1、. 新生儿坏死性小肠结肠炎的护理新生儿科新生儿科宋俊霞宋俊霞.概念概念l 新生儿坏死性小肠结肠炎（新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段严重胃肠道急是新生儿尤为早产儿阶段严重胃肠道急症。病死率为症。病死率为10%50% 。.一、病因和发病机制：l 病因尚未完全明了，当诸多有害病因尚未完全明了，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超因素单独或联合作用，其损伤性超
2、过机体可能耐受的某一阈值足以引过机体可能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了新生儿坏发肠道坏死时，就形成了新生儿坏死性小肠结肠炎。发病与下列因素死性小肠结肠炎。发病与下列因素有关。有关。.一、病因和发病机制：l一.早产 NEC多发生在多发生在1500g以下以下的极低体重儿，主要因为的极低体重儿，主要因为 ：.一、病因和发病机制：l 1）免疫功能低下，肠粘膜内可以产生免疫球蛋白的B细胞少，只有少量分泌型IgA产生，IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。 .一、病因和发病机制：l2）胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸）胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸量少，胃内容物易滞留
3、，即增加食量少，胃内容物易滞留，即增加食物发酵的机会，又增加肠内致病菌物发酵的机会，又增加肠内致病菌落发展的危险性；落发展的危险性； .一、病因和发病机制：l3）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多，的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多，一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便会因多余的化学介质（如组织胺、花生会因多余的化学介质（如组织胺、花生四烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而四烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而出现有害的组织学及生物化学效应。肠出现有害的组织学及生物化学效应。肠腔内的发酵产物、细菌抗原及来自细
4、菌腔内的发酵产物、细菌抗原及来自细菌壁的胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生壁的胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生局灶性炎症效应。局灶性炎症效应。.一、病因和发病机制：l二.感染及炎症 不少学者认为感染是产生不少学者认为感染是产生NEC的主要原因，从集中流行发病和散发的病的主要原因，从集中流行发病和散发的病人大便培养出的病源大多是大肠埃希杆菌、克人大便培养出的病源大多是大肠埃希杆菌、克雷白菌、绿脓杆菌和一些其他致病力不强的细雷白菌、绿脓杆菌和一些其他致病力不强的细菌。也有查出病毒或真菌的报道。坏死性小肠菌。也有查出病毒或真菌的报道。坏死性小肠结肠炎也可由细菌产生的毒素直接引起，除上结肠炎也可由细菌产生的
5、毒素直接引起，除上述细菌外，凝固酶阴性葡萄球菌，顽固梭状芽述细菌外，凝固酶阴性葡萄球菌，顽固梭状芽孢杆菌，酪酸梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌等孢杆菌，酪酸梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌等均可产生毒素诱发损伤，引起炎症。均可产生毒素诱发损伤，引起炎症。.一、病因和发病机制：l三、三、 喂养因素喂养因素 不合理喂养如渗透压浓度太高、不合理喂养如渗透压浓度太高、增量太快被认为是增量太快被认为是NEC发生的重要原因，另外发生的重要原因，另外新生儿的各种消化酶活性较低，喂养量增加过新生儿的各种消化酶活性较低，喂养量增加过多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全，多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全，食物及其不完
6、全消化产物积滞于肠道内，有利食物及其不完全消化产物积滞于肠道内，有利于细菌的生长。于细菌的生长。90%的的NEC患儿于肠道喂养后患儿于肠道喂养后发病，配方奶远多于母乳喂养者。尤其对于极发病，配方奶远多于母乳喂养者。尤其对于极低体重儿来说，母乳被认为是预防低体重儿来说，母乳被认为是预防NEC最理想最理想的食品。的食品。.一、病因和发病机制：l 四、缺血缺氧四、缺血缺氧 l 有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的正常的35%40%，回肠末端及升结肠血灌流，回肠末端及升结肠血灌流量可减少到正常的量可减少到正常的10%30%，因而使肠壁缺，因而使肠壁缺血
7、，肠粘膜屏障损害。此外在应激状态下，血血，肠粘膜屏障损害。此外在应激状态下，血管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下层血流减慢，毛细血管阻力增加，发生动静脉层血流减慢，毛细血管阻力增加，发生动静脉短路，更可促成肠粘膜缺血。短路，更可促成肠粘膜缺血。.一、病因和发病机制：l 综上所述，发病机制中许多因素综上所述，发病机制中许多因素是互相关连，构成了形成是互相关连，构成了形成NEC的必的必不可少的环节。可以认为新生儿不可少的环节。可以认为新生儿NEC是尚不成熟的胃肠道对多种有是尚不成熟的胃肠道对多种有害因素所产生的最后相同反应害因素所产生的最后相同反应。.
8、二、病理 l 肠道病变的范围可局限也可能较广泛，肠道病变的范围可局限也可能较广泛，甚至可影响到全消化道。最常受侵犯的甚至可影响到全消化道。最常受侵犯的是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度充是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度充气，肠粘膜呈斑片状或大片状坏死，肠气，肠粘膜呈斑片状或大片状坏死，肠壁可见不同程度积气。壁可见不同程度积气。 .二、病理 l 镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。临床上发生常伴肠穿孔。临床上发生DIC者，在
9、肠粘者，在肠粘膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出血和颅内出血等病变，提示有围产期缺血和颅内出血等病变，提示有围产期缺氧。氧。.三、临床表现l 本症无明显的季节性，多见于早产儿、本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于生后生后23周内发病，大多发生于生后周内发病，大多发生于生后212天。有报道于生后天。有报道于生后24小时内发病者。小时内发病者。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本
10、症有三个主要血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表现。表现。.三、临床表现l1.腹胀 ： l 常为首发症状，先有胃排空延迟、常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。失。.三、临床表现l2.呕吐： l 呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。样胃内容物。.三、临床表现l3.腹泻、血便 ： l 一般先有腹泻，排水样便，一日一般先有腹泻，排水样便，一日56次至次至10次左右。起病次左右。起病12日或数日后可日或数日后可排血便，可为鲜血、果酱样
11、或黑便或仅排血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。.三、临床表现l4.大多数病例病情发展快 感染中毒表感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有重者可有DIC表现，四肢厥冷、苍白甚至表现，四肢厥冷、苍白甚至面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。过缓。.三、临床表现l5.其他 l 并发败血症者，全身中毒症状更重。并发败血症者，全身中毒症状更重。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更并发腹膜炎时
12、，腹胀严重，患儿情况更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿孔则有气腹。穿孔则有气腹。.四、X线检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。态改变。 .四、X线检查 l1. 早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；普遍胀气；l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不）部分
13、胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；规则或狭窄变细；l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。）胃泡多中度胀气部分有储留液。l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。水肿、出血、坏死。.四、X线检查 l2.进展期 呈现典型呈现典型NEC的的X线征。线征。l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。梯状改变，提示病变累及肌层。l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或）
14、粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。l3）门静脉积气影；）门静脉积气影；l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。腹膜外积气或胃壁积气影像。l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。腔内有积液，可见下腹部密度较深。.l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气.l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气.l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气 .五、实验室检查：l1 粪便检查粪便检查 l 潜血试验多阳性潜血试验多阳
15、性 ，粪便培养细，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。细胞、白细胞。.五、实验室检查：l2 血象血象 l 白细胞增高，有核左移现象，白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。血小板多降低。.五、实验室检查：l3 血培养血培养 l 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。与粪便培养可得一致细菌。.五、实验室检查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。穿刺液涂片及培养大多为杆菌。.五、实验室检查：l5 腹部腹部B超超 l 有时可见肝实质
16、及门脉内间歇有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。和炎性团快。.五、实验室检查：l6 超声心动图超声心动图 l 有时可见下腔静脉内有微小气有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。泡进入右心室。.NEC的分期期： 全身症状和体征：体温不稳定，呼吸暂停，神萎。 肠道症状和体征：胃残留奶增加，中腹部膨胀，呕咖啡样物，大便潜血阳性。 腹部X线平片：肠充气或正常，肠功能性梗阻（轻）.NEC分期分期l期l全身症状和体征:同上，轻度代酸和轻度血小板减低。l肠道症状和体征：同上，肠鸣音消失，腹部可有压痛，无/有腹壁红肿，粪带血或黑色。l腹部X线平片：
17、肠胀气，肠功能性梗阻，肠壁囊样积气，无/有腹水。.NEC分期分期l期l 全身症状和体征: 同上，低血压，重度呼吸暂停，重度呼酸和代酸，无/有DIC。l 肠道症状和体征：同上，腹膜炎体征，压痛明显，腹胀明显，无/有肠穿孔粪黑色或鲜血。l 腹部X线平片：同上，可出现腹水，无/有气腹。.七、治疗 l 遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，不论有无放射线征，均应怀疑不论有无放射线征，均应怀疑NEC，即应开始进行严密监护和治疗。即应开始进行严密监护和治疗。.七、治疗 l1 绝对禁食：绝对禁食：l 用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉供应液体、电解质和
18、营养物质。禁食时间视病供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病情发展而定，一般情发展而定，一般812天。轻症有时禁食天。轻症有时禁食56天即可，重症有时需禁食天即可，重症有时需禁食1015天或更长。待天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。 .七、治疗 l 先试喂开水一次，再试喂先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每糖水两次，每次次35ml，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次稀释的配方奶，从每次35
19、 ml开开始，以后可渐增加，每次增加始，以后可渐增加，每次增加2ml，切忌用高，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如进食后，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。应再行禁食至症状消失，再重新开始。 .七、治疗 l有时可如此反复几次才得成功。不可开有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚至病情恶化。禁食期间营养和液体不足至病情恶化。禁食期间营
20、养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，部分由全肠外营养液或部分营养液补充，可以从周围静脉滴入。可以从周围静脉滴入。.七、治疗 l2.抗生素抗生素 ：l 静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。菌可选用甲硝唑静注。.七、治疗 l3.加强护理加强护理 ：l 如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记出入量及胃肠减压抽吸量
21、。记出入量及胃肠减压抽吸量。.七、治疗 l4.外科治疗外科治疗 指征为：指征为：l1）发生气腹；）发生气腹；l2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；l3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。）经内科积极治疗临床情况继续恶化。.护理措施护理措施l1 专病观察专病观察 密切观察呕吐物及排泄物的次数、密切观察呕吐物及排泄物的次数、形状、颜色及量，呕吐物及排泄物是否有咖啡形状、颜色及量，呕吐物及排泄物是否有咖啡色、果酱样、血性性状，正确及时留取标本。色、果酱样、血性性状，正确及时留取标本。.护理措施护理措施l2
22、 胃肠减压胃肠减压 在在NEC患儿一旦疑诊，应先禁食，患儿一旦疑诊，应先禁食，进行胃肠减压，以减轻腹胀，使肠道休息，防进行胃肠减压，以减轻腹胀，使肠道休息，防止肠黏膜的进一步损伤。保证管路的通畅及良止肠黏膜的进一步损伤。保证管路的通畅及良好的固定，及时准确的记录引流物的颜色及形好的固定，及时准确的记录引流物的颜色及形状。出现鲜血性引流物时应警惕是否压力过大状。出现鲜血性引流物时应警惕是否压力过大，46小时无引流液时应警惕是否赌管。小时无引流液时应警惕是否赌管。.护理措施护理措施l3 喂养喂养 严格按医嘱进行禁食及喂养，禁食期间严格按医嘱进行禁食及喂养，禁食期间做好标识，给予非营养性吸吮。待患儿
23、状况好做好标识，给予非营养性吸吮。待患儿状况好转，允许进食时，应严格遵照循序渐进的原则转，允许进食时，应严格遵照循序渐进的原则进行喂养，严禁过快过多或高渗透压配方奶喂进行喂养，严禁过快过多或高渗透压配方奶喂养，避免病情反复及加重。养，避免病情反复及加重。.护理措施护理措施l4 胃肠外营养胃肠外营养 胃肠道禁食或不能完全满足营养胃肠道禁食或不能完全满足营养需求时，需进行静脉营养治疗，输注氨基酸、需求时，需进行静脉营养治疗，输注氨基酸、脂肪乳等营养液时宜选脂肪乳等营养液时宜选PICC，严格无菌操作，严格无菌操作。.护理措施护理措施l5 加强基础护理加强基础护理 做好口腔护理、臀部护理、做好口腔护理、臀部护理、脐部护理及皮肤护理脐部护理及皮肤护理.护理措施护理措施l6、加强消毒隔离、加强消毒隔离 加强环境通风，严格遵守手加强环境通风，严格遵守手卫生制度，避免交叉感染。卫生制度，避免交叉感染。.总结总结l腹胀往往是腹胀往往是NEC的首发症状，因此应关注患儿的首发症状，因此应关注患儿的腹围及肠鸣音是否有减弱，喂养不耐受、呕的腹围及肠鸣音是否有减弱，喂养不耐受、呕吐、便血也是常见的早起症状。此外，精神反吐、便血也是常见的早起症状。此外，精神反应弱、体温不稳定、呼吸暂停等非特异性症状应弱、体温不稳定、呼吸暂停等非特异性症状也可能是也可能是NEC的早发征兆。的早发征兆。.
