1、形势严峻形势严峻 高度警惕高度警惕 加强认识加强认识 防止蔓延防止蔓延一、目前形势一、目前形势2008、4 第一例（第一例（46床）床） 死亡死亡2009、7 10例例 2009、9 12例例9月月 份份 8例例近日近日 2例例危急危急2 2例为足月儿外，其余均为例为足月儿外，其余均为早产儿、低出生体重儿早产儿、低出生体重儿生后即入院、暖箱；生后即入院、暖箱；多在多在10151015天发病；天发病；静脉营养；静脉营养；抗生素抗生素（克柔）假丝酵母菌（克柔）假丝酵母菌白色念珠菌白色念珠菌热带酵母菌热带酵母菌光滑念珠菌光滑念珠菌酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑二性霉素二性霉素B哪里出了问题
2、？哪里出了问题？怎么办？怎么办？日复一日、年复一年工作像幽灵一样 散播当务之急、重中之重当务之急、重中之重二、认识真菌二、认识真菌l定义定义l真菌是真菌是真核细胞型微生物真核细胞型微生物 有细胞壁和完整的核有细胞壁和完整的核 l少数为少数为单细胞单细胞 大多为大多为多多细胞细胞 能进行有性生殖和能进行有性生殖和无性繁殖无性繁殖l种类繁多种类繁多 分布极广分布极广 与人与人关系密切关系密切形态与结构形态与结构 单细胞单细胞: 圆形圆形/卵圆形卵圆形 母细胞出芽并脱离母细胞母细胞出芽并脱离母细胞 成为子细胞成为子细胞 (新新的繁殖体的繁殖体)- 酵母菌酵母菌(酵母样菌酵母样菌) 多细胞多细胞: 菌
3、丝与孢子交织成团菌丝与孢子交织成团 菌落疏松呈丝状菌落疏松呈丝状 -丝状菌丝状菌(霉菌霉菌) 菌丝菌丝- 成熟孢子在适宜条件下长出芽管成熟孢子在适宜条件下长出芽管 逐渐延长呈逐渐延长呈丝状丝状l孢子孢子- 是真菌的繁殖器官是真菌的繁殖器官培养特性培养特性1、营养要求低，沙保（Sabourand）培养基2、需氧3、高湿度4、浅部致病真菌22-28 深部致病真菌37 5、菌落形态：酵母型、类酵母型、丝状型抵抗力抵抗力1、耐干燥、阳光、紫外线2、对化学消毒剂有抵抗性3、2%石炭酸、2.5%碘酊、1%升汞、 10%甲醛敏感4、抗菌素不敏感5、抗真菌药物敏感感染（外源性、内源性）超敏反应毒素中毒（直观真
4、菌中毒、霉变食物中毒）毒素致癌所致疾病所致疾病毒素：黄曲霉毒素、镰刀菌T-2毒素酶类：天门冬氨酸蛋白酶变应原：菌丝、孢子致病物质致病物质致病菌分类致病菌分类假丝酵母菌热带假丝酵母菌白假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌克柔假丝酵母菌都柏林假丝酵母菌1. 临床意义l 浅部感染 :皮肤/粘膜念珠菌病(指间糜烂l 鹅口疮 口角炎 阴道炎)l 深部感染 : 支气管 肺念珠菌病 念珠菌性肠炎l 念珠菌性心内膜炎 l 败血症败血症条件致病菌条件致病菌白假丝酵母菌白假丝酵母菌假丝酵母菌属假丝酵母菌属生物学特性生物学特性形态：类酵母菌型、G +、假菌丝培养：沙氏培养基（菌落灰白、带酵母味）抵抗力：弱致病性致病性感染：皮
5、肤黏膜 内脏 中枢神经超敏反应：变应性皮炎 哮喘 白假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠白假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠道及阴道黏膜。机体抵抗力下降或菌群失调是其侵入机道及阴道黏膜。机体抵抗力下降或菌群失调是其侵入机体的主要原因。可侵犯皮肤、黏膜和内脏，表现为急性、体的主要原因。可侵犯皮肤、黏膜和内脏，表现为急性、亚急性或慢性炎症，大多为继发性感染。亚急性或慢性炎症，大多为继发性感染。 在几种假丝酵母菌中致病力也最强，目前白假丝酵在几种假丝酵母菌中致病力也最强，目前白假丝酵母菌感染已成为临床上的一个严重问题，血培养阳性率母菌感染已成为临床上的一个严重问题，血培养阳性率仅次于大
6、肠埃希菌和金黄色葡萄球菌仅次于大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌假丝酵母菌致病性假丝酵母菌致病性 白假丝酵母菌发生致病作用与多种因素有关：白假丝酵母菌发生致病作用与多种因素有关：黏附：黏附：其细胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮细胞的主其细胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮细胞的主要介导物。在菌体内基因控制的转换系统作用下，使孢要介导物。在菌体内基因控制的转换系统作用下，使孢子转为芽管或菌丝，可促进其黏附。子转为芽管或菌丝，可促进其黏附。入侵入侵：黏附于上皮细胞后，其芽管（菌丝）可直接插黏附于上皮细胞后，其芽管（菌丝）可直接插入细胞膜。入细胞膜。产生毒素和酶：产生毒素和酶：产生的念珠菌毒素可抑制机体的细胞产生的念
7、珠菌毒素可抑制机体的细胞免疫功能，促进感染；产生的一些水解酶和酸性蛋白酶，免疫功能，促进感染；产生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起组织损伤，有利于如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起组织损伤，有利于其侵入其侵入 白假丝酵母菌主要引起以下感染：白假丝酵母菌主要引起以下感染： 1、皮肤黏膜感染：、皮肤黏膜感染：皮肤感染好发于皮肤皱褶处，如腋窝、皮肤感染好发于皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部及指（趾）间等皮肤潮湿部位。腹股沟、乳房下、会阴部及指（趾）间等皮肤潮湿部位。黏膜感染可发生鹅口疮、口角糜烂、外阴与阴道炎等，以黏膜感染可发生鹅口疮、口角糜烂、外阴与阴道炎等，以鹅
8、口疮最为常见。鹅口疮最为常见。 2、内脏感染：、内脏感染：常可引起支气管炎、肺炎、食管炎、肠炎、常可引起支气管炎、肺炎、食管炎、肠炎、膀胱炎、肾盂肾炎、心内膜炎及心包炎等，偶尔也可引起膀胱炎、肾盂肾炎、心内膜炎及心包炎等，偶尔也可引起败血症。败血症。 3、中枢神经系统感染：、中枢神经系统感染：可引起脑膜炎和脑脓肿等。常由可引起脑膜炎和脑脓肿等。常由呼吸系统及消化系统病灶播散所致。呼吸系统及消化系统病灶播散所致。 二、新生儿院内感染二、新生儿院内感染院内感染也称医院内获得性感染(院感)系指住院期间所发生的感染，刚住院时此感染不存在也不在潜伏期内，除非与前次住院有关。新生儿在医院内,产时或产后获得
9、的感染均为院内感染一般定义在住院一般定义在住院48h后发生的感染后发生的感染(无明确潜伏期）无明确潜伏期）而新生儿经胎盘获得（出生后而新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染如内发病）的感染如TORCH感染不属于医院感染。感染不属于医院感染。l国内有报道其发生率11.6%（74/638）l2004-2005年台湾地区的发生率为17.5%l日本(2002)7家新生儿重症监护室(NICU)的院内感染发生率 为6.66%(58/871) l巴西1994-1998年某NICU 院内感染中，非中心静脉置管相关 的原发性血液感染发生率最高为54.5%，肺炎12.8%，中心静 脉置管相关的原发性血液感染
10、9.8%l据美国据美国CDC1991年统计年统计:l 住院病人中约住院病人中约5%有院内感染，其中有院内感染，其中儿科儿科0.4%，l 健康新生儿室健康新生儿室0.4%，而，而高危新生儿室高危新生儿室高达高达14%l 每次院内感染住院日平均延长每次院内感染住院日平均延长4天，天，平均每人每天多花平均每人每天多花1833美元，一年总计美元，一年总计耗资耗资40亿亿。- - 成熟程度成熟程度 足月儿的感染率相对较低足月儿的感染率相对较低 早产儿感染率高，特别是出生体重早产儿感染率高，特别是出生体重1500g1500g的，的，GoldmannGoldmann等发现出生体重每减少等发现出生体重每减少5
11、00g,500g,院内感染院内感染的危险增加的危险增加3%3%新生儿的易感性新生儿的易感性l抢救成活的新生儿l 这些新生儿在生理及免疫方面均受到严重的创伤l 天然防御屏障被破坏，如脐血管插管、中心静脉导管、气管插管及机械通气等l 住院时间延长。- - 原发疾病类型原发疾病类型 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 肺内胎粪是细菌良好的培养基肺内胎粪是细菌良好的培养基 呼吸衰竭呼吸衰竭 采用机械通气易导致下呼吸道感染采用机械通气易导致下呼吸道感染 严重感染严重感染 大量长期使用广谱抗生素易造成真菌大量长期使用广谱抗生素易造成真菌 感染。感染。 新生儿的易感性新生儿的易感性l 血行感染 在NICU最常见,
12、可达院内感染的32.3%l 肺炎(17.4%)l 眼耳鼻咽部感染(14.2%)l 皮肤及软组织(10.5%) l 胃肠道感染(7.8%)、l 伤口感染(5.4%)感染途径感染途径外在环境因素外在环境因素 - - 外源性感染外源性感染 来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、 探视者及其他病儿探视者及其他病儿 被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷料及医院的公共设施料及医院的公共设施l 传播途径以工作人员的手最为重要，如新生儿室的金葡菌传播，烧伤病房铜绿假单胞菌的传播l 新生儿经空气传播的较少感染途径感染途径内在环
13、境因素内在环境因素 - - 内源性感染内源性感染 感染来自患儿正常菌群，由于患儿自身或医疗行为使患儿免疫机制受损时这些细菌异位造成感染 也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内，然后 再感染 l有报道在NICU住院15天后，胃肠道中60%定植有克雷伯菌、或肠杆菌、或枸橼酸杆菌的医院菌株，30天后达90% 的定植率l 过度拥挤也可增加葡萄球菌定植早产儿院内感染早产儿院内感染早产儿感染的原因早产儿感染的原因 - - 早产儿存活率已明显提高早产儿存活率已明显提高 自身免疫功能低下自身免疫功能低下 住院时间长住院时间长 较多的医疗操作较多的医疗操作: : 静脉置管、气管插管及静脉置管、气管插管及 机
14、械通气机械通气 胎膜早破（胎膜早破（PROMPROM） l以条件致病菌为主要致病菌l - CNS，其中表皮葡萄球是未成熟儿、长期留置引流管的早产儿最常见的败血症致病菌l - 这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等l - 德国某NICU早产儿医院感染中64%为表皮葡萄球菌感染 早产儿院内感染早产儿院内感染西班牙西班牙1996-19971996-1997年年2727家医院新生儿室多中心回顾家医院新生儿室多中心回顾性报告，性报告，VLBW VLBW 败血症发生率败血症发生率15.6%15.6%，1500g1500g婴儿婴儿的发生率的发生率(1.16%)(1.16%) p0.001 p0.001 -
15、58% - 58%分离菌株是分离菌株是G+G+菌菌, ,主要为表皮葡萄菌主要为表皮葡萄菌(42%)(42%) - G- - G-菌占菌占29.5%,29.5%,以大肠埃希菌以大肠埃希菌, ,克雷伯菌属为常见克雷伯菌属为常见 - - 真菌感染占真菌感染占12%12%l澳大利亚10年多中心研究，CNS是后期早产儿感染最多的病原菌(占57.1%) l - 绝大部分感染婴儿为30W的早产儿l - 通常发生在生后1-14d之间l - CNS与新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生有关早产儿院内感染早产儿院内感染早产儿尤其是VLBW婴儿常需机械辅助呼吸早产儿特别是VLBW常需要长期中心静脉导管置管以全静脉
16、营养（TPN）或部分静脉营养（PPN） - 细菌生物膜（biofilm）国内报告，早产儿 PICC 的感染发生率8.79%（8/91） - 严格无菌操作培训前后期，前期组感染率17.39%(8/46),后期组仅为4.4%(2/45),P0.05近十几年来近十几年来,世界范围内世界范围内NICU中新生儿全身性真菌感染中新生儿全身性真菌感染的问题也日趋严重的问题也日趋严重1、浙江医大儿童医院：、浙江医大儿童医院： 2005年年112月月, NICU收治收治VLBWI 106例例,其中假丝其中假丝酵母菌感染酵母菌感染15例例,占占14.15%,较前几年发病率增高较前几年发病率增高,也高也高于国外的假
17、丝酵母菌感染发生率于国外的假丝酵母菌感染发生率3.8%12.9%真菌败血症真菌败血症2、深圳妇保院、深圳妇保院NICU于于2008年年5月月21日日-6月月2日共日共5例住院新生儿发生热带例住院新生儿发生热带假丝酵母菌感染假丝酵母菌感染,同期同期NICU患者患者18例例,罹患率罹患率27.78%,为为NICU局部热带假丝酵母菌暴发流行局部热带假丝酵母菌暴发流行3、上海儿童医院、上海儿童医院19952004年年10年间年间NICU侵袭性霉菌感染病例：同期侵袭性霉菌感染病例：同期NICU收治的收治的1 854例患儿中例患儿中32例发生霉菌感染例发生霉菌感染,发生率为发生率为173%,死亡死亡12例
18、例,病死率病死率375%;发生霉菌感染的时间平均为入院后发生霉菌感染的时间平均为入院后(10473)d表现为霉菌性败血症、脑膜炎、腹膜炎、肺炎表现为霉菌性败血症、脑膜炎、腹膜炎、肺炎 在当前新生儿室和在当前新生儿室和NICUNICU中，院内感染还难中，院内感染还难以完全避免以完全避免, ,消除新生儿室和消除新生儿室和NICUNICU中院内感染中院内感染尚属于需要探索课题尚属于需要探索课题医院感染暴发医院感染暴发(outbreak)(outbreak) 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生发生3例以上同种同源感染病例的现象例以上同种同源感染病例的现象 医院
19、感染管理办法医院感染管理办法，中华人民共和国卫生部令第，中华人民共和国卫生部令第48号，号，2006年年1月月l特殊的人群l各系统、器官发育尚未成熟l对环境适应能力差l对疾病的抵抗力弱l急危重新生儿、早产儿抢救成功率提高l有赖于侵入性诊疗操作的增多l住院时间延长l抗生素的广泛应用为新生儿院内感染，甚至暴发流行增加了更多的风险 院内感染暴发流行相对于散发而言， - 发病时间更集中 - 同一传染来源 - 症状、体征及辅检查结果基本相似 - 往往检出同一种甚至同一型病原体 院内感染暴发的高发区域!自上世纪自上世纪80年代我国年代我国各地相继建立新生儿各地相继建立新生儿病房及病房及NICU以来以来,院
20、院内感染暴发时有报道内感染暴发时有报道 l沙门菌感染: - 川北某院暴发一次鼠伤寒沙门菌感染，在12名腹泻新生 儿中7例血培养阳性，其中2人死亡 - -我院也曾发生我院也曾发生 鼠伤寒沙门菌鼠伤寒沙门菌l北京某医院新生儿暴发流行，1个月内35例发病(1992)l沈阳某医院新生儿病房暴发，49例发病(1993)l杭州某医院的8例暴发 (2000)l目前院感监测普遍只做细菌培养，对病毒的监测必须引起高度重视：1、环境：、环境： 房间地面、卫生间、床头柜、病床等彻底清洁消毒，房间地面、卫生间、床头柜、病床等彻底清洁消毒，来一次大扫除，不留死角来一次大扫除，不留死角 尽可能腾出房间、周转患儿，彻底消毒
21、房间尽可能腾出房间、周转患儿，彻底消毒房间2、暖箱：、暖箱：重点重点 每天分别使用每天分别使用84和碘伏消毒；尽可能和碘伏消毒；尽可能23天换一次天换一次 包括使用的铺垫、甚至包被、衣物，必要时打包消毒包括使用的铺垫、甚至包被、衣物，必要时打包消毒 （最好能使用医院提供的新生儿衣服、至少是早产儿）（最好能使用医院提供的新生儿衣服、至少是早产儿）3、对于目前正感染真菌的患儿，做好标记（暖箱牌子、对于目前正感染真菌的患儿，做好标记（暖箱牌子的颜色）；尽量做好的颜色）；尽量做好隔离和防护隔离和防护，避免进一步传播，避免进一步传播4、加强医护人员的消毒卫生、加强医护人员的消毒卫生特别是特别是手卫生手卫
22、生 医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用 接触患儿前后洗手、喷消毒剂接触患儿前后洗手、喷消毒剂 一次性纸巾擦手一次性纸巾擦手5、听诊器听诊器：最好能在早产儿房间固定使用最好能在早产儿房间固定使用6、留置针：留置针：假丝酵母菌易于粘附生长假丝酵母菌易于粘附生长 碘伏认真消毒、无菌操作碘伏认真消毒、无菌操作 不要湿敷不要湿敷7、提高认识、提高认识早诊断、早治疗；密切观察病情变化早诊断、早治疗；密切观察病情变化一旦发现异常：反应差、体温波动、吃奶少、呼吸和一旦发现异常：反应差、体温波动、吃奶少、呼吸和血氧不稳定、面色和循环不好；血小板降低、血氧
23、不稳定、面色和循环不好；血小板降低、C反应蛋反应蛋白增高白增高及时抽血培养及时抽血培养必要时提早上药或预防用药必要时提早上药或预防用药8、注意留样：、注意留样：尽可能留取患儿血液、大便、分泌物尽可能留取患儿血液、大便、分泌物及器官组织等样本；及器官组织等样本；9、积极与感控处联系采样（、积极与感控处联系采样（包括留置针处包括留置针处）监控）监控10、切实加强、切实加强陪护管理陪护管理 住院告知、暖箱提示住院告知、暖箱提示11、积极向医院有关职能部门汇报，及时协助解决、积极向医院有关职能部门汇报，及时协助解决（保密性）（保密性）12、不断总结经验教训、善于思考问题和解决问题、不断总结经验教训、善
24、于思考问题和解决问题 树立信心树立信心 战胜困难战胜困难l立即隔离并积极治疗患儿，尽可能将患儿立即隔离并积极治疗患儿，尽可能将患儿放置于单独隔离间放置于单独隔离间l暂停接收新入院患儿直到院内感染完全控暂停接收新入院患儿直到院内感染完全控制为止制为止l住院新生儿能离院者尽早办理出院。住院新生儿能离院者尽早办理出院。l 寻找并控制传染源l 固定设施受污染: - 医疗设备 - 医用压缩空气源 - 鼓风机 - 水槽 - 配奶间 - 奶加热器 - 配药室 - 呼吸机管道 - 湿化器水源 寻找传染源采用拉网式、倒金字塔型方式寻找，寻找传染源采用拉网式、倒金字塔型方式寻找，争取尽快确定并隔离传染源，防治再次
25、暴发。争取尽快确定并隔离传染源，防治再次暴发。 流动传染源：流动传染源： - 患儿患儿 - 医务人员（包括后勤人医务人员（包括后勤人 员、清洁工人等）员、清洁工人等） - 皮囊复苏器等皮囊复苏器等l切断传播途径：l医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用l洗手习惯及意识在切断传播途径方面极为重要，l洗手水龙头应当为感应式l擦手毛巾一人一巾一用一消毒l对于感染性较强的病人，在检查时建议戴一次性手套操作l对于患病医务人员即使症状轻微也应立即调离新生儿室l彻底消毒病房环境及相关器械l积极留取感染的证据：l尽可能留取患儿血液、大便、分泌物及器官组织等样本，l有实验条件可直接送检l无条件可暂时冰冻保存待检l细菌和/或细胞培养及血清学检查等方法寻找病原体 为患儿尽快进行针对性的治疗和流行病学调查提供依据 l对NICU的医院感染监控工作提出了更高的要求 - 随着医疗技术的不断提高、经济条件的不断改 善，越来越多的早产儿、极低、超低出生体重 儿得以抢救存活l高度警惕，提高对各种病原体院内感染的警觉性 - 新生儿室院内感染暴发流行如此复杂、高危、 难预见、难控制和可能造成的巨大损失l及时措施,及时上报 - 发现有院内感染暴发的苗头 - 有关部门及时协助处理。
