1、胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护的发展可大致分为两个阶段。胎心监护基本知识第九版妇产科学 在以后的很多年里，听诊FHR成为指导产科临床的重要依据，并发挥了重要作用。但是，随着科学的发展及经验的积累，发现听诊不能满足现代优生的要求，这是因为:单纯靠间断听诊，无法得到长时间连续不断的动态资料及细微变化;由于听诊时间不同，或医生听数有误，会造成人为的错误;宫缩时因子宫肌层声阻抗增加，听不到胎心音。于是，听数胎心音监护法受到了新的挑战。胎心监护基本知识第九版妇产科学电子胎心监护应用专家共识 中华医学会围产医学分会 （中华围产医学杂志 2015 年 7 月第 18 卷
2、第 7 期）胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学1、 宫缩压探头连接胎监仪器后开机，先按一次宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。2、将宫缩压探头绑在孕妇腹部宫底位置，调整绑带松紧度（建议由松到紧） ，使宫缩压力读数（ TOCO）显示在 50 左右。 注意需要以孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下为准。3、 不再调整绑带，在孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下 ，再一次按下宫缩压力读数（TOCO ）复位（归零）按钮。 即可开始正常宫缩监护。 胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学大脑皮层和脑干部心血管调大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）节中枢相互影
3、响的结果）胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学三、三、 EFM EFM 胎心监护基本知识第九版妇产科学1、定义：指任何10分钟内胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察2分钟以上的图形，该图形可以是不连续的2、分类： 1.正常胎心率基线110-160次/分 2.胎儿心动过速：胎心基线160次/分 3.胎儿心动过缓：胎心基线160次/分胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心率基线4bpm6bpm；不出现加速或减速，不典型NST图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显
4、；不出现减速 ，正常NST胎心监护基本知识第九版妇产科学镇静药对监护图影响镇静药对监护图影响图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学 在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期，周期25cpm，短变异消失，短变异消失，故基线显得圆滑
5、一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。RH血型不合、血型不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高症、糖尿病及无脑儿等。贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高症、糖尿病及无脑儿等。胎心监护基本知识第九版妇产科学正弦波诊断注意正弦波诊断注意 如果确诊为正弦波 ,则应急行剖宫产术 。 但是 ,真正的正弦波非常少见 ,要避免因假正弦波而误行手术 。 因此 ,要特别注意以下问题 : (1 ) 辨别波形的真伪 :所用仪器的性能 不良 、操作仪器的技术不佳及对图形的分析能力不高等
6、,均是假正弦波的根源 。 (2) 排除因镇静麻醉药使变异消失的影响 。 (3) 要动态观察 ,因为在出现真正的正弦波前 ,应有其他缺氧图形出现 ,例如 LD 及重 VD 等 。不可任意取一段近似图形定为正弦波而误导处理胎心监护基本知识第九版妇产科学 探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。 胎心监护基本知识第九版妇产科学胎儿心率不齐胎儿心率不齐胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学常用药物对胎心监护的影响常用药物对胎心监护的影响硫酸镁(magnesium sulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿，吗啡(morphine)
7、：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后2448h可影响生物物理评分，布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变，纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异。可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形，特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率。受体阻滞剂可以降低胎儿心率。胎心监护基本知识第九版妇产科学（三）宫缩应激试验（三）宫缩应激试验（contraction stress test，CST）1. CST 的原理： CST 观察胎心率对宫缩的反应。CST 的理论基础是，在宫缩的应激下，
8、子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压， 从而出现变异减速。 胎心监护基本知识第九版妇产科学2. CST 的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证当 EFM 反复出现NST 无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST 进一步评估胎儿宫内状态。 CST 的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠 37 周的孕 妇， 如 EFM 出 现 NST 无 反 应 型， 应 用 CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生 。值得注意的是，当NST 严重异常，如出现正弦波
9、形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行 CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。 胎心监护基本知识第九版妇产科学3. CST 的方法：的方法： 足够的宫缩定义为至少 3 次 /10 min，每次持续至少 40 s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。 胎心监护基本知识第九版妇产科学4. CST 图形结果判读图形结果判读 CST 图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性： 50% 以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率 3 次 /10 min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或
10、明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（ 5 次 /10 min）或每次宫缩时间 90 s 时出现胎心减速。（5）不满意的 CST：宫缩频率 3 次 /10 min 或出现无法解释的图形。 胎心监护基本知识第九版妇产科学 无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡威胁。良好，一周内无胎儿死亡威胁。胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学三、产时三、产时 EFM胎心监护基本知识第九版妇产科学2. 产时产时 EFM 的评价方法的评价方法三级系统：三级系统： 目前国际上存在多种产时 EFM 的评价系统 。结合各评
11、价方法的科学性及实用性 ，中华医学会围产医学 分会目前推荐使用 2008 年由 NICHD、 ACOG 和母胎医学会（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时 EFM 的三级评价系统 。见表 3。 类为正常 EFM 图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预； 类为异常 EFM 图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。 而在这上述两种情况之间的图形被定义为类，是可疑的 EFM 图形。对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，
12、直至转为类 EFM 图形。在各种类 EFM 图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高 ，这对于指导临床干预非常重要。 胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学3. 速4. 周期性或偶发性减速：反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异延长减速反复性晚期减速伴正常变异变异减速有其他特征，如恢复基线缓慢，“尖峰”（overshoot）或“双肩峰”（shoulder）内复苏后胎心监护图形仍无改善或发展为类监护图形，应立即分娩胎心监护基本知识第九版妇产科学胎心监护基本知识第九版妇产科学宫内复苏措施宫内复苏措施 目标胎心监护基
13、本知识第九版妇产科学 胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOT PAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。 补液(Hydration) 给氧(Oxygen) 抑制宫缩(Tocolysis) 改变体位(Position) 人工破膜(Amniotomy) 停止使用缩宫素(discontinuation of Pitocin)胎心监护基本知识第九版妇产科学低危孕妇间断胎心听诊的频率低危孕妇间断胎心听诊的频率时期 间断听诊频率第一产程 潜伏期（宫口 6 cm） 每 3060 分钟听诊一次胎心，并记录活跃期（宫口 6 cm） 每 30 分钟听诊一次胎心，并记录第二
14、产程 每 10 分钟听诊一次胎心，并记录 胎心监护基本知识第九版妇产科学 另外，由于 EFM 图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况 。例如，当出现类EFM 图形时，随着宫内复苏措施 的实施或产程的进展，类 EFM 图形可能转变为类或类 EFM 图形。临床工作中， EFM 图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。 胎心监护基本知识第九版妇产科学 EFM 的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性 。 对 EFM 规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。
