1、12 现代医学超声诊断先天性心脏病从新生儿期向胎现代医学超声诊断先天性心脏病从新生儿期向胎儿期延伸儿期延伸3超声诊断胎儿心血管病分为两个层次：超声诊断胎儿心血管病分为两个层次： 一、胎儿心脏的初步筛查一、胎儿心脏的初步筛查 胎儿常规超声检查时进行胎儿常规超声检查时进行 二、专项胎儿心脏超声检查二、专项胎儿心脏超声检查4孕孕12-1412-14周多普勒超声检测静脉导管血流，观察血周多普勒超声检测静脉导管血流，观察血流频谱形态，心房收缩波反转为异常，应追踪观察流频谱形态，心房收缩波反转为异常，应追踪观察孕孕18-2418-24周二维超声观察心脏大小，心腔比例和动周二维超声观察心脏大小，心腔比例和动
2、脉起源脉起源5心尖四腔心切面心尖四腔心切面左室流出道长轴切面或心尖五腔切面左室流出道长轴切面或心尖五腔切面右室流出道长轴切面右室流出道长轴切面6心尖四腔心切面心尖四腔心切面DAOS733周周左室长轴切面左室长轴切面AOLV8心胸面积比例计算33周周9胎儿超声心脏筛查需注意的内容胎儿心脏在胸腔内的位置胎儿心脏在胸腔内的位置心脏各腔比例心脏各腔比例心腔内异常增生物心腔内异常增生物大动脉关系大动脉关系心包积液、胸腔积液心包积液、胸腔积液胎儿心律不齐胎儿心律不齐10胎儿心血管超声专项检查是对胎儿心脏和大血管全面胎儿心血管超声专项检查是对胎儿心脏和大血管全面细致的专业性检查。细致的专业性检查。从事此项检
3、查的超声专业人员应进行系统的专业培训从事此项检查的超声专业人员应进行系统的专业培训，有产科超声和心血管诊断基础，特别是有小儿先天，有产科超声和心血管诊断基础，特别是有小儿先天性心脏病超声诊断性心脏病超声诊断1 1年以上临床实践。年以上临床实践。11胎儿心血管超声诊断的临床意义明确胎儿心血管异常类型、程度明确胎儿心血管异常类型、程度为产科提出治疗或处理原则提供依据为产科提出治疗或处理原则提供依据药物治疗（心衰或心律失常）监测药物治疗（心衰或心律失常）监测终止妊娠必要原因的确认终止妊娠必要原因的确认制定分娩后的治疗方案制定分娩后的治疗方案胎儿心血管病宫内治疗全程监测胎儿心血管病宫内治疗全程监测12
4、心腔大小、比例心腔大小、比例瓣膜形态结构瓣膜形态结构室壁厚度室壁厚度四个瓣口血流测定四个瓣口血流测定动脉导管、静脉导管血流测定动脉导管、静脉导管血流测定主动脉、肺动脉起源、关系、内径、走形主动脉、肺动脉起源、关系、内径、走形主动脉弓显示，动脉导管弓显示主动脉弓显示，动脉导管弓显示卵圆瓣发育、活动卵圆瓣发育、活动13彩色多普勒血流显像显示有无异常血彩色多普勒血流显像显示有无异常血流流心包情况心包情况心外有无畸形心外有无畸形14正确遵循胎儿心脏检查步骤正确遵循胎儿心脏检查步骤151. 1. 胎位判定胎位判定2 2胎儿体位左右位置判定胎儿体位左右位置判定3 3胎儿内脏左右位判定胎儿内脏左右位判定4
5、4心脏位置判定心脏位置判定5 5心脏与内脏位置关系判定心脏与内脏位置关系判定6 6 左右心腔位置判定左右心腔位置判定16第一步：根据胎位判断胎儿左右 枕后位枕后位 骶后位骶后位右侧横位右侧横位17右手指拳法判定胎儿左右方位及屏右手指拳法判定胎儿左右方位及屏幕方位幕方位检查者将右手握拳伸出大拇指按胎位摆放于腹壁：拳头朝向胎儿头侧，手位与胎儿长轴一致；掌心面代表胎儿面部，手背代表胎儿背部（脊柱）拇指指向胎左胎左胎头侧前1819 一：根据胎方位确定胎儿左右 二：确定胎儿心脏位置和心尖指向(心轴） 三：根据胎儿腹部解剖特征如胃泡、下腔、 腹主动脉方位，确定心房位置 四：根据房室瓣附着点、心室壁特征判断
6、 左右心室五：根据大动脉分支与走行确定主、肺动 脉的情况第二步：胎儿心脏结构位置判定2021221.1.心尖与胃泡的关系心尖与胃泡的关系 内脏发育正常位置时，内脏发育正常位置时，胃泡位于腹腔左侧，胎儿心尖的方向朝向左胃泡位于腹腔左侧，胎儿心尖的方向朝向左侧，与胃泡方向一致。侧，与胃泡方向一致。2.2.降主动脉与脊柱的关系降主动脉与脊柱的关系 正常胎儿降主动正常胎儿降主动脉位于脊柱前偏左侧。横向扫查胸腔，降主脉位于脊柱前偏左侧。横向扫查胸腔，降主动脉横断面位于脊柱回声前方偏左侧，左房动脉横断面位于脊柱回声前方偏左侧，左房位于降主动脉前位于降主动脉前 。3.3.下腔静脉与脊柱的关系下腔静脉与脊柱的
7、关系 下腔静脉位于脊下腔静脉位于脊柱前偏右侧，较降主动脉位置靠前。柱前偏右侧，较降主动脉位置靠前。23判断心脏位置判断心脏位置 正常胎儿心脏大部位于左侧胸腔，心尖指向左侧胸壁，心轴角度平均为45O（28-59O）中线中线：胸骨（A） 脊柱（B）轴线轴线：室间隔（C） 房间隔（D）夹角夹角：AC（正常值：2859O）脊柱心底胸骨心尖24正常心轴正常心轴LOP左右右LOA左LOP心尖四腔心观LOA心底四腔心观25l 胃泡总是与左房在同侧-可靠征象l 下腔静脉进入右房-可靠征象l 距腹主动脉最近的心房为左心房l 卵圆孔瓣开向左房侧l 肺静脉因经常有畸形引流存在，不 能作为判断心房的可靠标准心房位置判
8、断26胃泡反位，心房反位（左房在心脏右侧）胃泡正位，心房正位（左房在心脏左侧）27卵圆孔瓣指向左房侧28腔静脉进入右房切面29冠状静脉窦开口在右房冠状静脉窦开口在右房30下腔静脉和腹主动脉短轴的位置关系右左右31归纳三个连接三个段归纳三个连接三个段3233一、心尖四腔心切面是首先重要显示切面一、心尖四腔心切面是首先重要显示切面左右心腔大小、比例心室壁厚度、活动 卵圆孔瓣是重要标志十字交叉结构房室瓣结构形态心腔内结构34 各类四腔心观的形态各类四腔心观的形态L心底四腔心侧位四腔心心尖四腔心胎儿胸腔横切模式图心尖四腔心3536二、大动脉关系显示 主动脉发自左心室，朝向胎儿右上 肺动脉发自右心室，朝
9、向胎儿左上 主动脉后壁与二尖瓣前叶纤维连续 主动脉前壁与室间隔直接连续 肺动脉主干与动脉导管直接连续373839大动脉短轴大动脉短轴PAAO40三、两动脉弓显示 主动脉弓 动脉导管-降主动脉弓41主动脉弓切面主动脉弓切面动脉导管弓切面动脉导管弓切面42四、多普勒血流特点 房室瓣血流Ve 二尖瓣血流速度 动脉导管血流速度主动脉肺动脉 4333周4433周4533周46肺动脉瓣血流频谱肺动脉瓣血流频谱47肺动脉分支血流频谱肺动脉分支血流频谱33周48五、彩色多普勒血流显像 49心尖四腔心切面示房室瓣口血流心尖四腔心切面示房室瓣口血流LVRVDAOLVLARARVDAO50左室长轴切面示左室流出道血
10、流左室长轴切面示左室流出道血流LVAO51彩色多普勒示降主动脉血流彩色多普勒示降主动脉血流主动脉弓主动脉弓52彩色多普勒显示胎儿循环彩色多普勒显示胎儿循环53 六、动脉导管和静脉导管超声特点 动脉导管、静脉导管血流频谱形态均双期单向，舒张末期血流持续 动脉导管收缩期血流频谱形态高尖 静脉导管收缩期血流频谱形态圆钝 54彩色多普勒显示脐静脉至静脉导管血流彩色多普勒显示脐静脉至静脉导管血流55静脉导管血流频谱静脉导管血流频谱56动脉导管血流频谱动脉导管血流频谱57 目前胎儿心脏超声检查各地区发展不平衡，除必须目前胎儿心脏超声检查各地区发展不平衡，除必须在胎儿常规超声检查时进行胎儿心脏筛查外，至少应
11、对在胎儿常规超声检查时进行胎儿心脏筛查外，至少应对下列有明确引起胎儿心血管疾病的危险因素的胎儿进行下列有明确引起胎儿心血管疾病的危险因素的胎儿进行心血管超声专项检查。主要有三个方面：心血管超声专项检查。主要有三个方面：58常规胎儿超声检查，发现胎儿心尖四常规胎儿超声检查，发现胎儿心尖四腔心可疑或异常。应进一步进行胎儿腔心可疑或异常。应进一步进行胎儿心血管超声检查。心血管超声检查。胎儿某些脏器发育异常。包括脑积水胎儿某些脏器发育异常。包括脑积水，食管闭锁，十二直肠闭锁，空肠闭，食管闭锁，十二直肠闭锁，空肠闭锁，脐膨出，肠膨出，肾盂积水或发锁，脐膨出，肠膨出，肾盂积水或发育不全，膈疝等。育不全，膈
12、疝等。59染色体异常。染色体异常。 染色体异常的胎儿心血管发染色体异常的胎儿心血管发 育异常的发生率很高，平均育异常的发生率很高，平均在在30%50%30%50%。如。如21-21-三体综合征，先心病的发生率为三体综合征，先心病的发生率为50%50%；13-13-三体综合征的先心病发生率为三体综合征的先心病发生率为84%84%；18-18-三体综合三体综合征的先心病发生率可高达征的先心病发生率可高达99%99%。另外还有农内氏综合征。另外还有农内氏综合征等。等。60胎儿心律失常。胎儿心动过速（心率大于胎儿心律失常。胎儿心动过速（心率大于200200次次/ /分）、心动过缓（心率低于分）、心动过
13、缓（心率低于100100次次/ /分）和持续心分）和持续心律不齐。发生心脏传导阻滞合并先天性心脏病可律不齐。发生心脏传导阻滞合并先天性心脏病可高达高达40%40%。61胎儿宫内发育受限。胎儿宫内发育受限。胎儿水肿，指非特异性胎儿水肿。胎儿水肿，指非特异性胎儿水肿。 可由于胎儿心血管异常所致心功能不可由于胎儿心血管异常所致心功能不全引起。全引起。胎儿羊水过多、过少，多胎妊娠，单胎儿羊水过多、过少，多胎妊娠，单脐动脉，宫内胎盘异常等。脐动脉，宫内胎盘异常等。621.1.各种类型糖尿病、胶原性血管疾病。各种类型糖尿病、胶原性血管疾病。2.2.结缔组织病。如系统性红斑狼疮，结缔组织病。如系统性红斑狼疮
14、，RhRh溶血病。风湿溶血病。风湿性病变如风湿性心脏病等。性病变如风湿性心脏病等。3.3.妊娠期感染。如早期妊娠风疹病毒感染，流感，腮妊娠期感染。如早期妊娠风疹病毒感染，流感，腮腺炎、弓形体病感染等。胎儿心血管异常发生率腺炎、弓形体病感染等。胎儿心血管异常发生率10%10%左右。左右。634、母亲用药。妊娠早期心血管系统发生母亲用药。妊娠早期心血管系统发生发育阶段使用某些药物可导致胎儿心发育阶段使用某些药物可导致胎儿心脏畸形。酒精中毒导致胎儿酒精综合脏畸形。酒精中毒导致胎儿酒精综合征，易发生先心病。征，易发生先心病。5 5、高龄孕妇。孕妇年龄在、高龄孕妇。孕妇年龄在3535岁以上时，岁以上时，
15、胎儿心血管发育异常的发生率增高。胎儿心血管发育异常的发生率增高。6 6、既往异常妊娠史，如胎死宫内，流产、既往异常妊娠史，如胎死宫内，流产等。等。7 7、妊娠高血压、糖尿病等。、妊娠高血压、糖尿病等。64家族遗传史家族遗传史 包括父母本身为先天性心脏病患者，曾生包括父母本身为先天性心脏病患者，曾生育过先天性心脏病子女的历史，较近的旁系亲属中患先育过先天性心脏病子女的历史，较近的旁系亲属中患先天性心血管病者。此组患者先天性心脏病发生率为天性心血管病者。此组患者先天性心脏病发生率为3%5%3%5%。65接触放射线或有害化学物质的接触放射线或有害化学物质的历史等历史等( (包括胎儿父亲包括胎儿父亲)
16、 )。环境因素。各种情况下的污染环境因素。各种情况下的污染，如水、空气、土壤等。另外，如水、空气、土壤等。另外吸烟与被动吸烟。吸烟与被动吸烟。66即使以上列出可能引起胎儿心血管发育即使以上列出可能引起胎儿心血管发育异常的各种因素，但是在已出生的患有异常的各种因素，但是在已出生的患有心血管畸形的新生儿中仍有绝大多数不心血管畸形的新生儿中仍有绝大多数不能找到确切的原因。因此，常规胎儿体能找到确切的原因。因此，常规胎儿体检中注重胎儿心血管发育检查非常重要检中注重胎儿心血管发育检查非常重要。阴道超声可在孕阴道超声可在孕11-1211-12周检测胎儿血流动周检测胎儿血流动力学改变。而在孕力学改变。而在孕
17、1818周以后应把检测胎周以后应把检测胎儿心血管是否异常作为常规检查项目。儿心血管是否异常作为常规检查项目。67 产科超声医生应能够识别胎儿心尖四腔心切产科超声医生应能够识别胎儿心尖四腔心切面是否异常，进行初步筛查。因为面是否异常，进行初步筛查。因为80%80%的心脏的心脏结构发育异常可在此切面有所表现，一旦发结构发育异常可在此切面有所表现，一旦发现异常，再由经过专业训练、经验丰富的胎现异常，再由经过专业训练、经验丰富的胎儿心血管超声专业人员做进一步专项检查。儿心血管超声专业人员做进一步专项检查。这样才能最大限度减少严重心血管异常的胎这样才能最大限度减少严重心血管异常的胎儿出生或为进一步治疗打下基础。儿出生或为进一步治疗打下基础。68祝参会愉快！祝参会愉快！谢谢谢谢来源：江西超声网
