1、.新生儿黄疸新生儿黄疸NEONATAL JAUNDICE.概概 述述 定义：定义： 由于体内胆红素的累积引起皮肤或其它器由于体内胆红素的累积引起皮肤或其它器官黄染的现象称为黄疸官黄染的现象称为黄疸 5mg/dl: 5mg/dl: 肉眼可见肉眼可见. 黄疸是新生儿期最常见的症状之一黄疸是新生儿期最常见的症状之一 新生儿黄疸大多数为生理性黄疸新生儿黄疸大多数为生理性黄疸 它的危害在于引起胆红素脑病它的危害在于引起胆红素脑病.正常胆红素代谢正常胆红素代谢.衰老红细胞（衰老红细胞（80%80%）旁路性胆红素（旁路性胆红素（3%3%）其他（其他（2020）血红素血红素 胆绿素胆绿素未结合胆红素未结合胆红
2、素血红素加氧酶血红素加氧酶游离胆红素游离胆红素与白蛋白结合的未结合胆红素与白蛋白结合的未结合胆红素 摄取（摄取（Y Y、Z Z蛋白）蛋白）排泄（肝内毛细胆管）排泄（肝内毛细胆管）结合胆红素结合胆红素胆素原族胆素原族 化合物化合物从粪排出从粪排出从尿排出从尿排出葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 细菌作用细菌作用肠肠 肠肝循环肠肝循环未结合胆红素未结合胆红素 +肝肝.*新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点.衰老红细胞（衰老红细胞（80%）旁路性胆红素（旁路性胆红素（3%）其他（其他（20）血红素血红素 胆绿素胆绿素胆红素生成较多胆红素生成较多血红素加氧酶血红素加氧酶游离胆红素游离胆红素转运胆红素的
3、能力不足转运胆红素的能力不足肝功能不成熟肝功能不成熟（摄取、结合、排泄）（摄取、结合、排泄）结合胆红素结合胆红素胆素原族胆素原族 化合物化合物从粪排出从粪排出从尿排出从尿排出葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 细菌作用细菌作用肠肠 肠肝循环肠肝循环未结合胆红素未结合胆红素 +肝肝.*新生儿黄疸的分类及特点新生儿黄疸的分类及特点.（一）生理性黄疸（一）生理性黄疸1 1、时间：生后、时间：生后2-32-3天出现，天出现，4-54-5天达高峰，足月儿天达高峰，足月儿1414天内消退，早产儿可延到天内消退，早产儿可延到3-4 w3-4 w2 2、程度：较轻，血清胆红素以间接胆红素为主、程度：较轻，血清胆红素
4、以间接胆红素为主足月儿足月儿205umol/L(12mg/dl)205umol/L(12mg/dl)早产儿早产儿257umol/L(15mg/dl)220.5mol/L(12.9mg/dl)220.5mol/L(12.9mg/dl)者占者占34.4%34.4% 在生理性黄疸的胆红素水平，极低出生体重儿，在生理性黄疸的胆红素水平，极低出生体重儿，或是合并其它病理状态时仍有可能发生胆红素或是合并其它病理状态时仍有可能发生胆红素脑病脑病暂时性总胆红素增高暂时性总胆红素增高.（二）病理性黄疸（二）病理性黄疸1.1. 特点：特点： 黄疸出现过早（黄疸出现过早（24h24h内）内）黄疸程度重，血清胆红素黄
5、疸程度重，血清胆红素205-257umol/L205-257umol/L，或每日上升超过或每日上升超过85umol/L(5mg/dl)85umol/L(5mg/dl)黄疸持续过久，足月儿黄疸持续过久，足月儿2w2w，早产儿，早产儿4w4w黄疸退而复现黄疸退而复现血清结合胆红素血清结合胆红素26umol/L(1.5mg/dl)26umol/L(1.5mg/dl).2 2、分类、分类 黄疸黄疸高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症 高结合胆红素血症高结合胆红素血症 混合性高胆红素血症混合性高胆红素血症新生儿溶血病新生儿溶血病G-6-PDG-6-PD缺陷缺陷获得性溶血获得性溶血血管外出血血管外出血红细
6、胞增多症红细胞增多症肠肝循环增加肠肝循环增加早期感染早期感染新生儿肝炎新生儿肝炎胆道闭锁胆道闭锁胆总管囊肿胆总管囊肿肠道外营养肠道外营养a-1-a-1-抗胰蛋白酶缺陷抗胰蛋白酶缺陷感染感染. 感染性：感染性： 新生儿肝炎、新生儿败血症等新生儿肝炎、新生儿败血症等 非感染性：非感染性： 新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、 遗传性疾病、药物性黄疸等遗传性疾病、药物性黄疸等.新生儿高胆红素血症的诊断和新生儿高胆红素血症的诊断和鉴别诊断鉴别诊断.一、识别高胆红素血症一、识别高胆红素血症 传统传统 现在现在 小时胆红素值小时胆红素值 足月儿足月儿 -24h 6mg/
7、dl-24h 6mg/dl -48h 9mg/dl -48h 9mg/dl -72h 12mg/dl -72h 256.5 (15)256.5 (15) 轻度轻度 中度中度 重度重度体检体检. 一般情况一般情况 皮肤皮肤: : 苍白苍白, ,出血点或脓疱疹出血点或脓疱疹 呼吸系统呼吸系统: : 呼吸困难呼吸困难, ,肺部罗音肺部罗音 有无肝脾肿大有无肝脾肿大 脐部脐部 神经系统神经系统: : 意识意识, , 前囟前囟, , 肌张力肌张力, , 原始反射原始反射体检体检. 肝功能检查：肝功能检查：TSB, DBil, ALT, AST, TSB, DBil, ALT, AST, 胆汁酸，胆汁酸，
8、AlbAlb 血常规血常规: : RBC, Hb, Hct, RBC, Hb, Hct, 网织红细胞，红细胞形态网织红细胞，红细胞形态实验室实验室检查检查基本实验室检查基本实验室检查. 血型血型: : ABO, Rh ABO, Rh系统系统 尿常规尿常规: : 尿胆红素，白细胞尿胆红素，白细胞 感染指标和病原学检查感染指标和病原学检查: : WBC WBC及分类及分类, CRP, , CRP, 病原学检查病原学检查( (血血, ,尿培养尿培养, TORTH, TORTH抗体抗体) ) 其他：其他：CoombsCoombs试验，试验，G-6-PDG-6-PD活性测定活性测定实验室实验室检查检查.
9、 影象学检查影象学检查: : 腹部腹部B B超超, SPECT, CT, SPECT, CT 其它其它: : 肝活检肝活检, , TcBTcB，ETCOcETCOc 听视功能电生理检查听视功能电生理检查实验室实验室检查检查. 黄疸黄疸TSB DBilDBilIBil血型，血型，Coombs试验，红细胞形态，试验，红细胞形态，Hct，网织红细胞，网织红细胞Coombs试验（）试验（）同族免疫性溶血同族免疫性溶血Coombs试验（）试验（） Hct正常或减低正常或减低 增高增高红细胞形态，网织红细胞红细胞形态，网织红细胞异常异常正常正常非特异性异常非特异性异常 红细胞酶缺乏红细胞酶缺乏 血红蛋白病
10、血红蛋白病 DIC G-6PD缺乏缺乏血管外出血血管外出血肠肝循环增加肠肝循环增加围产因素围产因素Crigler-Najjar病病甲减甲减母乳性黄疸母乳性黄疸肝炎肝炎宫内感染宫内感染胆道梗阻胆道梗阻败血症败血症遗传代谢病遗传代谢病胆汁淤积胆汁淤积IBil DBil感染感染母胎胎胎输血，母胎胎胎输血，SGA，红细胞增多，红细胞增多，断脐延迟断脐延迟特异性异常特异性异常球形红细胞球形红细胞增多症增多症椭圆形红细椭圆形红细胞增多症胞增多症.引起黄疸常见的疾病特点引起黄疸常见的疾病特点.新生儿溶血病新生儿溶血病（Hemolytic disease of the newborn) 母、婴血型不合引起新生
11、儿同种免疫性溶血母、婴血型不合引起新生儿同种免疫性溶血 临床上有血管外溶血的表现临床上有血管外溶血的表现. 母婴血型不合母婴血型不合 ABOABO血型不合溶血病：血型不合溶血病： 母母“O”O”，胎儿，胎儿“A”A”或或“B”B”型；型；5050可发生在可发生在第一胎第一胎 RhRh血型不合溶血病：血型不合溶血病： 母母RhRh阴性，胎儿阴性，胎儿RhRh阳性，很少发生在第一胎阳性，很少发生在第一胎一、病因和病理生理一、病因和病理生理. 病病 理理 生生 理理 因母缺乏由父亲传给胎儿的因母缺乏由父亲传给胎儿的血型抗原血型抗原，此抗原，此抗原可在孕期尤其在生产时进入母体产生可在孕期尤其在生产时进
12、入母体产生相应抗体相应抗体 IgGIgG型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核胞上相应抗原结合，使红细胞在单核吞噬细吞噬细胞系统遭致破坏而发生胞系统遭致破坏而发生血管外溶血血管外溶血.二、临床表现特点二、临床表现特点（一）溶血表现：（一）溶血表现：1 1、黄疸：多在、黄疸：多在2424小时内出现，且迅速加重小时内出现，且迅速加重2 2、贫血：严重时可发生心衰。、贫血：严重时可发生心衰。3 3、肝、脾肿大：髓外造血所致。、肝、脾肿大：髓外造血所致。4 4、胎儿水肿：见于病情重者、胎儿水肿：见于病情重者.（二）胆红素脑病（二）胆红素
13、脑病(Bilirubinencephalopathy) 原因：原因：1 1、血清胆红素升高（血清胆红素升高（342342 mol/L)mol/L)： 间胆可通过血脑屏障，沉积在脑组织上，导致间胆可通过血脑屏障，沉积在脑组织上，导致 神经细胞的中毒性病变神经细胞的中毒性病变2 2、游离胆红素浓度升高：、游离胆红素浓度升高：3 3、血脑屏障开放度、血脑屏障开放度.影响血脑屏障的因素影响血脑屏障的因素 高渗透压高渗透压 缺氧缺氧 高碳酸血症高碳酸血症 早产儿早产儿 窒息窒息 脓毒血症脓毒血症 高热、低体温高热、低体温 低血糖低血糖酸中毒、低蛋白血症酸中毒、低蛋白血症. 临床表现：临床表现： 1 1、
14、警告期：、警告期：嗜睡、吸吮力嗜睡、吸吮力减弱、肌张力减低减弱、肌张力减低2 2、痉挛期：、痉挛期： 痉挛、发热痉挛、发热3 3、恢复期：、恢复期：4 4、后遗症期：、后遗症期：手足徐动症、听力下降手足徐动症、听力下降 智力落后、眼球运动障碍智力落后、眼球运动障碍.三、诊断和实验室检查特点三、诊断和实验室检查特点（一）确定有无溶血：（一）确定有无溶血： 临床表现临床表现: : 实验室检查：实验室检查：RbCRbC及及HbHb进行性进行性 网织红细胞网织红细胞 ，血清间胆，血清间胆 （二）定母婴血型：（二）定母婴血型：（三）血清三项试验：（三）血清三项试验：1 1、抗人球蛋白试验、抗人球蛋白试验
15、(Commbs);(Commbs);2 2、释放试验：、释放试验：3 3、游离试验：、游离试验：.母乳性黄疸母乳性黄疸 （Breast milk jaundice). 特点：特点： 纯母乳喂养的婴儿纯母乳喂养的婴儿 黄疸出现时间在生后黄疸出现时间在生后4 45 5天，天，2 23W3W达高峰达高峰 继续母乳继续母乳1 14 4月消退月消退 除黄疸外无其它伴随症状和体征除黄疸外无其它伴随症状和体征 血清胆红素可血清胆红素可 342342 mol/Lmol/L ，以间接胆红素，以间接胆红素 升高为主，可引起胆红素脑病升高为主，可引起胆红素脑病 仃母乳仃母乳24247272小时，胆红素下降小时，胆红
16、素下降5050可确诊可确诊.新生儿肝炎综合症新生儿肝炎综合症 特征特征- 阻塞性黄疸阻塞性黄疸: : 皮肤、粘膜黄染持续不退皮肤、粘膜黄染持续不退 大便色泽变淡或显白陶土色大便色泽变淡或显白陶土色 小便深黄小便深黄 肝脾肿大肝脾肿大 肝功能损害肝功能损害. 原因：原因： 新生儿肝炎：多由病毒引起新生儿肝炎：多由病毒引起 先天性胆道闭锁：由于宫内感染导致生后进先天性胆道闭锁：由于宫内感染导致生后进 行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁 肠道外营养肠道外营养 遗传代谢病：较少见遗传代谢病：较少见.新生儿败血症新生儿败血症(Neonatal septicemia) 特点：
17、特点： 除黄疸、肝脾肿大外，可有多系统的损伤，除黄疸、肝脾肿大外，可有多系统的损伤， 且感染中毒症状明显，可做血培养确诊且感染中毒症状明显，可做血培养确诊 早期新生儿以间胆升高为主，晚期间胆、早期新生儿以间胆升高为主，晚期间胆、 直胆均升高直胆均升高.新生儿高胆红素血症的治疗新生儿高胆红素血症的治疗.新生儿黄疸随访时间新生儿黄疸随访时间 婴儿出院时间婴儿出院时间 随访时间随访时间 2424小时内小时内 7272小时小时 24-47.924-47.9小时小时 9696小时小时 48-7248-72小时小时 120120小时小时筛查方法：筛查方法：TcBTcB，ETCOcETCOc，STB STB
18、 出院前评估出院前评估 告知告知 AAPAAP对健康、胎龄对健康、胎龄3535周的新生儿高非结合胆红素血症的周的新生儿高非结合胆红素血症的治疗原则：治疗原则： 系统评估，密切观察，必要时积极干预系统评估，密切观察，必要时积极干预. 处理新生儿黄疸目标：处理新生儿黄疸目标： 防止出现重度高胆红素血症防止出现重度高胆红素血症 342mol/L(20mg/dl342mol/L(20mg/dl） 预防胆红素脑病预防胆红素脑病 是否干预的指标：是否干预的指标： 小时总胆红素值百分位值小时总胆红素值百分位值 新生儿胎龄新生儿胎龄 重度新生儿高胆红素血症的高危因素重度新生儿高胆红素血症的高危因素.不同出生时
19、龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)时龄时龄( h) ( h) 考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 * *光疗失败换血光疗失败换血 换血换血+ +光疗光疗-24h 103(6) 154(9) 205(12) 257(15)-48h 154(9) 205(12) 291(17) 342(20)-72h 205(12) 257(15) 342(20) 428(25)72h 257(15) 291(17) 376(22) 428(25)丁国芳等丁国芳等,新生儿黄疸干预方案新生儿黄疸干预方案. 中华儿科杂志中华儿科杂志.20
20、01,39(3)*光疗失败：是指光疗后光疗失败：是指光疗后4-6h4-6h血清总胆红素仍上升血清总胆红素仍上升8.6umol/L8.6umol/L（0.5mg/dl.h0.5mg/dl.h） .不同胎龄不同胎龄/ /出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)胎龄胎龄/ /出生体重出生体重 出生出生-24h -48h -72h-24h -48h -72h 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血-28w/3535周重度高胆红素血症周重度高胆红素血症.高危因素（高危因素（2） 次要危险因素次要危险因素 出院
21、前总胆红素值处于中等危险区上部出院前总胆红素值处于中等危险区上部 胎龄胎龄37-3837-38周周 出院前有黄疸出院前有黄疸 之前同胞有黄疸之前同胞有黄疸 糖尿病母亲所生的巨大儿糖尿病母亲所生的巨大儿 母亲年龄母亲年龄2525岁岁 男性男性.高危因素（高危因素（3） 危险性降低的因素危险性降低的因素 总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区 胎龄胎龄4141周周 纯人工喂养纯人工喂养 出生出生72h 72h 出院出院.干预方法干预方法换血疗法换血疗法光疗光疗.药物治疗药物治疗白蛋白白蛋白苯巴比妥苯巴比妥人血免疫球蛋白人血免疫球蛋白.转转 运运 重度高胆红素血症重度高
22、胆红素血症 新生儿溶血病，严重感染引起的黄疸新生儿溶血病，严重感染引起的黄疸 3535周早产儿或极低出生体重儿黄疸程度重周早产儿或极低出生体重儿黄疸程度重.总总 结结 防治新生儿黄疸防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科、婴儿室医务人员、社区医务人员和任务，产科、婴儿室医务人员、社区医务人员和乡村医师都有各自的责任和义务乡村医师都有各自的责任和义务 做好监测，及时处理，分析原因，指导合理喂养做好监测，及时处理，分析原因，指导合理喂养 以小时百分位值的干预标准、胎龄及高危因素以小时百分位值的干预标准、胎龄及高危因素（风险管理）三者有机结合在一起指导新生儿
23、黄（风险管理）三者有机结合在一起指导新生儿黄疸干预疸干预.思考题思考题 生理性黄疸的特点生理性黄疸的特点 哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸？哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸？ 新生儿溶血病的发病机理，临床上有哪些特点，新生儿溶血病的发病机理，临床上有哪些特点，如何诊断？如何诊断？ 新生儿肝炎、新生儿败血症、胆道闭锁、母乳新生儿肝炎、新生儿败血症、胆道闭锁、母乳性黄疸的临床特点性黄疸的临床特点 新生儿高胆红素血症的处理新生儿高胆红素血症的处理.谢谢谢谢 ！. 胆红素生成较多：胆红素生成较多： 新生儿每日生成胆红素约新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg8.8mg/kg，- - 红细胞相对较多，且破坏
24、亦多红细胞相对较多，且破坏亦多- - 红细胞寿命短，平均红细胞寿命短，平均70-9070-90天天 其它来源的胆红素生成较多：其它来源的胆红素生成较多： 来自肝和骨髓来自肝和骨髓 足月儿占足月儿占25%, 25%, 早产儿早产儿30%,30%, 成人成人10-12%10-12% 血红素加氧酶含量高血红素加氧酶含量高.转运胆红素的能力不足转运胆红素的能力不足 酸中毒酸中毒 早产儿白蛋白低早产儿白蛋白低. 肝功能不成熟：肝功能不成熟： 摄取能力低下（摄取能力低下（Y Y、Z Z蛋白含量低）蛋白含量低） 结合能力不足（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转结合能力不足（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转 移酶量及活力不足）移酶
25、量及活力不足） 排泄缺陷排泄缺陷.肠肝循环特点：肠肝循环特点：- - 肠道内无细菌肠道内无细菌- - -葡萄糖醛酸苷酶活性高葡萄糖醛酸苷酶活性高.胆红素毒性胆红素毒性 胆红素毒性与溶血性疾病胆红素毒性与溶血性疾病 直接相关直接相关 STB 20mg/dl（足月儿）（足月儿） 胆红素毒性与健康足月儿胆红素毒性与健康足月儿 STB 25-30 mg/dl 不显著精细运动异常不显著精细运动异常 BAER异常、哭声异常、神经行为异常异常、哭声异常、神经行为异常 母乳性黄疸发生核黄疸母乳性黄疸发生核黄疸 胆红素毒性与低出生体重儿胆红素毒性与低出生体重儿 BW 1250g，STB 10-20mg/dl 不常见不常见 早产儿胆红素毒性并非胆红素水早产儿胆红素毒性并非胆红素水平本身所致而是患儿总的临床状态平本身所致而是患儿总的临床状态
