1、查房目的查房目的掌握新生儿黄疸的概念掌握新生儿黄疸的概念了解新生儿黄疸的常见病因了解新生儿黄疸的常见病因掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握新生儿黄疸的护理措施掌握新生儿黄疸的护理措施蓝光治疗的原理、护理要点、并发症蓝光治疗的原理、护理要点、并发症胆红素脑病的观察胆红素脑病的观察一般情况介绍一般情况介绍患儿：董立娜之女患儿：董立娜之女 床号：床号：N12年龄：年龄： 6天天 入院体重：入院体重： 入院日期：入院日期： 2014年年6月月2日日主诉：皮肤黄染主诉：皮肤黄染3天天诊断：新生儿高胆红素血症诊断：新生儿高胆红素血症病情介绍病情介绍入院查体：入院查体：生命
2、体征：体温：生命体征：体温：36.2 36.2 心率：心率：128128次次/ /分分 呼吸：呼吸：4242次次/ /分分 体体重：重：3.053.05千克千克 患儿神志清楚，精神反应可，自患儿神志清楚，精神反应可，自发动作好，哭声响亮，无尖直，呼吸平发动作好，哭声响亮，无尖直，呼吸平稳。颜面、躯干、四肢皮肤黄染，达手稳。颜面、躯干、四肢皮肤黄染，达手足心，色泽鲜亮。前囟平坦，张力不高。足心，色泽鲜亮。前囟平坦，张力不高。巩膜黄染，口周无发绀；四肢肌力、肌巩膜黄染，口周无发绀；四肢肌力、肌张力正常。张力正常。 辅助检查辅助检查经皮胆红素：头：经皮胆红素：头：22 mg/dl22 mg/dl，胸
3、：，胸：21mg/dl21mg/dl肝功能示：肝功能示： 总胆红素：总胆红素：453.8umol/l453.8umol/l（参考值（参考值5.1-5.1-20.5umol/l20.5umol/l） 直接胆红素：直接胆红素：20.3 umol/l20.3 umol/l（参考值（参考值1.7-1.7-8.6umol/l8.6umol/l） 间接胆红素：间接胆红素：433.5umol/l433.5umol/l（参考值（参考值3.4-3.4-11.9 umol11.9 umol） 血型：血型：B B型型RhRh（+ +） 其母血型其母血型B B型型Rh (+)Rh (+)治疗经过治疗经过白蛋白白蛋白3
4、g静点，以结合间接胆红素降低发生静点，以结合间接胆红素降低发生胆红素脑病危险胆红素脑病危险 ；配方奶喂养；配方奶喂养；光疗退黄，光疗退黄，8小时小时/天；天；核黄素核黄素3mg静点，每日一次；静点，每日一次；适量补液维持内环境稳定；适量补液维持内环境稳定；监测生命体征、病情变化，警惕光疗副作用监测生命体征、病情变化，警惕光疗副作用、胆红素脑病、感染等情况。、胆红素脑病、感染等情况。6.10复查血常规、肝功能各项指标正常出院复查血常规、肝功能各项指标正常出院P1 潜在并发症：胆红素脑病与血清胆红素过多有关。 预期目标：患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。 护理措施： 1.严密观察生命
5、体征和黄疸的进展情况； 2.尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。 3.注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌张力等情况，发现异常立即通知医生。 4.观察 大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，及时处理。 达标日期：2014.6.6 P2 P2 有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关抓挠等因素有关预期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤预期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤破损。破损。护理措施：护理措施： 1.1.评估患儿皮肤情况及危险因素。评估患儿皮肤情况及危险因素。 2.2.光疗前修剪患儿指
6、趾甲，戴手套或脚套，避免患儿光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿抓伤自己皮肤。抓伤自己皮肤。 3.3.光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮肤肤 4.4.保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干；保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干； 5.5.每小时巡视一次皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤每小时巡视一次皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤情况。情况。达标日期：达标日期：2014.6.102014.6.10P3 P3 有感染的危险：与患儿免疫力低下，有感染的危险：与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关。皮肤黏膜屏障功能不完善有关。预期目
7、标：住院期间不发生感染预期目标：住院期间不发生感染 护理措施：护理措施： 1.1.评估患儿可能发生感染的因素，积极评估患儿可能发生感染的因素，积极采取预防措施；采取预防措施； 2.2.严格执行手卫生，光疗床每日用消毒严格执行手卫生，光疗床每日用消毒液擦拭；液擦拭； 4.4.做好皮肤护理，日常护理和操作时要做好皮肤护理，日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。注意避免损伤患儿皮肤。 达标日期：达标日期：2014.6.102014.6.10小小 结结患儿于患儿于2014.6.22014.6.2入院经过入院经过8 8天的精心治天的精心治疗和护理，皮肤黄染基本消退，体重增疗和护理，皮肤黄染基本消退，体
8、重增长至长至3400g3400g，护理措施到位，无护理并，护理措施到位，无护理并发症，复查肝功后于发症，复查肝功后于6.106.10出院。出院。概概 念念 新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为病理性黄疸和生理性黄疸两大类。现象，可分为病理性黄疸和生理性黄疸两大类。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命短，新
9、生儿命短，新生儿8.8mg/kg/d8.8mg/kg/d，成，成3.8mg/kg/d3.8mg/kg/d。运转的胆红素不足：运转的胆红素不足： 白蛋白含量低白蛋白含量低肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。合受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊：肠肝循环特殊：“重吸收多重吸收多”。肝肠循环肝肠循环 指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的药物，在肠道中又重新被吸收，经门静脉又返回肝脏的现象病理性黄疸的原因病理性黄疸的原因 感染性感染性 新生儿肝炎新生儿肝炎 新生儿败血症新生儿败血症 其他感染其他感染 非感染性非感染性 新生儿溶血症新生儿溶血症 胆道闭锁
10、胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸 药物性药物性 遗传性疾病：遗传性疾病： 红细胞红细胞6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷脱氢酶缺陷常见新生儿病理性黄疸的原因常见新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。胎便排出延迟：肝肠循环导致黄疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆红素缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重。排出导致黄疸加重。母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，母乳喂养：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重胆红素在肠道的重吸收加强，使黄疸加重。药物：维生素药物：维生素K可以加重黄疸。可以加重黄疸。新生儿溶血：红细胞破坏太多、太快。新生儿
11、溶血：红细胞破坏太多、太快。分分 类类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、 药物性等药物性等生理性黄疸生理性黄疸 出生出生2-32-3天后出现，天后出现，4-64-6天达高峰；天达高峰； 足月儿在生后足月儿在生后7-107-10天消退；天消退； 早产儿可延长到早产儿可延长到2-42-4周；周； 不伴有其它临床症状。不伴有其它临床症状。病理性黄疸病理性黄疸 又称高胆红素血症又称高胆红素血症 出现早出现早-生后生后24小时内出现。小时内出现。 程度重程度重-足月儿足月儿220.6mol/L、 早产儿早产儿255mol/L。 持续时间长持续
12、时间长-足月儿足月儿2周，早产儿周，早产儿4周周 黄疸退而复现黄疸退而复现 血清结合胆红素高（血清结合胆红素高（26mol/L）常见的几种病理性黄疸常见的几种病理性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸母乳性性黄疸母乳性性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸血型不合溶血：母亲与胎儿的血型不血型不合溶血：母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为合引起的，以母亲血型为O、胎儿血型为、胎儿血型为或最多见，发病率为或最多见，发病率为11.9 ； Rh血型不合溶血：主要是母亲血型血型不合溶血：主要是母亲血型Rh阴性阴性和胎儿血型和胎儿血型Rh阳性阳性新生儿血清学检查1）直接抗人球蛋白试验即Coombs试验（+） 检查新生儿红细胞
13、是否被抗体致敏2）红细胞抗体释放试验（+） 致敏抗体加热释放+标准红细胞3）血清游离抗体测定试验（间抗）（+） 血清抗体+标准红细胞新生儿黄疸高危组新生儿黄疸高危组 母体抗体（母体抗体（A/BA/B）滴度）滴度512512 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：128128 Rh Rh血型抗体血型抗体1 1：6464 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：3232 脐血胆红素测定：脐血胆红素测定：4mg/dl4mg/dl 正常正常3mg/dl3mg/dl 脐血直接脐血直接CoombsCoombs试验（试验（+ +）溶血性黄疸的特点溶血性黄疸的特点黄疸：出现早，进展快，程度重；黄疸：出现早，进展快，
14、程度重；贫血：轻重不一，贫血：轻重不一，RhRh溶血病出现早、重；溶血病出现早、重； 肝脾肿大；肝脾肿大；胆红素脑病：早产儿尤易发生。胆红素脑病：早产儿尤易发生。溶血性黄疸的治疗胎儿治疗：胎儿治疗： RhRh溶血症免疫治疗溶血症免疫治疗 ABOABO溶血症中药治疗溶血症中药治疗 胎儿宫内输血胎儿宫内输血 西药治疗西药治疗 母亲血浆置换母亲血浆置换 终止妊娠终止妊娠原则：避免、减少抗体的产生；原则：避免、减少抗体的产生；中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇新生儿治疗：新生儿治疗： 预防用药预防用药 光疗光疗 换血疗法换血疗法 西药治疗（白蛋白）西药治疗（白蛋白）诊
15、诊 断断n临床表现临床表现n辅助检查：血清胆红素测定、血常规、血培养辅助检查：血清胆红素测定、血常规、血培养n 肝胆肝胆B B超超n 溶血性：母婴血型测定和溶血试验溶血性：母婴血型测定和溶血试验n 治疗进展治疗进展u 病因治疗、退黄、对症处理 （2000年前）u早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预（目前）新生儿黄疸的护理n观察病情，做好相关护理观察病情，做好相关护理n1.密切观察病情：根据皮肤黄染的范围和部位评价进密切观察病情：根据皮肤黄染的范围和部位评价进展情况，注意神经系统的表现，及时发现胆红素脑病展情况，注意神经系统的表现，及时发现胆红素脑病的早期表现，有无胎便排出延迟；的早
16、期表现，有无胎便排出延迟；n2.喂养：耐心喂养，保证奶量摄入；喂养：耐心喂养，保证奶量摄入；n针对病因的护理，预防核黄疸的发生针对病因的护理，预防核黄疸的发生n1.遵医嘱用药；遵医嘱用药；n2.光疗、换血时的护理；光疗、换血时的护理；n3.合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物，以合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时性开放，使已与白蛋白结合的胆红素免血脑屏障暂时性开放，使已与白蛋白结合的胆红素进入脑组织。进入脑组织。光疗的原理n通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结通过一定波长的光线，使血中脂溶性的未结合胆红素分解为水溶性异构体，易于从胆汁合胆红素分解为水溶性异构体，易
17、于从胆汁和尿液中排出体外。和尿液中排出体外。n以波长以波长425-475nm425-475nm的蓝光最有效的蓝光最有效光疗的护理光疗前的准备光疗前的准备光疗时的护理光疗时的护理光疗后的护理光疗后的护理光疗前的准备光疗前的准备患儿的准备：患儿的准备：1.1.清洁皮肤，禁忌涂粉或油类；清洁皮肤，禁忌涂粉或油类；2.2.剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；3.3.双眼佩戴光疗眼罩；双眼佩戴光疗眼罩；4.4.男婴要注意保护阴囊。男婴要注意保护阴囊。光疗床：预热箱温光疗床：预热箱温30-3230-32，水槽加蒸馏水、，水槽加蒸馏水、 灯管亮度灯管亮度光疗时的护理1.观察光疗箱的状
18、态，如有报警及时查找原因，妥善处理；2.监测体温，体温超过37.8或低于35 暂停光疗；3.观察生命体征、黄疸、大小便次数、量及性质、光疗副作用等，有抽搐、呼吸暂停及青紫者应及时采取措施通知医生，并做好记录。4.经常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破损；5.耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒息的危险。6.接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。7.单光时每2小时变换一次体位，使皮肤最大面积接受蓝光照射治疗。光疗后的护理光疗后的护理当血清胆红素当血清胆红素10mg/dL10mg/dL可停止光疗可停止光疗妥善安置患儿，注意保暖，做好记录妥善安置患儿，注意保暖，做好记录撤掉眼罩，检查眼部是否发生感染
19、撤掉眼罩，检查眼部是否发生感染检查患儿全身皮肤是否完好。并注意观察患检查患儿全身皮肤是否完好。并注意观察患儿皮肤颜色。儿皮肤颜色。观察病儿黄疸消退情况，光疗出现的副作用观察病儿黄疸消退情况，光疗出现的副作用有无好转，及时发现问题及时处理。有无好转，及时发现问题及时处理。清洁消毒光疗床。清洁消毒光疗床。光疗的并发症光疗的并发症 发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血症、贫血、青铜症症、贫血、青铜症 胆红素脑病u是新生儿黄疸最严重的并发症；是新生儿黄疸最严重的并发症；u早产儿更易发生，易于生后早产儿更易发生，易于生后2-7天出现症状；天出现症状；分期分期表表 现现
20、持续时间持续时间警告期警告期反应低下，肌张力下降，吸吮力弱反应低下，肌张力下降，吸吮力弱0.5-1.5d痉挛期痉挛期肌张力增高、发热、抽搐，呼吸不规则肌张力增高、发热、抽搐，呼吸不规则0.5-1.5d恢复期恢复期肌张力恢复，体温正常，抽搐减少肌张力恢复，体温正常，抽搐减少 2w后遗症后遗症期期听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，听力下降，眼球运动障碍，手足徐动， 牙釉质发育不良，智力落后牙釉质发育不良，智力落后 终生终生查房小结查房小结新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点新生儿黄疸的原因、分类、特点新生儿黄疸的原因、分类、特点治疗的进展治疗的进展新生儿黄疸的护理要点新生儿黄疸的护理要点光疗的护理光疗的护理光疗的并发症光疗的并发症NoImage
