1、几种常见阴道病的诊断和治疗阴道炎的分类 1、细菌性阴道病 10、脱悄性阴道炎 2、假丝酵母菌阴道炎 11、药物性阴道炎 3、老年性阴道炎 12、药物性阴道炎 4、滴虫性阴道炎 13、结核性阴道炎 5、婴幼儿阴道炎 14、非特异性阴道炎 6、病毒性阴道炎 15、阴道溃疡（急性和出血） 7、淋菌性阴道炎 16、放射性阴道炎 8、阿米巴阴道炎 17、过敏性阴道炎 9、晓虫性阴道炎冲洗对阴道微生态的影响（Onderdon K AB, Enviorn.Microbiol,1987微生物冲洗前（%）非商品冲洗（%）商品防腐剂（%）乳杆菌988464产H2O2乳杆菌907051加德纳菌273641厌氧菌G-
2、365146大肠杆菌243038肠球菌192754 每当阴道生态环境改变和阴道免疫功能知衡、使正常阴道内的菌群失衡或感染致病病原体，则阴道容易发生多种阴道炎。阴道炎是女性的常见病和多发病，然而未引起妇女和医务人员的重视。 阴道炎在教科书或现有的专业参考书中也均只有少数文字，对其未有深如的研究和叙述，也是客观上造成许多医务人员不重视各种阴道炎诊治的原因之一。 实际各种阴道炎，尤其育龄妇女患阴道炎对妇科疾病和手术，对围生结局、母婴影响以及计划生育工作的开展等均十分密切的关系。阴道炎治愈标准及白带清洁度 浙江大学医学院附属妇产科医院 石复阴道炎治愈标准 症状消失 体征恢复正常 病原体消失 阴道清洁度
3、恢复正常 pH恢复正常范围阴道清洁度1度：MIC。见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌2度；MIC。见到阴道上皮细胞，少量WBC，有部分阴道杆菌，可有 少许杂菌或浓细胞。3度：MIC。可见少量阴道杆菌，有大量浓细胞与杂菌。4度：MIC。未见阴道杆菌，创造少量上皮细胞外，主要是浓细胞与 杂菌。正常阴道分泌物和常见阴道炎分泌物特征特征 正常 BV 滴虫性 酵母性外观 白色、 灰白色、 灰、黄、黄绿 白色乳 絮状、 乳酷状、 白色、均质、 凝状 粘稠 奶油状 泡沫状 pH 4.5 4.5 4.5 4.5 氨臭味 + 线索细胞 + 滴虫 + 菌丝体 + BV诊治浙江大学医学院附属妇产科医院BV所致妇科、
4、产科并发症（2）4、HIV感染 pH值升高，HIV生存能力和粘附能力升高 BV改变阴道分泌物的理化性质，改变宿主防御机能，使HIV易 感5、不育和流产 输卵管因素不育症增加 助孕技术中BV者早孕流产率升高6、羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、低出生体重儿7、产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染BV诊断1、Amse诊断标准： 线索细胞、氨试验、阴道pH4.5、阴道均质稀薄分泌物，此4 项临床特征中至少3项2、阴道G染色涂片，加德纳菌、动弯杆菌占优势，乳杆菌缺乏3、宫颈巴氏染色4、微生物酶快速检测：常用唾液酸酶活性（BV-Blue）和脯氨酸氨肽 酶活性检测5、微生物培养6、DNA探针BV治疗1、首选方案
5、甲硝唑 500mg 口服 Bid7 或0.75%甲硝唑膏 5g 阴道上药 Bid5 或2%氮洁霉素 5g 阴道上药 Bid72、替换方案： 甲硝唑 2g 顿服1 或氯洁霉素 300mg 口服 Bid 73、孕期首选方案 甲硝浴 250mg 口服 tid74、孕期替换方案 甲硝唑 2g 顿服1 或氯洁霉素 300mg 口服 Bit 7 或0.75%甲硝唑膏 5g 阴道上药 Bid 5（不主张用）注意事项1、无症状BV不常规治疗，但应对拟行子宫全切术、附切术、乱宫术、宫腔镜等BV者治疗，避免术后感染2、性伴侣不常规治疗，但反复发作或难治性BV者的性伴侣应治疗3、有早产史的BV者及有症状的BV应治疗
6、，降低早产率4、孕期氯洁霉素膏阴道上药不能降低BV孕妇的早产率，不主张用5、非孕期妇女可选用替硝唑治疗BV甲硝唑安全性问题孕期用甲硝唑安全近40年孕期用甲硝唑其出生缺陷率未增高FDA将甲硝唑改为B类，允许孕期应用甲硝唑乳杆菌治疗局部、全身使用乳杆菌治疗BV有效国内外均有口服或阴道使用乳杆菌治疗BV报道孕期筛查BV价值降低BV所致早产率。花费一效益分析，可降低围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率。不需全部孕妇进行BV筛查，但应对有早产史者筛查，防早产。BV致病菌耐问题BV对甲硝唑、克林霉素有耐药，分别为10%和17%应加强监察复发性BV复发性BV指1年内反复发作4次或以上者复发是指阴道内相关微生物
7、再激活，而不是再感染复发性BV因素： 1、男性性交传染 2、治疗不彻底 3、未恢复乳杆菌为主的主要菌的阴道环境 4、危险因素存在复发性BV治疗1、避免用阴道栓避孕2、口服克林霉素3、补充H2O2的乳杆菌4、有人提出复发性BV的巩固治疗：第一方案：每2W阴道用甲硝唑膏 10d6M第二方案：开始用克林霉素膏治疗，之后于月经后用甲硝唑膏治疗M也有用替硝唑 500mg 口服 Bid2W 或醋酸膏维持治疗常见诱因妊娠 个人卫生糖尿病 阴道pH大量应用免疫抑制剂 阴道免疫大量使用广谱抗生素 炎症E可与念头珠菌表面ER结合，促进粘附、菌丝形成 嗜糖者胃肠道念珠菌 阴道混合感染含高剂量E避孕药 ALOS穿紧急
8、化纤内裤 抗肿溜治疗肥胖 性交频繁局部温度、温度增加 免疫缺陷综合征发病机制粘附菌丝形成释放侵袭性酶假丝酵母菌通过菌体表面的糖蛋白与阴道宿主细胞的糖蛋白受体结合粘附宿主细胞菌体出芽形成芽管和假菌丝菌丝可穿透阴道鳞状上皮吸收营养假丝酵母菌大量繁殖生长过程中分泌多种蛋白水解酶激活补体旁路途径产生补体趋化因子和过敏毒素局部血管扩张、通透性增加、炎症反应。VVC的分类 单纯性VVC 复杂性VVC发生频率 散发或不经常发作 复发性VVC严重程度 轻一中 重菌株种炎 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌宿主 健康，非孕妇 有不良因素如：未 控制糖尿病，妊娠 免疫抑制等 单纯VVC短疗程敏感可选用局部用药，也可口服
9、，疗效相假治愈率80%90%CDC推荐方案1、阴道用药药物 剂量及用法 应用时限（天）克霉性 1%软膏，1/d 7-14 100mg阴道片，1/d 7 100mg阴道片，2/d 3 500mg阴道片， 单次使用硝酸味康唑 2%软膏，1/d 7 100mg阴道片，1/d 7 100mg阴道片，2/d 3制霉菌素 10万U道片1/d 142、口服用药：氟康唑150mg 顿服 复杂性VVC RVVC 严重VVC 非白假丝酵母菌所致VVC 宿主免疫缺陷VVC 妊娠期VVC HIV感染者VVCRVVCVVC复发：指经过VVC治疗，症状和体症消失，真菌学检查 （一），后又出现症状，真菌学又阳性RVVC：一
10、年内复发4次或以上RVVC治疗包括强化治疗和维持治疗强化治疗：应适当延长疗程，局部用药7-14天氟康唑150mg顿服，72 小时后再用1次维持治疗：RVVC强化治疗后需维持治疗6月 克霉唑500mg阴道片1/W 氟康唑100-150mg1/W 伊曲康唑400mg1/M 维持治疗仍有30%-40%复发严重VVC外阴皮肤弥漫性红斑、水肿、皲裂对短疗程反应差，应延长局部用药7-14，或氟康唑150mg顿服，72 小时后再用1次 非白假丝酵母菌所致非白假丝酵母菌所致VVC目前无特效治疗非氟康唑类药物延长应用7-14天如出现复发，可局部位用硼酸胶曩600mg1/d2W持续复发者可给制霉菌素阴道片10万u
11、1/d维持宿主免疫缺陷VVC短疗程不敏感纠正患者原发病同时延长疗程7-14天 妊娠期唑类药物局部应用7天禁用器唑类口服药物HIV感染者VVCHIV感染者的VVC较未感染者高与免疫缺陷程度有关治疗与HIV（一）同不提倡对HIV感染者预防性使用唑类药物VVC性伴侣治疗VVC通常不由性交传播，因此对性伴侣不常规治疗反复发作者需对性伴侣治疗少数男性由龟头发红、刺痒、不适、局部用抗真菌药物假丝酵母菌同其他真菌感染一样，完全依靠唑类抗真菌药，其疗效有限目前仍以抗真菌治疗为主研究中的新的抗真菌药： 普那米星（Pradimicins） 棘白霉素（Echinocandins）（一）、抗真菌替代治疗一、乳酸杆菌常
12、用乳酸及含乳酸杆菌的胶曩认为阴道假丝酵母菌由肠道移生，故采用口服活性乳酸杆菌治疗口服或局部应用乳酸杆菌的疗效与阴道细胞的黎附力有关人阴道分离出的乳酸杆菌株与阴道上皮细胞的亲和力高于经口服者口服酸乳：每天食用240ml含活性乳酸杆菌的酸乳或每日摄入含嗜 酸乳杆菌的乳制品连续6个月，结果发现阴道和肠道内假丝酵母感 染发生率低于食用者3倍（二）、阴道冲洗体外试验，冲洗液可选择性杀死病原微生物含抗菌药物和碘的冲洗液可杀死阴道内包括乳酸杆菌在内的所有菌 群乳杆菌通过产生过氧化氢可降低阴道pH，维持阴道酸性环境，不利 于病原微生物生长阴道冲洗治VVC，75例病人分2组，给予0.1%苄达明盐水和安慰 剂，同
13、时口服抗真菌药物，结果未显示冲洗治疗阴道炎的优越性阴道冲洗可增加PID，每月冲洗3次或以上者，PID发生率是不冲洗 者3倍，因此不提倡阴道冲洗治疗阴道炎。（三）硼酸常用硼酸治疗对抗真菌药物耐药的复发性及慢性阴道炎用法：硼酸胶囊600mgQ.N2W 硼酸胶囊600mg 2/W，可预防复发多个疗程真菌治疗无效，改用硼酸胶囊栓2/d2W，2周后仍未正常者于月经期给予硼酸1/d5，共4M，所有病人随访6月，治愈率98%光滑念珠菌所致VVC合并BV者，用硼酸治愈率81%。（四）茶树油最初茶树油用于BV的治疗后发现对假丝酵母菌感染有效抗多种真菌作用一对白色、光滑、近平滑念珠菌有效剂型一阴道栓、霜、软膏等，
14、Q，N 置阴道6（五）大蒜素可全身或局部用药有抗真菌作用阴道栓 Q.N 置阴道6免疫治疗VVC的发病和复发均与免疫机制有关VVC有免疫应答及细胞因子方面的改变与研究1、IL-4基因转变，使有防御作用的Th1型反应转换成无防御作用的 Th2型，影响酵母菌应答质量。2、IL-10在防御中的作用有争议3、IL-12在抗假丝酵母菌反应中核心地位4、Y干扰素基因、巨噬细胞集落刺激因子、CD4、CD8、自然杀伤细 胞释放的主要活性细胞因子，在体外表现杀假丝酵母活性。免疫接种细胞介导免疫反应（CMI）在VVC防御中占重要地位通过免疫接种诱导体液免疫或CMI，有效清除入侵的假丝酵母菌， 达到预防感染目的。接种
15、后产生保护性抗体，可识别抗原，使机体免疫假丝酵母菌感染目前用于免疫接种的研究分泌型天冬氨酸蛋白酶家族65kda甘露聚糖蛋白杀伤性真菌毒素受体假丝酵母菌接种后产生特异性1gA，1gG，1gM抗体，在局部防御 中起作用真菌免疫治疗将不再是遥远的事情，将成为希望治疗之一VVC的Soble分类1998年soble提出VC分为单纯型和复杂性单纯型为正常非常孕宿主发生的散发和由白念菌所致的轻、中度 VVC复杂型为复发性、重度，非白念菌所致VVC，或宿主为未控的糖尿 病、免疫抑制和衰竟患者按瘙痒、外阴阴道出血、水肿、抓痕或破裂评分，评分分为重度 VVC复发性VVC复发性VVC是复杂型VVC拭目以待一种形式，
16、指一年发作次大多复发型VVC患者为正常宿主，对咪唑类敏感的白念菌引起复发主要是宿主因素，而非新感染，因毒力较大、耐药的念珠菌引 起VVC治疗1、急性VVC咪唑类抗念珠菌对急性VVC的治愈率为80%-90%非念珠菌对多种咪唑类抗念珠菌耐药口服缓解症状慢，对症状严重者在治疗最初48小时应同时局部用药目前倾向短疗程口服和局部制剂2、复杂性VVC：应去除病因，治疗应包括初步治疗和巩固治疗巩固 治疗包括每月月经期顿服氟康唑150mg，或每月月经期分两次口 服伊曲康唑400mg3、耐药VVC：每日阴道内放置硼酸制剂600mg10-14d 每隔日或每周2次放硼酸制剂可用于复发性VVC4、HIV感染合并VVC
17、：发病增多5、妊娠合并VVC：婴儿出生后1-2W易发生念珠菌败血症 无症状者在孕28-32周进行念珠菌筛选中华妇产科分会拟定VVC治疗方案单纯性VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 阴道用药： 强化治疗： 阴道用药：咪康唑栓400mgqd3 口服用药： 咪康唑400mg/d3200mg qd7 氟康唑150mg 第1 3d 200mg/d7 口服克霉唑100mg qd7 伊曲康唑200mg hid2 克霉唑500mg1500mg qd1 阴道用药： 100mg qd10制霉菌素10万uqd15 咪康唑栓400mg qd7 制霉菌素10万u/d 200mg qd14 1014d或口服药： 克霉唑1
18、00mg qd14 克霉唑 500mg1/W6Ms伊曲康唑 500mg qw2 口服用药：200mgbid1 氟康唑 150mg1 维持治疗： 伊曲康唑：100mg bid 阴道用药： 1/m维持治疗： 咪康唑栓400mg 氟康唑 3d/M6M 150mg/ms外阴阴道念珠菌病美国2002WHO 2001欧洲2001克霉唑片剂100mg，阴道内，qd。7日；咪康唑栓剂200mg，阴道内，qd，3日；咪康唑栓剂100mg阴道内，qd，7日；制霉菌素10万u，阴道内，qd，14日咪康唑或克霉唑200mg，阴道内，qd，3日；克霉唑500mg，阴道内，单次给药；氟康唑150mg，单次口服克霉唑500
19、mg，阴道内，单次给药。克霉唑200mg，阴道内，qd，3日；咪康唑栓剂1200mg，阴道内，单次给药。咪康唑栓剂400mg，阴道内，qd，3日氟康唑150mg，单次口服。孕妇仅阴道给药制霉菌素10万u，阴道内，qd,，14日。氟康唑150mg，单次口服；伊曲康唑200mg Bid,1天。细菌性阴道病（Bacterial Vaginosis,BV）曾用名：非特异性阴道炎（1894年） 嗜血杆菌阴道炎（1955年） 棒状杆菌阴道炎（1963年） 加德纳菌阴道炎（1980年）1984年瑞曲召开专题会命名细菌性阴道病。称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌。称阴道病是临床及病理特征无炎症改变。病因及病理
20、生理机制本病非单一致病菌引起，是多种致病菌共同作用的结果； 正常阴道内以产生H2O2的乳杆菌占优势，BV时产生H2O2的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、幼弯杆菌、类杆菌、消化链球菌、人支原体等，以厌氧菌居多，这些微生物可以增加100-1000倍；随策生物繁殖，其代谢产物使用阴道分泌物的生化成分发生改变（1）pH升高；（2）胺类物质 （尸胺、腐胺、三甲胺）、有机酸、酶（转多糖酶、 唾淮酸酶、醚脂酶、1gA蛋白酶）增加；胺类物质可使阴道分泌物增多并有臭味；酶和有机物可破坏宿主防御机制一溶解宫颈粘液，促进微生物进入上生殖 道，引起炎症；微生物群改变可能与多个性伴、频繁性交、阴道灌洗使
21、用碱化有关；碱性环境不利于乳杆菌的粘附和生长，利于加德纳菌等厌氧菌生长而发生 BV；BV诊断灰白色均质白逞阴道分泌物氢氧化钾试验（+）阴道pH4.5线索细胞（4个临床标准中的3个）BVblue脱落细胞涂片（找线索细胞）G染色诊断细菌代谢物测定微生物培养线索细胞即脱落的阴道鳞状上皮细胞，黎附有大量的加德纳菌（长0.51.2um）上皮细胞互相粘成团，细胞边缘破碎不齐似锯齿状，表面粗糙，有许多大小不等颗粒成斑点，核结构模糊不清或碎解，有时细胞呈溶解样。BV革蓝氏染色诊断标准乳十菌G+大杆菌，常呈链状排列；加德纳菌G-或G+小杆菌；幼弯杆菌革蓝氏染色变异、弯曲、弧形的小杆菌；普雷沃菌G-杆菌；革蓝氏染
22、色标准为：每个高倍镜视进驻下， 1、形态典型的乳杆菌5； 2、两种或两种以上其他形态细菌（革蓝氏小杆菌、弧形杆菌或 革蓝氏阳性球菌）6；BV为正常菌群失调，经菌定性培养在诊断中意义不大；目前已有细菌性阴道病试剂盒供临应床应用；BV Blue，但假阳性率高。BV治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素；甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，但对支原体效果差；口服药物： 首选甲硝唑400mg 2-3次/d7； 或甲硝唑2g，单次口服； 或克林霉素300mg2/d7； 甲硝唑单次口服不如连用7d效果好；局部药物： 2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g QN7； 或甲硝唑泡腾片200mg QN7
23、-14d；（局部用药与口服用药疗效相当，治愈率80%左右）性伴治疗： 不需常规治疗 性伴治疗并未改善效果或降低复发；妊娠期BV治疗： 本病与不良妊娠结局有关； 对任何有症状的妊娠及无症状的高危孕妇（有胎膜早破、早产史者） 均应BV筛查和治疗； 本病在孕期有合并上生殖道亚临床感染可能，多选口服，甲硝唑 200mg3-4次/d或克林霉素300mg 2/d7甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用，别的动物无FDA认为甲硝唑对人类致癌风险很低Mayo Clinic研究771名滴虫患者使用甲硝唑，监测10-20年，未发现有致癌 作用1387名妇女服用甲硝唑未发现她们的后代有出生缺陷甲硝唑标准剂量250mg 3/d
24、 *7d美国CDC推荐单次治疗（2g单次给药）孕妇BV治疗推荐方案如症状性BV发展症状减轻，应对低危早产妇女进行治疗推荐方案甲硝唑250mg 3/d 口服*7d可选方案甲硝唑 2g 单次口服克林霉素300mg 2/d 口服 *7d0.75%甲硝唑凝胶1支（5g），每日2次外用*5d（不推荐使用克林霉素，因能增加早产）早产高危妇女孩子（如先前有早产），可在妊娠中期进行BV筛选已确定为BV或有症状的具有危险因素者可考虑治疗推荐方案甲硝唑250mg 3/d 口服*7d可选方案甲硝唑 2g 单次口服克林霉素 300mg 每日2次 口服*7dBV与孕早、中期妊娠的流产有联系美国妇产科学会（ACOG）产科
25、实践委员会的声明； 按下述步矛对妊娠3个月后的BV进行筛选和治疗是合适的1、有预产期产分娩高危因素妇女一预产期前分娩、孕前体重小于50kg2、有阳性结果孕妇服甲硝唑有预产期前分娩史者，在第二个3个月内确定BV，口服甲硝唑或红霉素1 周，则预产期前分娩率减少如抗生素在阴道内应用，或抗生素不包括甲硝唑，则预产期前分娩率不会 降低甲硝唑凝胶一外用、阴道内用孕妇滴虫病； CDC推荐甲硝唑2g 单次口服 CDC不再推荐限制妊娠中期、晚期用甲硝唑孕16-23W滴虫（+）者单次甲硝唑2g口服，48hs后再服一次，预产期前出 生率增高。甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用，别的动物无FDA认为甲硝唑对人类致癌风险很低Mayo Coinic研究771名滴虫患者使用甲硝唑，监测验10-20年，未发现有致癌作用1387名妇女服用甲硝唑未发现她们的后代有出生缺陷甲硝唑标准剂量250mg 3/d*7d美国CDC推荐单次治疗（2g单次给药）
