1、1新新 生生 儿儿 败败 血血 症症neonatal septicemianeonatal septicemia石景山医院儿科教研室石景山医院儿科教研室刘铁达刘铁达23 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成的全身反应。繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫。常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫。 本节主要阐述细菌性败血症本节主要阐述细菌性败血症 一、定义一、定义4二、病因二、病因免疫功能低下是致病的重要因素免疫功能低下是致病的重要因素1 1、非特异性免疫功能、非特异性免疫功能 （包括皮
2、肤粘膜、呼吸道纤毛、（包括皮肤粘膜、呼吸道纤毛、 胃酸、血脑屏障、补体和白细胞）胃酸、血脑屏障、补体和白细胞）2 2、特异性免疫功能、特异性免疫功能IgMIgM、IgAIgA含量低，含量低， T T细胞未发育成熟细胞未发育成熟53 3、病原菌（不同地区和发病时间早晚而异）、病原菌（不同地区和发病时间早晚而异） 我国以葡萄球菌最多见，其次是大肠杆菌，我国以葡萄球菌最多见，其次是大肠杆菌， 近年来机会致病菌有增加趋势。近年来机会致病菌有增加趋势。 欧美国家常见的致病菌为欧美国家常见的致病菌为B B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 和李斯特菌。和李斯特菌。 时间时间 感染途径感染途径 病原菌病原菌出生出
3、生7 7天内（早）天内（早）胎内或产程中胎内或产程中GG杆菌为主杆菌为主出生出生7 7天后（晚）天后（晚）产后产后葡萄球菌和机葡萄球菌和机会致病菌多见会致病菌多见6三、临床表现三、临床表现早期症状、体征（早期症状、体征（signsign）不典型）不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（不动）反应差、嗜睡（不动）v发热（发热（feverfever）或体温不升）或体温不升v不吃不吃v不哭不哭v体重不增体重不增7 以下体征高度怀疑败血症以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向休克休克 其他其他 中毒性
4、肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停， 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染合并肺炎、脑膜炎等脏器感染8 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5510109 9/L/L或或202010109 9/L/L中性粒细胞中杆状核细胞所占比中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.200.20、出现中毒、出现中毒 颗粒或空泡颗粒或空泡血小板计数血小板计数 10010010109 9/L/L9 细菌培养细菌培养 是金标准，是金标准，在用抗生素前做并严格消毒在用抗生素前做并严格消毒脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液其他培养其他培养 外耳道
5、分泌物培养、咽拭子、脐残端等外耳道分泌物培养、咽拭子、脐残端等 注：注：培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断10 急相蛋白急相蛋白 反应最灵敏反应最灵敏 感染感染6 68h8h内内，8 860h60h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 11五、诊断五、诊断周围血象、周围血象、CRP临床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史 病原菌检出病原菌检出确诊确诊12六、治疗六、治疗用药原则：用药原则： 早用药早用药 静脉、联合给药静
6、脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1 1、抗生素治疗、抗生素治疗13血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症临床疑有败血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗继续治疗5 57 7日日疗程至少疗程至少10101414日日有并发症有并发症3 3周周14注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1 1周周 给药次数宜减少，给药次数宜减少， 每每121224h24h给药给药1 1次次 1 1周周 每每8 812h 12h 给药给药1 1次
7、次 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用禁止在新生儿期使用15 2 2、处理严重并发症处理严重并发症 休克休克 新鲜血浆或全血，每次新鲜血浆或全血，每次10ml/kg 10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿减轻脑水肿3 3、清除感染灶、清除感染灶164 4、支持疗法、支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平5 5、免疫疗法、免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300300500mg/500mg/（kgdkgd） 3 35 5日日
8、 交换输血交换输血重症，换血量重症，换血量100100150ml/kg150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少输粒细胞输粒细胞1 110109 9/kg/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低输血小板输血小板1 12u/5kg2u/5kg17新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征石景山医院儿科教研室石景山医院儿科教研室刘铁达刘铁达18目录目录 定义定义 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预防预防19 一、定义一、定义 新生儿寒冷损伤（新生儿寒冷损伤（cold injurycold injury）综合征简称新）综合征简称新生儿冷
9、伤，亦称新生儿硬肿症（生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症（scleredemascleredema）。是由）。是由于寒冷或（和）多种疾病所致。主要表现为于寒冷或（和）多种疾病所致。主要表现为低体温低体温和和皮肤硬肿皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。，重症可发生多器官功能损害。20二、病因与发病机制二、病因与发病机制棕色脂肪代偿产热，早产儿棕色脂肪代偿产热，早产儿 棕色脂肪少，寒冷时棕色脂肪少，寒冷时 低体温、寒冷损伤综合征低体温、寒冷损伤综合征皮下脂肪中饱和脂肪酸含量皮下脂肪中饱和脂肪酸含量 高，其熔点高，低体温时易高，其熔点高，低体温时易 于凝固。于凝固。棕色脂肪分布棕色脂肪分布212 2、某些疾
10、病、某些疾病 严重的感染、缺氧、休克使能源物质消耗增加严重的感染、缺氧、休克使能源物质消耗增加颅脑疾病可抑制体温调节中枢颅脑疾病可抑制体温调节中枢3 3、多器官损害、多器官损害 寒冷损伤血液循环淤滞，组织缺氧导致皮肤毛细血管壁寒冷损伤血液循环淤滞，组织缺氧导致皮肤毛细血管壁 通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在，缺氧酸中通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在，缺氧酸中 毒进一步加重，引起多脏器功能损害毒进一步加重，引起多脏器功能损害22三、临床表现三、临床表现一般表现：反应低下、吃奶差或拒乳、哭声低弱或不哭、一般表现：反应低下、吃奶差或拒乳、哭声低弱或不哭、 活动减少、呼吸暂停。活动减少、呼
11、吸暂停。低体温：低体温：3535，轻症，轻症30303535，重症，重症3030。皮肤硬肿：紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，皮肤硬肿：紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感， 呈暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。常呈暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。常 呈对称性。呈对称性。 顺序：下肢顺序：下肢 臀部臀部 面颊面颊上肢上肢全身。全身。 面积：头颈部面积：头颈部20%20%、双上肢、双上肢18%18%、前胸及腹部、前胸及腹部14%14%、 背部及腰骶部背部及腰骶部14%14%、臀部、臀部8%8%、双下肢、双下肢26% 26% 。多器官功能损害：休克、多器官功能损害：休克、DICDIC
12、、急性肾衰、肺出血等。、急性肾衰、肺出血等。 23四、诊断四、诊断 寒冷和保温不足或可诱发本病的疾病寒冷和保温不足或可诱发本病的疾病 （严重感染、缺氧、心衰、休克等）（严重感染、缺氧、心衰、休克等） 低体温、皮肤硬肿低体温、皮肤硬肿 分度：轻度分度：轻度体温体温3535皮肤硬肿范围皮肤硬肿范围20%20% 中度中度体温体温3535皮肤硬肿范围皮肤硬肿范围202050%50% 重度重度体温体温3030皮肤硬肿范围皮肤硬肿范围50%50% 常伴有器官功能障碍常伴有器官功能障碍24五、鉴别诊断五、鉴别诊断1 1、新生儿水肿（、新生儿水肿（edemaedema）：）： 局限性水肿：常见于女婴会阴部，数
13、日内自愈。局限性水肿：常见于女婴会阴部，数日内自愈。 早产儿水肿：下肢呈凹陷性水肿，可延及手背、眼睑。早产儿水肿：下肢呈凹陷性水肿，可延及手背、眼睑。2、新生儿皮下坏疽：、新生儿皮下坏疽： 有难产史，常发生于身体受压部位，局部皮肤变硬发有难产史，常发生于身体受压部位，局部皮肤变硬发 红，迅速蔓延中央区变为紫黑色坏死，亦可融合成大片红，迅速蔓延中央区变为紫黑色坏死，亦可融合成大片 坏疽。坏疽。25六、治疗六、治疗 复温复温 热量和液体补充热量和液体补充 控制感染控制感染 纠正器官功能紊乱纠正器官功能紊乱26复温复温目的：在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度目的：在体内产热不足的情况下，通过提
14、高环境温度 （减少失热或外加热），以恢复和保持正常体温。（减少失热或外加热），以恢复和保持正常体温。1 1、体温稍低者（、体温稍低者（34343535）用温暖衣被包裹，室温以）用温暖衣被包裹，室温以 25252626为宜，加用热水袋保暖，使体温逐渐升高。为宜，加用热水袋保暖，使体温逐渐升高。2 2、体温明显降低者（、体温明显降低者（3333）可用暖箱复温。）可用暖箱复温。27暖箱复温暖箱复温 T TA-RA-R（腋温（腋温 - 肛温差）肛温差）肛温肛温3030，T TA-RA-R00： 提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，可通过减少散热使提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，可通过减少散热使 体温回
15、升，置于已预热至中性温度的温箱中，体温回升，置于已预热至中性温度的温箱中，6 61212小时。小时。肛温肛温3030或肛温或肛温3030，T TA-R A-R 0 0： 须外加温使体温回升，置于箱温比肛温高须外加温使体温回升，置于箱温比肛温高1 122的暖箱中，的暖箱中， 每小时箱温提高每小时箱温提高0.50.51 ,121 ,122424小时。小时。28热量和液体补充热量和液体补充 热量热量供给每日供给每日50kcal/kg50kcal/kg，水分水分每日每日606080ml/kg80ml/kg， 随体温上升，热能渐增至每日随体温上升，热能渐增至每日100100200kcal/kg200kc
16、al/kg， 水分增至每日水分增至每日100ml/kg100ml/kg。 心肾功能不好，严格控制液量。心肾功能不好，严格控制液量。控制感染控制感染根据感染性质适当选用广谱抗生素根据感染性质适当选用广谱抗生素29纠正器官功能紊乱纠正器官功能紊乱微循环障碍：用丹参活血化淤，降低血液粘度。微循环障碍：用丹参活血化淤，降低血液粘度。 DICDIC：早期高凝状态，用微量肝素疗法。：早期高凝状态，用微量肝素疗法。急性肾衰：尿少或无尿给予速尿，严格限制液量。急性肾衰：尿少或无尿给予速尿，严格限制液量。肺出血：确诊后及早气管插管，正压呼吸。肺出血：确诊后及早气管插管，正压呼吸。30七、预防七、预防避免早产、产
17、伤和窒息，加强新生儿护理避免早产、产伤和窒息，加强新生儿护理注意保暖注意保暖尽早喂养，保证充足的热量供应尽早喂养，保证充足的热量供应预防感染预防感染31新生儿低血糖新生儿低血糖hypoglycemiahypoglycemia定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现治疗治疗32一、定义一、定义 全血血糖全血血糖2.2mmol/L2.2mmol/L（40mg/dl40mg/dl）为）为 新生儿低血糖。新生儿低血糖。33二、病因和发病机制二、病因和发病机制1 1、暂时性低血糖、暂时性低血糖（1）葡萄糖摄入减少葡萄糖摄入减少（2）葡萄糖消耗过多葡萄糖消耗过多 缺氧酸中毒（窒息、呼吸窘迫综合
18、征）使葡萄糖缺氧酸中毒（窒息、呼吸窘迫综合征）使葡萄糖 无氧酵解，消耗大量储存糖元无氧酵解，消耗大量储存糖元 低体温、全身感染性疾病热能摄入不足，糖需要量增加低体温、全身感染性疾病热能摄入不足，糖需要量增加（3）葡萄糖储存不足葡萄糖储存不足 早产儿和小样儿早产儿和小样儿体内糖元储备量少体内糖元储备量少 小样儿小样儿糖元异生途径中酶活性低糖元异生途径中酶活性低（4）糖尿病母亲娩出的婴儿，出生后母亲血糖供给突然糖尿病母亲娩出的婴儿，出生后母亲血糖供给突然 中断，胰岛素水平较高中断，胰岛素水平较高342 2、持续性低血糖、持续性低血糖（1 1）高胰岛素血症：胰岛细胞瘤、胰岛细胞增生症）高胰岛素血症：
19、胰岛细胞瘤、胰岛细胞增生症（2 2）先天性代谢性疾病：糖原累积病、半乳糖血症、）先天性代谢性疾病：糖原累积病、半乳糖血症、 枫糖尿病等枫糖尿病等（3 3）内分泌疾病：垂体功能低下、皮质醇缺乏、）内分泌疾病：垂体功能低下、皮质醇缺乏、 生长激素缺乏等生长激素缺乏等35三、临床表现：三、临床表现： 缺乏特异性缺乏特异性 拒奶、嗜睡、阵发性青紫、哭声弱、拒奶、嗜睡、阵发性青紫、哭声弱、 震颤（震颤（tremortremor）甚至惊厥）甚至惊厥 大多数低血糖无临床症状（大多数低血糖无临床症状（symptomsymptom） 无症状时无症状时无症状性低血糖无症状性低血糖36四、治疗四、治疗1 1、无症状
20、性低血糖、无症状性低血糖 能进食者先进食，并监测血糖变化。能进食者先进食，并监测血糖变化。 不能纠正者静脉输注葡萄糖，按不能纠正者静脉输注葡萄糖，按6 68mg/8mg/（kg.minkg.min）速率）速率 输注，输注，4 46 6小时后调整速率，稳定小时后调整速率，稳定2424小时后停用。小时后停用。372 2、症状性低血糖、症状性低血糖 先给一次先给一次10%10%葡萄糖葡萄糖200mg/kg(2ml/kg),200mg/kg(2ml/kg),每分钟每分钟1.0ml1.0ml静注，静注， 以后改以后改6 68mg/8mg/（kg.minkg.min）维持，防止反跳。）维持，防止反跳。 4
21、 46 6小时监测一次血糖，及时调整速率，正常小时监测一次血糖，及时调整速率，正常2424小时后小时后 减慢速率，减慢速率，2 23 3天停用。天停用。 极低出生体重儿对糖耐受性差输糖速率减慢极低出生体重儿对糖耐受性差输糖速率减慢3 3、低血糖持续时间较长、低血糖持续时间较长 氢化考地松氢化考地松5mg/kg 5mg/kg 静脉静脉 1212小时一次小时一次 或泼尼松或泼尼松1 12mg/kg 2mg/kg 口服口服 3 35 5天天38思考题思考题1 1、新生儿为什么易患败血症、新生儿为什么易患败血症, ,其临床特点，抗生素其临床特点，抗生素 的用药原则？的用药原则？2 2、新生儿硬肿症受累部位的特点和顺序？、新生儿硬肿症受累部位的特点和顺序？3 3、新生儿硬肿症诊断与治疗原则？、新生儿硬肿症诊断与治疗原则？
