1、新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病本章要点掌握掌握足月儿与早产儿的外观特点；足月儿与早产儿的外观特点；新生儿黄疸的分类及临床特点；新生儿黄疸的分类及临床特点；窒息、肺炎、颅内出血、窒息、肺炎、颅内出血、RDSRDS、HIEHIE、寒冷综合症、寒冷综合症等疾病的临床特点；等疾病的临床特点；新生儿溶血病的病因、临床表现及治疗；新生儿溶血病的病因、临床表现及治疗；熟悉熟悉新生儿的分类；颅内出血、RDS的病因、破伤风的防治、寒冷综合症的治疗；了解了解常见的几种特殊生理状态、围生医学的概念、RDS发生的机制；新生儿：新生儿： 从胎儿娩出结扎脐带时开始、至生后满28天；围产儿围产儿 ： 凡胎龄在28周至
2、生后一周的胎儿和新生儿；围产医学：围产医学： 研究孕产妇和胎、新生儿在围生期的健康问题；新生儿分类由于新生儿的成熟度与胎龄及出生体重有关，由于新生儿的成熟度与胎龄及出生体重有关，故对新生儿有如下几种命名方法。故对新生儿有如下几种命名方法。根据胎龄根据胎龄早产儿早产儿: :胎龄胎龄2828周至周至3737周（周（196-259196-259天）者。天）者。足月儿足月儿: :胎龄胎龄3737周至周至4242足周（即足周（即259-293259-293天）者。天）者。过期产儿过期产儿: :胎龄胎龄 4242周（周（293293天以上）者。天以上）者。根据出生体重（生后根据出生体重（生后1 1小时内测
3、量）小时内测量）1.1.正常体重儿正常体重儿: : 在在2500400025004000克者；克者；2.2.低出生体重儿低出生体重儿: : 25002500克者；克者；3.3.极低出生体重儿极低出生体重儿: : 15001500克者；克者；4.4.超极低出生体重儿超极低出生体重儿: : 10001000克者；克者；5.5.巨大儿巨大儿: : 40004000克者；克者；根据胎龄及出生体重关系根据胎龄及出生体重关系小于胎龄儿：小于同胎龄体重第小于胎龄儿：小于同胎龄体重第1010百分位者；百分位者；适于胎龄儿：在同胎龄体重第适于胎龄儿：在同胎龄体重第1010个至第个至第9090个百分位之间；个百分
4、位之间；大于胎龄儿：在同胎龄体重第大于胎龄儿：在同胎龄体重第9090个百分位以上者；个百分位以上者；第一节第一节 正常足月儿与早正常足月儿与早 产儿产儿特点与护理特点与护理正常足月儿与早产儿外观正常足月儿与早产儿外观一、正常足月儿与早产儿外观特点一、正常足月儿与早产儿外观特点 早产儿早产儿 足月足月儿儿 皮肤皮肤 发亮、水肿、毳毛多发亮、水肿、毳毛多 肤色红润、皮下脂肪丰满毳毛少肤色红润、皮下脂肪丰满毳毛少 头发头发 乱如绒线头乱如绒线头 头发分条清楚头发分条清楚 耳壳耳壳 软，可折叠，耳舟不清楚软，可折叠，耳舟不清楚 软骨发育好，耳舟清楚，直挺软骨发育好，耳舟清楚，直挺 指甲指甲 未达指尖未
5、达指尖 达到或超过指尖达到或超过指尖 乳腺乳腺 无结节或结节无结节或结节4mm 4mm ,4mm ,平均平均7mm 7mm 跖纹跖纹 足底纹理少足底纹理少 足纹遍及整个足底足纹遍及整个足底外生殖器外生殖器 男婴睾丸未降男婴睾丸未降, ,阴囊少皱裂阴囊少皱裂; ; 男婴睾丸已降男婴睾丸已降, ,阴囊多皱裂阴囊多皱裂; ; 女婴大阴唇不发育女婴大阴唇不发育, ,不能遮不能遮 女婴大阴唇发育女婴大阴唇发育, ,可遮盖小可遮盖小 盖小阴唇盖小阴唇 阴唇和阴蒂阴唇和阴蒂 二、正常足月儿和早产儿的生理特点二、正常足月儿和早产儿的生理特点l 呼吸系统呼吸系统 l胎儿肺内充满液体，胎儿肺内充满液体，26W26
6、W可存活；可存活；l肺表面活性物质；肺表面活性物质；l呼吸频率、节律，呼吸暂停（呼吸停止呼吸频率、节律，呼吸暂停（呼吸停止2020秒，伴秒，伴心率心率10077分或至生后分或至生后2020分钟分钟 度：轻、中、重度：轻、中、重新生儿新生儿Apgar评分表评分表 评评 分分 标标 准准体征体征 0 1 2皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红，四肢青紫身体红，四肢青紫 全身红全身红 心率（次心率（次/分）分） 无无 100 100弹足底或插管反应弹足底或插管反应 无反应无反应 有些动作如皱眉有些动作如皱眉 哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼吸
7、呼吸 无无 慢，慢， 不规则不规则 正常正常,哭声响哭声响轻：轻：47 ； 重：重：0-3 ；正常：；正常：8-10；新生儿窒息新生儿窒息- -临床表现临床表现器官受损器官受损心血管心血管 -心衰、休克；心衰、休克；呼吸呼吸 -羊水、胎粪吸入；羊水、胎粪吸入；肾脏肾脏 -肾衰、静脉栓塞；肾衰、静脉栓塞；中枢神经中枢神经 HIE HIE、颅内出血；、颅内出血；代谢代谢-低血糖、低钠、低钙、酸中毒；低血糖、低钠、低钙、酸中毒；胃肠道胃肠道 -应激性溃疡、应激性溃疡、NEC;NEC;新生儿窒息新生儿窒息- -临床表现临床表现实验室检查实验室检查血糖血糖电解质电解质血气分析血气分析血尿素、肌酐血尿素、
8、肌酐B B超、超、CTCT、MRIMRI新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗复苏方案复苏方案 resuscitationresuscitation （分秒必争，产、儿科医生合作）（分秒必争，产、儿科医生合作） ABCDEABCDE复苏方案复苏方案 A(airway) A(airway) 清理呼吸道清理呼吸道 B(breathing) B(breathing) 建立呼吸建立呼吸 C(circulation) C(circulation) 恢复循环恢复循环 D(drugs) D(drugs) 药物治疗药物治疗 E(evaluation and environment) E(evaluation an
9、d environment) 评估和环境评估和环境新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗复苏程序复苏程序1.1.最初步骤最初步骤 （2020秒内完成）秒内完成）保暖保暖减少散热减少散热体位体位清理呼吸道：先口腔后鼻腔清理呼吸道：先口腔后鼻腔1010秒秒触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗吸引：先口腔后鼻腔吸引：先口腔后鼻腔 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底2 2次次新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗触觉刺激：触觉刺激： 摩擦后背摩擦后背 2.2.通气复苏步骤通气复苏步骤 触觉刺激触觉刺激 正常
10、呼吸正常呼吸 无自主呼吸、喘息无自主呼吸、喘息 插管插管 HR100 HR100 HR100 HR 80HR100 HR100 HR100 扩容多巴扩容多巴 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗3.复苏技术复苏技术: : 复苏器加压给复苏器加压给O O2 2 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗胸外按摩心脏胸外按摩心脏 双指法双指法 拇指法拇指法 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗气管插管：气管插管：1.1.方法：经鼻、经口方法：经鼻、经口2.2.指征：指征：a.a.有胎粪吸入有胎粪吸入 b.b.加压给加压给O O2 2：才能维持：才能维持SaOSaO2 2正常正常c.c.明显低明显低O O2 2
11、血症血症 d.d.呼吸持续不规则呼吸持续不规则 新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗经口气管插管：声带及气管经口气管插管：声带及气管新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗 经口气管插管经口气管插管：复苏技术复苏技术 1.1.复苏器加压给氧复苏器加压给氧2.2.胸外按压心脏胸外按压心脏3.3.气管插管气管插管新生儿窒息新生儿窒息- -治疗治疗4 4、复苏后观察监护、复苏后观察监护 T T、呼吸、呼吸、HRHR、BPBP、尿量、肤色、尿量、肤色、 神经系统症状、酸碱、电解质平衡、神经系统症状、酸碱、电解质平衡、 感染等问题感染等问题新生儿窒息新生儿窒息- -预后预后预后不良：预后不良：与窒息类型与程度有
12、关与窒息类型与程度有关ApgarApgar评分评分355分钟分钟出生时脐血出生时脐血Ph7Ph7复苏后出现神经系统症状复苏后出现神经系统症状出现出现3 3个以上脏器损害个以上脏器损害新生儿窒息新生儿窒息- -预防预防产前检查产前检查避免早产、手术产避免早产、手术产对高危妊娠的监护对高危妊娠的监护新生儿出生前、后的准备与正确处理新生儿出生前、后的准备与正确处理第八节新生儿缺氧缺血性脑第八节新生儿缺氧缺血性脑病病 HIEHIE缺氧缺血性脑病定义缺氧缺血性脑病定义由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减少由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。或暂停而导致胎儿和新生儿的脑
13、损伤。 所有引起窒息的原因所有引起窒息的原因均可导致本病均可导致本病 1 1、母亲因素、母亲因素 2 2、胎盘、脐带异常、胎盘、脐带异常 3 3、分娩用药、分娩用药 4 4、产程延长、产程延长 5 5、新生儿本身呼吸、循环、新生儿本身呼吸、循环、CNSCNS疾病疾病缺氧缺血性脑病病因缺氧缺血性脑病病因 临床分为：临床分为： 轻度：轻度： 24h24h内症状最明显，过度兴奋内症状最明显，过度兴奋 ， 无惊厥发作，脑电图正常。无惊厥发作，脑电图正常。缺氧缺血性脑病临床表现缺氧缺血性脑病临床表现中度中度 ：24 h-72 h24 h-72 h内症状最明显，有意识障碍，内症状最明显，有意识障碍， 约约
14、50%50%出现惊厥出现惊厥 生后生后484872h72h是关键是关键 恢复恢复 进一步恶化进一步恶化: :前囟紧张、昏迷前囟紧张、昏迷 缺氧缺血性脑病临床表现缺氧缺血性脑病临床表现重度重度 ：生后即处于浅昏迷或昏迷状态。：生后即处于浅昏迷或昏迷状态。 呼吸不规则呼吸不规则 生后生后12h12h内出现惊厥，肌张力明显降低，内出现惊厥，肌张力明显降低， 呼吸暂停等脑干症状，呼吸暂停等脑干症状， 囟门膨隆，原始反射及深浅均消失囟门膨隆，原始反射及深浅均消失 多多1 1周内死亡，存活者处于浅周内死亡，存活者处于浅 昏迷状态，有严重的神经系统后遗症昏迷状态，有严重的神经系统后遗症缺氧缺血性脑病临床表现
15、缺氧缺血性脑病临床表现临床表现：临床表现：1.1.有围产期窒息史有围产期窒息史 ：重度重度1 1分钟分钟33；5 5分钟分钟66；1010分钟后出现自主呼吸分钟后出现自主呼吸2.2.生后生后12h12h内出现神经系统症状：内出现神经系统症状： 意识、肌张力、原始反射异常、惊厥意识、肌张力、原始反射异常、惊厥缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病-诊断诊断影像：头颅超声影像：头颅超声l l脑室变窄或消失脑室变窄或消失l l侧侧脑室周围或脑实质见高回声区脑室周围或脑实质见高回声区缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病-诊断诊断影像：头颅影像：头颅CTCT，分四级，分四级正常正常斑点状，局部密度降低，分布在斑点状，局部
16、密度降低，分布在2 2个脑叶个脑叶弥漫状弥漫状 2 2个以上区域密度降低个以上区域密度降低全脑全脑缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病-诊断诊断 1.1.尽量争取早治尽量争取早治 2.2.采取综合措施采取综合措施 3.3.治疗及时、细心治疗及时、细心 4.4.保证足够疗程保证足够疗程 5.5.建立治疗信心建立治疗信心缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病-治疗原则治疗原则 早期早期：保证内环境稳定，积极控制各种神经系统症状。：保证内环境稳定，积极控制各种神经系统症状。 1.1.维持良好通气（维持良好通气（PaOPaO2 2 5070%) 5070%)，保持酸碱平衡（，保持酸碱平衡（PH7.2PH7.2） 2.2
17、.维持足够的血流灌注：多巴、多巴酚丁胺维持足够的血流灌注：多巴、多巴酚丁胺 60-80ml/kg60-80ml/kg 3. 3.维持血糖在正常高限维持血糖在正常高限 4.4.控制惊厥控制惊厥 5.5.降低颅内压降低颅内压 6.6.消除脑干症状消除脑干症状缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病-治疗原则治疗原则中期：改善脑血流，促进神经细胞代谢，修复神经组织功能。中期：改善脑血流，促进神经细胞代谢，修复神经组织功能。 1.1.药物治疗药物治疗 2.2.高压氧治疗高压氧治疗 3.3.保证热卡供应保证热卡供应后期：坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。后期：坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。缺氧缺血性
18、脑病缺氧缺血性脑病-治疗原则治疗原则 轻、中度：轻、中度：5 5天恢复，预后较好天恢复，预后较好 中度中度 7d7d，或重度者预后差，或重度者预后差缺氧缺血性脑病预后缺氧缺血性脑病预后 胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质胎儿头部胎儿头部过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 胎位不正胎位不正 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 急急 产产机制性损伤机制性损伤硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产产伤机械性损伤 Periventricular-Intr
19、aventricular Haemorrhage 是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24h，90% 在在72h预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症半数以上遗留神经系统后遗症原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAHSAH Primary Subarachoid Haemorrhage出血出血原发部位原发部位在蛛网在蛛网膜下腔内，膜下腔内，
20、不包括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示） 是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤典型病例典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常天发生惊厥，但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡少数大量出血短期内死亡预后预后大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水后遗症交通性或阻塞性脑积水 硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）出血量少出血量少 无症状，少
21、数数月后发生慢性硬脑膜下积液无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡脑实质出血脑实质出血 IPHIPH intraparenchymal haemorrhage根据出血部位、量不同，临床表现各异根据出血部位、量不同，临床表现各异脑干出血有脑干症状脑干出血有脑干症状后遗症后遗症脑瘫、癫痫和精神发育迟缓脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等出血部位可液化形成囊肿等多见于多见于GA32GA32周、周、
22、BW1500gBW1500g的的早产儿早产儿或或有产伤史的足月儿有产伤史的足月儿 临床表现不典型临床表现不典型，严重者出现脑干症状频，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡短时间内死亡 治疗治疗支持疗法支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作及刺激性操作维持正常的维持正常的PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、PHPH渗透压及灌注压渗透压及灌注压维生素维生素K1 K1 5mg/d 5mg/d 止血敏止血敏0.125/d0.125/d新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆控制惊厥控制惊厥首选苯巴比妥钠首选苯巴比妥钠安定安定降低颅内压降低颅内压速尿速尿小剂量甘露醇小剂量甘露醇减少脑脊液乙酰唑胺减少脑脊液乙酰唑胺 梗阻性脑积水脑室梗阻性脑积水脑室- -腹腔分流术腹腔分流术早产儿早产儿、级级PVH-IVH慢性缺氧慢性缺氧顶枕部出血顶枕部出血
