为一种辅助治疗。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校外科手术方法的改进外科手术方法的改进保肢手术的开展，使截肢越来越少。保肢手术的开展，使截肢越来越少。局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术局部骨
14、肿瘤的切除，同时进行重建手术: :旋转成形术、带血管自体骨植入术、不旋转成形术、带血管自体骨植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和冰冻同部位的定制或调制金属植入体和冰冻尸体异体骨的使用和置换等。尸体异体骨的使用和置换等。漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校辅助治疗辅助治疗一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率大大降低，存活率相应增高。大大降低，存活率相应增高。尤文肉瘤和骨肉瘤尤文肉瘤和骨肉瘤5 5年存活率年存活率60%60%。术前辅助治疗，使外科医生更有信心广术前辅助治疗，使外科医生更有信心
15、广泛采用保肢手术，截肢术降低至最小，泛采用保肢手术，截肢术降低至最小，越来越多的病人可以保留肢体和生命。越来越多的病人可以保留肢体和生命。 漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校良性骨肿瘤良性骨肿瘤: :切除切除、刮除、植骨为主、刮除、植骨为主漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校肿瘤刮除、肿瘤刮除、50%50%氯化锌烧灼、氯化锌烧灼、植骨治疗骨巨细胞瘤植骨治疗骨巨细胞瘤漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤: :保肢手术、截肢保肢手术、截肢骨重建术骨重建术: :自体骨移植，异体骨移植。自体骨移植，异体骨移植。人工假体置换术人工假体置换术关节重建术关节重建术肌肉重建术
16、肌肉重建术血管重建术血管重建术神经重建术神经重建术皮肤重建术皮肤重建术漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校第三节第三节 良性骨肿瘤良性骨肿瘤一、骨瘤：一、骨瘤：特征：特征：良性，青少年的颅面部。在颅骨外良性，青少年的颅面部。在颅骨外板呈扁圆形硬块；在颅骨内板可压迫致眩板呈扁圆形硬块；在颅骨内板可压迫致眩晕、头痛等。晕、头痛等。X线示致密的骨性肿块。线示致密的骨性肿块。治疗：治疗： G0 T0M0 .可不处理或手术切除。可不处理或手术切除。二、骨软骨瘤二、骨软骨瘤 又名外生
17、骨疣，又名外生骨疣，最常见最常见的良性骨肿瘤的良性骨肿瘤 是骨生长方向异常和长骨干骺端再塑形错误。是骨生长方向异常和长骨干骺端再塑形错误。单发多见，单发多见，1%恶变，多见于生长活跃干骺端，恶变，多见于生长活跃干骺端，以股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见。由以股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见。由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。构成。诊断：诊断：青少年，无意中发现骨性包块，长期青少年，无意中发现骨性包块，长期无症状，多因压迫肌腱、神经血管而疼痛。无症状，多因压迫肌腱、神经血管而疼痛。X线线:骨性病损自干骺端突出，一般比临床所骨性病损自干骺端突出，一般比临床所见的要
18、小，因软骨帽和滑囊不显影见的要小，因软骨帽和滑囊不显影。治疗治疗:属属G0T0M0。一般不须治疗，若有压。一般不须治疗，若有压迫症状应切除，切除范围应到正常骨组迫症状应切除，切除范围应到正常骨组织。织。三、内生软骨瘤三、内生软骨瘤是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状态，是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状态，形成内生软骨瘤病的组织学基础。形成内生软骨瘤病的组织学基础。 多发性内生软骨瘤干称多发性内生软骨瘤干称OllierOllier病。病。 伴有血管畸形者称为伴有血管畸形者称为MaffucciMaffucci综合征。综合征。40%-65%40%-65%好发手部，特别是近节指骨最
19、为多见好发手部，特别是近节指骨最为多见好发年龄好发年龄:30-40:30-40岁岁临床表现临床表现: :患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。X线征象线征象:发生于指发生于指(趾趾)骨时，一般呈中心位。骨时，一般呈中心位。局限的、局限的、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点。治疗治疗:彻底刮除，填充植骨。彻底刮除，填充植骨。第四节第四节 骨巨细胞瘤骨巨细胞
20、瘤是介于良恶之间的溶骨性肿瘤。是介于良恶之间的溶骨性肿瘤。细胞组成为细胞组成为巨细胞巨细胞及及梭形细胞梭形细胞(即基质细胞即基质细胞)，按良性，按良性和恶性程度分为三度和恶性程度分为三度: 一度一度:为明显良性，巨细胞很多。为明显良性，巨细胞很多。 二度二度:恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。 三度三度:明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小。分裂多。巨细胞较少而小。目前多主张与目前多主张与X线结合分级，以评估和指导治疗。线结合分级，以评估和指导治疗。【临床表现及诊断临床表现及
21、诊断】20-40岁，股骨下端、胫骨上端多发。岁，股骨下端、胫骨上端多发。局部肿胀、疼痛及压痛，关节活动度常受限，瘤内出局部肿胀、疼痛及压痛，关节活动度常受限，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。血或病理骨折往往伴有严重疼痛。X线线:溶骨性、偏心性、膨胀性、皂性改变溶骨性、偏心性、膨胀性、皂性改变。其扩展一。其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，骨皮质般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，可以穿破，进入软组织。膨胀变薄，可以穿破，进入软组织。CT、MRI【治疗治疗】属属GG0 0 T T1 1 2 2MM0 0 1 1。以手术为主。以手术为主。刮除烧灼植骨刮除烧灼植骨
22、：局部彻底刮除，用液氮或：局部彻底刮除，用液氮或50%氯氯化锌烧灼骨壁加植骨术化锌烧灼骨壁加植骨术切除或截肢切除或截肢:如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后应用人工关节或关节融合术。应用人工关节或关节融合术。放射治疗放射治疗:手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂量要足够。如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂
23、量要足够。手术或放疗病人，要手术或放疗病人，要长期随诊长期随诊。化疗无效。化疗无效。第五节第五节 骨肉瘤骨肉瘤是是最常见的原发性恶性肿瘤。最常见的原发性恶性肿瘤。恶性度高，预后差。恶性度高，预后差。病理特征：病理特征： 骨肉瘤含有不同成份的软骨、纤维组织及生骨组织。可发生病骨肉瘤含有不同成份的软骨、纤维组织及生骨组织。可发生病理骨折，一般不侵入关节。理骨折，一般不侵入关节。 显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一，有小型多显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞、梭形细胞、不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细核巨细胞、梭形细胞、不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大
24、，染色很深。胞核大，染色很深。 骨肉瘤起发于原始间充质细胞的骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞成骨细胞类，故名成骨肉瘤，类，故名成骨肉瘤，恶性程度非常高。恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨 几乎所有转移均经血液转移至几乎所有转移均经血液转移至肺肺，大部分病人死于，大部分病人死于肺转移。肺转移。临床表现与诊断临床表现与诊断好发于青少年，好发于青少年，1020岁，男性较多。岁，男性较多。常见于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。多为溶骨常见于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。多为溶骨性，少数为成骨性。性，少数为成骨性。主要症状：主要症状：疼痛疼痛:初为间断
25、性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。伴有压痛，局部温度高，静脉扩张，以夜间为甚。伴有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身症状：早期有消瘦、贫血、乏力、食欲减退。全身症状：早期有消瘦、贫血、乏力、食欲减退。肺部转移：多数病人在一年内发生。肺部转移：多数病人在一年内发生。实验室检查：实验室检查：血沉增快、碱性磷酸酶增高（与预后血沉增快、碱性磷酸酶增高（与预后有关）。有关）。诊断与治疗诊断与治疗X线线:因骨膜反应形成因骨膜反应形成柯德曼氏柯德曼氏(Codman)三角三角，有沿，有沿血管沉积的反应骨
26、和肿瘤骨，呈血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射日光放射”现象现象(图图)。CT、MRI：治疗治疗:综合治疗。属综合治疗。属GG2 2T T1 1 2 2MM0 0 尽早截肢或关节离断术尽早截肢或关节离断术术前后配合放化疗。术前后配合放化疗。骨肉瘤骨肉瘤(成骨型成骨型)骨肉瘤骨肉瘤(溶骨型溶骨型)漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校小结小结 骨肿瘤的临床表现具有四大特骨肿瘤的临床表现具有四大特征征( (疼痛、肿块、年龄特征、疼痛、肿块、年龄特征、部位特征部位特征) )，其，其X X线表现良、恶线表现良、恶性各有特点，正确诊断必须通性各有特点，正确诊断必须通过临床、过临床、X X线、病理三结合。线、病理三结合。 纸上得来终觉浅，纸上得来终觉浅， 绝知此事须躬行。绝知此事须躬行。思考题思考题描述描述X X线表线表 现现判断良恶性判断良恶性可能诊断与鉴别可能诊断与鉴别谢谢 谢！谢！
