1、目的与重点要求：1.了解胎儿窘迫的病因及病理生理；.熟悉胎儿窘迫的临床表现、诊断及治疗。 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫胎儿窘迫（fetal distress）。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。 胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。 1 1母体因素母体因素 母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。 ：微小动脉供血不足：如妊高征等。如妊高征等。红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。急性失血：各种原因引起的休克与急性感染发热子宫胎盘血运受阻： 2 .2 .胎
2、盘、脐带因素胎盘、脐带因素 ： 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有 脐带血运受阻； 胎盘功能低下：3. 3. 胎儿因素胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎儿宫内感染。4 4难产处理不当难产处理不当 产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期:兴奋交感神经，血压上升及心率加快。继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示
3、为病情严重。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿 窒 息 及 吸 入 性 肺 炎 。儿 窒 息 及 吸 入 性 肺 炎 。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成儿发育及营养不正常，形成IUGRIUGR，临，临产后易发生进一步缺氧。产后易发生进一步缺氧。 1 1急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫 通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强且持续时
4、间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。 ： 正常胎心率：正常胎心率：120160120160次次/ /分；分； 胎心率胎心率160160次分，尤其是次分，尤其是180180次分，为胎儿缺氧的初期表现。随次分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率后胎心率减慢，胎心率120120次分，次分，尤其是尤其是100100次分，为胎儿危险征。次分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫：出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。（2 2）羊水胎粪污染：）羊水胎粪污染：羊水粪染是胎儿宫内窘
5、迫的一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加的一个重要原因。胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。根据羊水粪染的不同程度临床上分为三度：I I度度：羊水呈浅绿色，稀薄；IIII度度：呈深绿色，可见到一些小粪块；IIIIII度度：呈深棕色或黄褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。在妊娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。一般主张产时宫口开大23cm 时常规人工破膜，一方面是阴道检查以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另一方面是及时发现羊水粪染。无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。 （ （
6、l l）胎盘功能检查）胎盘功能检查： 测24小时尿E3值并动态连续观 察，若急骤减少3040%，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下； E C比值10； 妊娠特异SP1l00mg/L； 胎盘生乳素4mg/L； 以上 均提示胎盘功能不良。 ： （3 3）B B超监测超监测：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。即胎儿生物物理评分。NSTNST、 FBM FBM 、 FM FM 、FT FT 、 AFV AFV 是综合胎心电子监护及B超所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，根据得分估计胎儿缺氧表现。（4 4）胎动计数）胎动计数：妊娠近足月时，胎动1O次/1
7、2小时。计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失， 应予注意以免延误抢救时机。 Sadovsky等认为每小时胎动数3次，持续612小时无胎动，或12小时胎动数10次，或比前3天胎动平均数30%不能恢复，为胎动报警信号，提示胎儿处于危急之中。： 1 1急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫（l）积极寻找原因（2）及早纠正酸中毒 静脉补液加5碳酸氢钠250ml。 （5）缓解过强的子宫收缩：因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率
8、异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。（6）“三联针”的应用：葡萄糖补充能量，增加组织对缺氧的耐受力；维生素C 改善缺氧血管的通透性和血管脆性；维生素K1可预防颅内出血；地塞米松通过胎盘进入胎肺，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率及围产儿的死亡率。（7 7）宫口开全）宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。无论行剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息的抢救准备工作。 2.2.慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。（l）能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚
9、可，嘱孕妇左侧卧位，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。（2）若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，考虑剖宫产。（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。目的与重点要求：目的与重点要求：1. 了解引起胎膜早破的病因及预防；2. 熟悉胎膜早破的临床表现、诊断及处理。在临产前胎膜破裂，称胎膜早破在临产前胎膜破裂，称胎膜早破（ p r e m a t u r e r u p t u r e o f p r e m a t u r e r u
10、 p t u r e o f membranesmembranes，PROMPROM）。）。其发生率各家报道不一；发生在早产者为足月产的253倍；早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。 1. 创伤；2. 宫颈内口松弛；3. 妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；4. 下生殖道感染，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；5. 羊膜腔内压力升高；6. 胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；7. 胎膜发育不良致菲薄脆弱等。8. 也有人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。 孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出
11、。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊断。阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。 1. 1. 阴道液酸碱度检查阴道液酸碱度检查 2. 2. 阴道液涂片检查阴道液涂片检查 阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。3. 3. 涂片加热法涂片加热法 用吸管吸出宫颈管中液体徐于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。4. 4. 羊膜镜检查羊膜镜检查 可以直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。 可诱发早产；增加宫内感染和产褥感染机会；胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月，破膜后
12、产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。 积极预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害的抗生素。 1 1期待疗法期待疗法 适用于孕2835周不伴感染、羊水池深度 2cm的胎膜早破孕妇，具体措施如下：（1 1）一般处理：）一般处理：（2 2）预防性使用抗生素）预防性使用抗生素：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。 （3 3）宫缩抑制剂的应用：）宫缩抑制剂的应用：（4 4）促胎肺成熟：）促胎肺成熟：（5 5）B B超监测残余羊水量
13、超监测残余羊水量：若羊水深度 5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度 2cm时应考虑终止妊娠。（6 6）早期诊断绒毛膜羊膜炎）早期诊断绒毛膜羊膜炎：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。 2 . 2 . 终止妊娠终止妊娠（l）孕期达 35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度 2cm可采用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。（2）有剖宫产指征者，可行剖宫产。 外文词汇：外文词汇：胎儿窘迫 fetal distressfetal distress胎膜早破 premature rupture premature rupture of membranes, PROMof membranes, PROM复习思考题：复习思考题：1. 1. 急性胎儿宫内窘迫有哪些临床观急性胎儿宫内窘迫有哪些临床观察指标？察指标？2. 2. 胎膜早破期待疗法具体措施有哪胎膜早破期待疗法具体措施有哪些？些？
