1、赵岩赵岩 20092009北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科系统性红斑狼疮和妊娠系统性红斑狼疮和妊娠狼疮妊娠狼疮妊娠：高危妊娠高危妊娠狼疮妊娠狼疮妊娠围产儿死亡率：围产儿死亡率： 1960196519601965：43% 43% ，2000-20032000-2003：17%17%J Rheumatol 2005;32:1709p 纳入：纳入：2000-2003，全国范围因生产住院患者，全国范围因生产住院患者16.7 million；SLE 13555p 狼疮妊娠相关死亡率为正常人妊娠狼疮妊娠相关死亡率为正常人妊娠20倍倍北京协和医院：北京协和医院：96例次妊娠例次妊娠p 18 18
2、例次为治疗性引产和人工流产例次为治疗性引产和人工流产p 78 78例次中：胎儿丢失例次中：胎儿丢失7 7例次（例次（9 9） 新生儿死亡新生儿死亡3 3例例p 母亲死亡母亲死亡4 4例例宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，20082008p SLESLE对生育的影响对生育的影响p 妊娠对母体的影响妊娠对母体的影响p 妊娠对婴儿的影响妊娠对婴儿的影响p 妊娠的条件和管理妊娠的条件和管理p 妊娠并发症的处理妊娠并发症的处理p 妊娠期的用药妊娠期的用药p病情活动、大剂量皮质激素治疗者病情活动、大剂量皮质激素治疗者月经周期紊乱和月经周期紊乱和无排卵周期无排卵周期
3、p自身免疫反应或自身免疫反应或CTXCTX引起卵巢早衰引起卵巢早衰闭经闭经 CTX CTX治疗治疗LNLN患者发生卵巢早衰比例为患者发生卵巢早衰比例为11%11%59%59% 风险取决于开始治疗年龄、药物累积剂量风险取决于开始治疗年龄、药物累积剂量p合并合并APSAPS者可并发卵巢静脉血栓者可并发卵巢静脉血栓影响受孕影响受孕妊娠率比普通人群降低：妊娠率比普通人群降低： 疾病诊断前后分别降低疾病诊断前后分别降低2.1/%2.1/%和和3.4%3.4%CTXCTX治疗后发生持续停经的比例治疗后发生持续停经的比例short-CYshort-CY： CYCCYC (0.5 to 1.0 g/m(0.5
4、 to 1.0 g/m2 2)/)/月，月，7 7次次long-CYlong-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/mCYC (0.5 to 1.0 g/m2 2)/ 1-3)/ 1-3个月，个月，15-2415-24次次short-CYshort-CY组，停止组，停止CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年内恢复月经年内恢复月经Ann Intern Med 1993;119:366-92626岁之前接受岁之前接受CTXCTX治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者p静脉静脉CYC1g/mCYC1g/m， 致病情稳定者改为致病情稳定者改为AZA/
5、MMFAZA/MMFp促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 3.75 mg/(GnRH-a) 3.75 mg/月月pPOFPOF：停经连续：停经连续1212个月或个月或FSH FSH 大于大于 40 mIU/ml 40 mIU/ml 结果：结果： GnRH-a GnRH-a组组POFPOF发生率发生率30%30%降至降至5%5% GnRH-a GnRH-a组发生组发生POFPOF年龄（年龄（28.2y28.2y）和）和CYCCYC累积剂量累积剂量(33.5g)(33.5g) 明显高于对照组明显高于对照组(24.4y,12.9g)(24.4y,12.9g)p SLES
6、LE对生育的影响对生育的影响p 妊娠对母体的影响妊娠对母体的影响p 妊娠对婴儿的影响妊娠对婴儿的影响p 妊娠的条件和管理妊娠的条件和管理p 妊娠并发症的处理妊娠并发症的处理p 妊娠期的用药妊娠期的用药p SLE SLE病情复发或加重：约病情复发或加重：约50%50% 妊娠的各个阶段和产后妊娠的各个阶段和产后3 3月内均可出现月内均可出现p 大多数为轻或中度活动大多数为轻或中度活动 皮肤表现：皮肤表现： 25%25%90%90% 关节痛关节痛/ /炎：炎：20%20% （小剂量激素、（小剂量激素、HCQHCQ、AZAAZA等可控制病情）等可控制病情） 血液系统：血小板减少，占血液系统：血小板减少
7、，占10%10%40%40% （IvIgIvIg）中、重度活动者中、重度活动者15153030p 肾脏：肾脏：4%4%30%30% 既往既往LNLN者，者，20203030复发复发 肾功能恶化者，终止妊娠后，肾功能恶化者，终止妊娠后，25%25%持续性肾功持续性肾功 能不全，部分需终生透析能不全，部分需终生透析p 中枢神经系统：中枢神经系统：5 53636例次（例次（37.537.5）发生）发生SLESLE活动活动 早、中、晚孕期分别为早、中、晚孕期分别为2 2例次、例次、 17 17例次、例次、1515例次例次 产后发生产后发生SLESLE活动活动2 2例，发生在产后例，发生在产后 1 1个
8、月和产后个月和产后3 3天天北京协和医院：北京协和医院：96例次妊娠例次妊娠宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，20082008 合并合并LNLN者者5252例次（例次（54.2%)54.2%) 10 10例次在妊娠期间首次确诊例次在妊娠期间首次确诊LN LN 孕前孕前LNLN控制稳定者控制稳定者2525例次（例次（48.1%48.1%） 稳定稳定1 1年以上者年以上者2222例次，有例次，有1212例次（例次（54.5%54.5%）发生）发生LNLN活动活动 稳定少于稳定少于1 1年者年者3 3例次，全部发生例次，全部发生LNLN活动活动北京协和医院：
9、北京协和医院：96例次妊娠例次妊娠宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，20082008 96 96例次中有例次中有2424例次发生子痫前期，例次发生子痫前期，2 2例发生子痫例发生子痫 疾病活动组发生子痫前期疾病活动组发生子痫前期/ /子痫（子痫（38.3%38.3%），）， 显著高于疾病稳定组（显著高于疾病稳定组（8.3%8.3%）北京协和医院：北京协和医院：96例次妊娠例次妊娠宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，20082008 4 4例产妇死亡，均发生于产后例产妇死亡，均发生于产后 1 1例孕前及孕期疾病稳定
10、，产后例孕前及孕期疾病稳定，产后3d3d出现狼疮脑病，继发弥漫出现狼疮脑病，继发弥漫性出血性肺泡炎、产后性出血性肺泡炎、产后27d27d死亡死亡 1 1例确诊例确诊SLESLE后一直服中药，孕后一直服中药，孕28w SLE28w SLE活动未治疗，孕活动未治疗，孕38w38w因因胎儿宫内窘迫急诊胎儿宫内窘迫急诊CSCS，胎盘病理：胎盘灶性梗死，绒毛血管，胎盘病理：胎盘灶性梗死，绒毛血管减少。产后减少。产后3d3d出现高凝、产后第出现高凝、产后第6d6d突发肺栓塞死亡突发肺栓塞死亡 1 1例为孕例为孕28w28w因合并重度肺动脉高压、心包积液、因合并重度肺动脉高压、心包积液、LNLN活动，行活动
11、，行CSCS术中突发心源性休克死亡术中突发心源性休克死亡 1 1例有狼疮脑病史，本次孕例有狼疮脑病史，本次孕25255 5w SLEw SLE活动、晚期流产，行活动、晚期流产，行CSCS后后40d SLE40d SLE活动加重伴狼疮脑病死亡活动加重伴狼疮脑病死亡北京协和医院：北京协和医院：96例次妊娠例次妊娠宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，20082008正常妊娠正常妊娠 全身血管阻力下降，血压约降低全身血管阻力下降，血压约降低10mmHg10mmHg 肾小球滤过率增加，肾小球滤过率增加，CCrCCr常大于常大于100ml/min100ml/min
12、孕妇肾功能受损：孕妇肾功能受损：BUN13mg/dlBUN13mg/dl，SCr0.8mg/dlSCr0.8mg/dl 尿蛋白排泄增加尿蛋白排泄增加 超过超过200mg/24h200mg/24h 有临床意义有临床意义鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动与与SLESLE活动相似的妊娠表现活动相似的妊娠表现鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动轻微轻微PLTPLT降低降低约约8%8%的正常妊娠女性的正常妊娠女性PLTPLT明显下降明显下降狼疮活动、严重先兆子痫或狼疮活动、严重先兆子痫或HELLPHELLP综合征综合征( (溶血、肝酶高、
13、溶血、肝酶高、PLTPLT降低降低) )不同程度贫血不同程度贫血约约50%50%的健康妊娠妇女的健康妊娠妇女溶血溶血狼疮活动或狼疮活动或HELLPHELLP综合征综合征补体补体C3C3，C4C4增加增加雌激素刺激肝脏合成，可掩盖雌激素刺激肝脏合成，可掩盖SLESLE活动活动 妊娠时，体内雌激素水平明显升高妊娠时，体内雌激素水平明显升高 妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高 分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少妊娠对妊娠对SLESLE病情影响病情影响SLESLE患者妊娠中、晚期胎盘分泌的雌二醇和孕酮较正常妊娠明患者妊娠中、晚期胎盘分泌的
14、雌二醇和孕酮较正常妊娠明显减少显减少 胎盘受损或功能不良胎盘受损或功能不良SLESLE患者妊娠晚期，患者妊娠晚期，IL-6IL-6增加较正常妊娠减少，雌激素水平降增加较正常妊娠减少，雌激素水平降低低 妊娠晚期妊娠晚期SLESLE复发率低复发率低妊娠对妊娠对SLESLE病情影响病情影响Challenges of lupus pregnancies。Rheumatology 2008;47:iii9p SLESLE对生育的影响对生育的影响p 妊娠对母体的影响妊娠对母体的影响p 妊娠对婴儿的影响妊娠对婴儿的影响p 妊娠的条件和管理妊娠的条件和管理p 妊娠并发症的处理妊娠并发症的处理p 妊娠期的用药妊
15、娠期的用药SLESLE对胎儿及新生儿影响对胎儿及新生儿影响 母体抗母体抗SSA/SSA/抗抗SSBSSB在妊娠在妊娠16w16w后可经胎盘由母体传递给胎儿后可经胎盘由母体传递给胎儿与与18-24w18-24w胎儿的心脏胎儿的心脏( (传导系统细胞传导系统细胞) )、皮肤、肝、肾等组、皮肤、肝、肾等组织有相同抗原性，导致心脏传导系统纤维化、心肌炎和新织有相同抗原性，导致心脏传导系统纤维化、心肌炎和新生儿皮肤及其他系统损害生儿皮肤及其他系统损害表现：一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减表现：一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少、肝功异常少、肝功异常皮疹：皮疹： 最常见，可被紫
16、外线照射诱发，典型表现最常见，可被紫外线照射诱发，典型表现与成与成人人SCLESCLE类似的环状类似的环状/ /椭圆形脱屑性红斑椭圆形脱屑性红斑胎儿出生后胎儿出生后6 6月内，母体来源自身抗体完全降解，病情缓解月内，母体来源自身抗体完全降解，病情缓解新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征最严重的并发症最严重的并发症: :先天性心脏传导阻滞先天性心脏传导阻滞抗抗SSA/抗抗SSB阳性孕妇阳性孕妇CHB发生率发生率12%，生产过，生产过CHB患儿，患儿，再次妊娠，新生儿再次妊娠，新生儿CHB发生率增加发生率增加10倍倍CHB往往不可逆转，死亡率高达往往不可逆转，死亡率高达20%存活新生儿中，存活新生儿中
17、，67% 需植入永久性心脏起搏器，需植入永久性心脏起搏器，10%发展为严发展为严重心肌病变重心肌病变半数新生儿狼疮患儿的母亲并未诊断半数新生儿狼疮患儿的母亲并未诊断CTD，但有近一半在未来但有近一半在未来10年后发生年后发生SS或或SLEIVIGIVIG并甲基并甲基强的松龙防治强的松龙防治CHBCHB再发再发生产过生产过CHBCHB患儿孕妇患儿孕妇再次妊娠时，孕期第再次妊娠时，孕期第14w14w和和18w18w，IVIG 1 g/kgIVIG 1 g/kg孕期第孕期第14w14w，甲基强的松龙，甲基强的松龙32mg/d32mg/d， 第第16 w16 w减至减至16mg/d16mg/d，第，第
18、24w 24w 减至减至8mg/d8mg/d并维持并维持 Arthritis Rheum 2003;48:280Arthritis Rheum 2003;48:280孕期胎儿监管孕期胎儿监管Rheum Dis Clin N Am 31 (2005) 299313宫内诊断宫内诊断CHBCHB后治疗方案后治疗方案Rheum Dis Clin N Am 31 (2005) 299313SLESLE对妊娠结局的影响对妊娠结局的影响不良妊娠结局不良妊娠结局定义定义自发性流产自发性流产怀孕怀孕20w内妊娠自发性终止内妊娠自发性终止习惯性流产习惯性流产自然流产自然流产3次或次或3次以上次以上胎死宫内胎死宫内
19、胎儿死亡发生在妊娠胎儿死亡发生在妊娠20w以上以上新生儿死亡新生儿死亡活产儿出生后活产儿出生后28d内死亡内死亡体重小于胎龄儿体重小于胎龄儿出生体重小于第出生体重小于第10百分位数百分位数低体重儿低体重儿出生体重小于出生体重小于2500g超低体重儿超低体重儿出生体重小于出生体重小于1500g早产儿早产儿出生时胎龄不足出生时胎龄不足37wSLESLE妊娠丢失早期危险因素妊娠丢失早期危险因素 - - 发生率约发生率约20%20%v 妊娠早期出现妊娠早期出现PATH（24h蛋白尿蛋白尿 0.5g，PLT 60 ml/min，无活动性尿沉渣，无活动性尿沉渣， 24h尿蛋白小于尿蛋白小于0.5g/d持续
20、持续6个月个月病情活动与妊娠结局病情活动与妊娠结局Arthritis Rheum 2005;52(2):51421SLESLE患者妊娠时机患者妊娠时机无重要脏器受累无重要脏器受累病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1 1年以上年以上泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mg10mg免疫抑制药免疫抑制药(CTX(CTX、MTXMTX、雷公藤等、雷公藤等) )停用半年以上停用半年以上肾功能稳定肾功能稳定(Scr(Scr正常、正常、24h24h尿蛋白小于尿蛋白小于0.5 g/d)0.5 g/d)原有原有APLAPL阳性者，阴转阳性者，阴转3 3个月以上个月以上SLESLE患者如何计划妊娠患
21、者如何计划妊娠小剂量含雌激素口服避孕药小剂量含雌激素口服避孕药 仅适用于狼疮稳定、无血栓史、仅适用于狼疮稳定、无血栓史、APLAPL阴性者阴性者孕激素类孕激素类避孕片和长效避孕针避孕片和长效避孕针 长期应用增加骨质疏松发生长期应用增加骨质疏松发生工具避孕工具避孕 宫内节育器（宫内节育器（IUDIUD）：易诱发感染）：易诱发感染 机械屏障法（机械屏障法（condomscondoms）：有效、安全）：有效、安全 孕期检查计划孕期检查计划首诊首诊妇产科、风湿科妇产科、风湿科评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、所用药物评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、所用药物病史收集：病程、受累器官、病情缓解时
22、间、既往复发时典型症病史收集：病程、受累器官、病情缓解时间、既往复发时典型症状和体征、目前临床症状、既往和目前用药、既往妊娠和生育史状和体征、目前临床症状、既往和目前用药、既往妊娠和生育史体检体检:包括血压包括血压孕期检查计划孕期检查计划标准随诊间隔标准随诊间隔28 w28 w之前：每之前：每4 4周周1 1次次到到36 w36 w：每：每2 23 3周周1 1次次后每周后每周1 1次直至生产次直至生产American Academy of Pediatrics andthe American College of Obstetricians and Gynecologists 2002孕期检
23、查计划孕期检查计划孕母检查孕母检查妊娠高血压并发症、血栓形成倾向和狼疮疾病活动度妊娠高血压并发症、血栓形成倾向和狼疮疾病活动度妊娠早、中期：全血细胞分析，妊娠早、中期：全血细胞分析，1 1次次/ /月月分别在妊娠早、中、晚期末：分别在妊娠早、中、晚期末： 尿常规、沉渣、尿常规、沉渣、24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量, Ccr, Ccr ACL ACL 补体补体 抗双链抗双链DNADNA抗体抗体胎儿监测胎儿监测 p SLESLE对生育的影响对生育的影响p 妊娠对母体的影响妊娠对母体的影响p 妊娠对婴儿的影响妊娠对婴儿的影响p 妊娠的条件和管理妊娠的条件和管理p 妊娠并发症的处理妊娠并发症的处理p
24、 妊娠期的用药妊娠期的用药 妊娠期高血压的诊治妊娠期高血压的诊治 终止妊娠的最佳时机终止妊娠的最佳时机 围手术期激素的调整围手术期激素的调整妊娠并发症处理策略妊娠并发症处理策略妊娠期高血压诊断和治疗妊娠期高血压诊断和治疗围手术期药物调整围手术期药物调整终止妊娠的最佳时机终止妊娠的最佳时机高血压分类高血压分类JNC-7 美国国家预防、检测、评价和治疗高血压联合委员会第美国国家预防、检测、评价和治疗高血压联合委员会第7次报告次报告NHBPEP 美国高血压教育计划美国高血压教育计划 先兆子痫先兆子痫狼疮活动狼疮活动首次妊娠首次妊娠危险性增加危险性增加无影响无影响既往有先兆子痫既往有先兆子痫危险性增加
25、危险性增加无影响无影响多胎妊娠多胎妊娠危险性增加危险性增加影响不详影响不详LN史史危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加发生于妊娠期发生于妊娠期常在妊娠常在妊娠20周后周后妊娠各期妊娠各期活动性尿沉渣活动性尿沉渣常阴性常阴性阳性阳性Coombs test常阴性常阴性可阳性可阳性补体补体正常正常下降下降Anti-dsDNA 抗体抗体常阴性常阴性可阳性可阳性血尿酸血尿酸升高升高不变不变尿钙尿钙降低降低正常正常皮肤表现（血管炎、脱发、口腔溃疡）皮肤表现（血管炎、脱发、口腔溃疡）无无有有关节炎关节炎无无有有浆膜炎浆膜炎无无有有妊娠慢性高血压治疗妊娠慢性高血压治疗FDAFDA剂量剂量可能副作用可能副作
26、用甲基多巴甲基多巴B0.5 to 3.0 g/d妊娠期应用较安全妊娠期应用较安全与非妊娠期剂量相同与非妊娠期剂量相同拉贝洛尔拉贝洛尔C200 to 1200 mg/d硝苯地平硝苯地平C30 to 120 mg/d部分动物实验有致畸性，用于人部分动物实验有致畸性，用于人妊娠期较安全。其他钙离子拮抗妊娠期较安全。其他钙离子拮抗剂不详剂不详肼苯哒嗪肼苯哒嗪C50 to 300 mg/d超过超过6个月，易产生狼疮样症状个月，易产生狼疮样症状受体阻滞剂受体阻滞剂C与宫内发育受限有关与宫内发育受限有关双氢克尿噻双氢克尿噻C12.5 to 25.0 mg/d电解质紊乱，血液浓缩电解质紊乱，血液浓缩袢利尿药袢
27、利尿药D胎儿胎盘血供不足和发育不全胎儿胎盘血供不足和发育不全ACEI或或ARBD/X禁用禁用胎儿肾脏不可逆损害；胎儿心脑胎儿肾脏不可逆损害；胎儿心脑缺陷；生长受限；羊水过少缺陷；生长受限；羊水过少国外国外首选首选二线药二线药物物氰化物中毒氰化物中毒 ；为母体安全采用；或用于产后重症患者控制血压；为母体安全采用；或用于产后重症患者控制血压终止妊娠条件（母亲）终止妊娠条件（母亲）病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小病情严重，为保证母体安全，无论孕周大小：及时终及时终止妊娠止妊娠合并以下并发症：合并以下并发症： 重度妊娠高血压综合征重度妊娠高血压综合征 精神异常精神异常 脑血管表现脑血管表现 心力
28、衰竭心力衰竭 弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭 24h 24h尿蛋白大于尿蛋白大于3g3g伴重度浮肿伴重度浮肿终止妊娠条件（胎儿）终止妊娠条件（胎儿）孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟孕期监护发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转好转 根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 产后狼疮复发的防治产后狼疮复发的防治产后常出现病情加剧，体内泌乳素和雌激素水平较高有关产后常出现病情加剧，体内泌乳素和雌激素水平较高有关流产、
29、死产、过度劳累等均使病情复发、恶化流产、死产、过度劳累等均使病情复发、恶化产后产后1212小时内开始口服溴隐亭小时内开始口服溴隐亭2.5 mg, 2/d, 2.5 mg, 2/d, 连续连续14d14d，人，人工喂养新生儿工喂养新生儿 产后全面评价产后全面评价SLESLE疾病活动度疾病活动度p SLESLE对生育的影响对生育的影响p 妊娠对母体的影响妊娠对母体的影响p 妊娠对婴儿的影响妊娠对婴儿的影响p 妊娠的条件和管理妊娠的条件和管理p 妊娠并发症的处理妊娠并发症的处理p 妊娠期的用药妊娠期的用药孕期达孕期达28w28w、7d7d内可能分娩者，为促胎肺成熟内可能分娩者，为促胎肺成熟 DexD
30、ex 6mg im Q12h6mg im Q12h4 4次次 或倍他米松或倍他米松 12mg im12mg im Q24hQ24h2 2次次 后行剖宫产术后行剖宫产术围手术期围手术期治疗治疗妊娠期间用药妊娠期间用药妊娠前三个月病情明显活动妊娠前三个月病情明显活动终止妊娠终止妊娠妊娠三个月后出现疾病活动妊娠三个月后出现疾病活动加大加大GCGC剂量控制病情剂量控制病情 轻度活动：小剂量强的松（小于轻度活动：小剂量强的松（小于20 mg/d20 mg/d） 中度活动：大剂量糖皮质激素中度活动：大剂量糖皮质激素 重症：静脉甲强龙冲击重症：静脉甲强龙冲击强的松强的松 10mg/d10mg/d可增加先兆子
31、痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和可增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率，应尽可能维持最小剂量胎膜早破发生率，应尽可能维持最小剂量影响排卵、胚胎植入和胎盘循环，引起不孕和流产影响排卵、胚胎植入和胎盘循环，引起不孕和流产用药时间越长、越接近受孕期，流产风险越大用药时间越长、越接近受孕期，流产风险越大非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂 妊娠早期可安全应用妊娠早期可安全应用 妊娠中后期妊娠中后期：阻断前列环素合成，抑制其扩张血管和收缩平滑阻断前列环素合成，抑制其扩张血管和收缩平滑肌作用肌作用，导致：，导致： 新生儿肺动脉高压新生儿肺动脉高压 动脉导管早闭动脉导管早闭 肾脏灌注减少
32、肾脏灌注减少 孕期和产程延长孕期和产程延长非甾体抗炎药非甾体抗炎药选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 安全性缺乏证据，妊娠期应禁用安全性缺乏证据，妊娠期应禁用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（325 mg/d325 mg/d） 整个孕期均可安全应用整个孕期均可安全应用 尤其适用于合并尤其适用于合并APSAPS的孕妇的孕妇免疫抑制剂免疫抑制剂羟氯喹（羟氯喹（200200400mg/d400mg/d）：无：无致畸作用致畸作用 停用羟基氯喹：增加疾病活动性、狼疮复发和早产的发生停用羟基氯喹：增加疾病活动性、狼疮复发和早产的发生 不增加胎儿异常发生率不增加胎儿异常发生率硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（2mg
33、/kg/d2mg/kg/d）：相对安全相对安全 胎儿肝脏中没有能把硫唑嘌呤代谢为活化形式的酶：胎儿肝脏中没有能把硫唑嘌呤代谢为活化形式的酶：对胎儿毒对胎儿毒性小性小；超过上述剂量超过上述剂量：个案报道个案报道：胎儿发育异常胎儿发育异常环孢素环孢素A A 临床研究临床研究：无：无致畸作用致畸作用 动物试验动物试验：2525100mg/kg/d100mg/kg/d有胚胎毒性有胚胎毒性 随诊研究随诊研究：少数婴儿期淋巴细胞成熟障碍和儿童期智少数婴儿期淋巴细胞成熟障碍和儿童期智力发育迟缓力发育迟缓专家推荐：专家推荐：维持最低有效剂量维持最低有效剂量；监测血压和肾功监测血压和肾功环磷酰胺环磷酰胺禁用禁用
34、 明显致畸作用明显致畸作用 妊娠早期用药妊娠早期用药：可导致脑、颜面结构、肢体、内可导致脑、颜面结构、肢体、内脏器官的广泛畸形脏器官的广泛畸形 中晚期用药中晚期用药：可引起胎儿生长受限、造血抑制和可引起胎儿生长受限、造血抑制和神经系统发育受损神经系统发育受损 儿童期发生恶性肿瘤儿童期发生恶性肿瘤甲氨喋呤和来氟米特甲氨喋呤和来氟米特禁用禁用 干扰叶酸代谢，影响干扰叶酸代谢，影响CNSCNS和骨骼发育，导致自发和骨骼发育，导致自发流产和先天畸形比例明显增加流产和先天畸形比例明显增加吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯禁用禁用 流产率和活产胎儿中先天畸形明显增高流产率和活产胎儿中先天畸形明显增高 半衰期长半衰期
35、长，存在肝肠循环，孕前停药存在肝肠循环，孕前停药6w6wSLESLE合并合并APSAPS产科不良结局复发性早期流产复发性早期流产死产死产胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓早产早产先兆子痫先兆子痫HELLP综合征综合征血栓栓塞事件 DVT 肺肺/脑血栓栓塞脑血栓栓塞 心肌梗塞者心肌梗塞者 肠系膜血栓栓塞肠系膜血栓栓塞 卵巢动脉栓塞卵巢动脉栓塞APSAPS患者妊娠的推荐方案患者妊娠的推荐方案妊娠妊娠产后产后既往有血栓者既往有血栓者治疗量肝素或低分子治疗量肝素或低分子肝素肝素恢复至华法令恢复至华法令APL阳性，无血栓和妊娠丢阳性，无血栓和妊娠丢失者失者小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿
36、司匹林中中/高滴度高滴度APL阳性，阳性，2-3次次妊娠早期丢失，妊娠早期丢失，1次以上胎次以上胎儿死亡或早产儿死亡或早产小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林+预预防量肝素或低分子肝防量肝素或低分子肝素素产后产后6周继续用肝素或周继续用肝素或低分子肝素低分子肝素终生小剂量阿司匹林终生小剂量阿司匹林无症状的无症状的aPL阳性：不治疗阳性：不治疗单次流产单次流产10wk：不治疗：不治疗反复流产反复流产10wk，无血栓：预防剂量肝素阿司匹林在妊娠第，无血栓：预防剂量肝素阿司匹林在妊娠第6-12wk；产后阿司匹林？；产后阿司匹林？反复流产反复流产10wk，合并血栓：在全妊娠期治疗剂量肝素阿司匹林，合并血栓：在
37、全妊娠期治疗剂量肝素阿司匹林，产后华发令抗凝，产后华发令抗凝有血栓史：同上有血栓史：同上APS推荐的治疗原则（妊娠）推荐的治疗原则（妊娠）围手术期围手术期GCGC使用使用“应激剂量应激剂量”GCGC方案：术前氢考方案：术前氢考100 mg100 mg，后，后100 mg100 mg，Q6hQ6h，共，共3d3d小剂量方案：术前氢考小剂量方案：术前氢考100 mg100 mg，后，后252550 mg Q8h50 mg Q8h，共，共3d3d通常通常3d3d后后GCGC快速减量至术前维持量快速减量至术前维持量对于小手术应激状态，通常把维持量翻倍或增加到相当对于小手术应激状态，通常把维持量翻倍或增
38、加到相当于强的松于强的松15 mg/d15 mg/d治疗治疗1 13 3天即可天即可围手术期抗凝策略围手术期抗凝策略评价评价DVTDVT危险因素，进行危险分层危险因素，进行危险分层妊娠本身即是高凝状态妊娠本身即是高凝状态增大的子宫压迫静脉扩张引起血流瘀滞增大的子宫压迫静脉扩张引起血流瘀滞LNLN引起肾病综合征，尤其当引起肾病综合征，尤其当ALBALB2g/dl2g/dl时时APSAPS患者患者术后卧床术后卧床1212小时小时既往有既往有DVTDVT史和家族史史和家族史抗凝的抉择：抗凝的抉择：预防预防DVTDVT的益处的益处 vs vs 分娩时大出血的风险分娩时大出血的风险低分子肝素的围手术期应
39、用低分子肝素的围手术期应用治疗药物对哺乳的影响治疗药物对哺乳的影响激素：安全激素：安全 在乳汁中分泌量极少，强的松大于在乳汁中分泌量极少，强的松大于40mg/d40mg/d，推荐服药推荐服药4 4小时后哺乳；地塞米松和倍他米松，无相关小时后哺乳；地塞米松和倍他米松，无相关数据数据多数多数NSAIDNSAID、HCQHCQ：无明确不良反应：无明确不良反应IVIGIVIG：安全：安全CTXCTX不推荐用：在乳汁内有分泌，可抑制婴儿造血功不推荐用：在乳汁内有分泌，可抑制婴儿造血功能，潜在远期致癌作用能，潜在远期致癌作用MMFMMF、MTXMTX、AZAAZA、环孢素、环孢素A A：安全性未达成共识：安全性未达成共识Thanks
