1、异位妊娠的临床诊断与治疗12022-4-82主要内容：u异位妊娠的定义u异位妊娠的分类u输卵管妊娠2022-4-83异位妊娠的定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。 异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。2022-4-84异位妊娠的分类根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为： 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%左右。2022-4-852022-4-86 2022-4-87输卵管妊娠的分类：壶腹部妊娠：最多见，约占78%。峡部妊娠;：占12%。伞部妊娠： 占5%。间质部妊娠：较少见，仅占
2、2%3%。2022-4-88输卵管妊娠的常见病因1、输卵管炎：是异位妊娠的主要病因。如流产或分娩后感染，以及淋菌及沙眼衣原体感染等。2、输卵管手术史 ：有输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10% 20%。3、输卵管发育不良或功能异常：如输卵管过长、输卵管憩室以及输卵管蠕动异常等。2022-4-89输卵管妊娠的常见病因4、辅助生殖技术：近年来由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。5、避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。6、其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵运行受阻等。2022-4-8
3、10输卵管妊娠的结局 1、输卵管妊娠流产：多见于妊娠8 12周输卵管壶腹部妊娠。 2、输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。 3、陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称之为陈旧性宫外孕。2022-4-811输卵管妊娠的结局 4、继发性腹腔妊娠： 偶有输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。2022-4-812输卵管妊娠的临床表现 一、症状：典型的异位妊娠三联征是停典型的异位妊娠三联征是停经、腹痛及阴道流血。经、腹痛及阴道流血。 1 1
4、、停经：、停经： A A 患者多有患者多有6 68 8 周的停经史。周的停经史。 B B 也有也有20%30%20%30%患者无停经史，将异位妊患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经。娠时出现的不规则阴道流血误认为月经。2022-4-813输卵管妊娠的临床表现l 2、 腹痛腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 A 在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。 B 当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 C 当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。 D 腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。2022-4-8
5、14输卵管妊娠的临床表现 3 3、阴道流血：、阴道流血： A可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，量多者罕见。 B出血可能与胚胎坏死、流产、雌孕激素撤退有关。 C阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。 2022-4-815输卵管妊娠的临床表现 4、晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。2022-4-816输卵管妊娠的临床表现二、体征一般情况一般情况 腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸
6、收时体温略升高，但不超过38. 腹部检查 下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。2022-4-817输卵管妊娠的临床表现 盆腔检查 ： A 阴道内常有来自宫腔的少许血液。 B 阴道后穹窿饱满，明显触痛。 C 宫颈明显举痛或摇摆痛主要体征之一主要体征之一。 D 子宫较大饱满，内出血多时，有漂浮感。 E 子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。2022-4-818输卵管妊娠的临床表现 有些时候病人的病史、症状与体征没有特有些时候病人的病史、症状与体征没有特异性，造成初次临床诊断的准确性常小于异性，造成初次临床诊断的准确性常小于50%50%，30%30%的早
7、期异位妊娠患者可没有阴的早期异位妊娠患者可没有阴道流血；约道流血；约10%10%的患者盆腔检查阴的患者盆腔检查阴性。因此不能仅靠临床症状及体格检查性。因此不能仅靠临床症状及体格检查就排除异位妊娠，辅助检查对于诊断也十就排除异位妊娠，辅助检查对于诊断也十分必要。分必要。2022-4-819输卵管妊娠的诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难需采用辅助检查方能确诊。 输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包快增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于诊断。2022-4-820输卵管妊娠的诊断1、血- hCG测定 A A
8、血-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。B 异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低，C 需采用灵敏度较高的放射免疫法测定血-hCG 并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。 2022-4-821输卵管妊娠的诊断 2 2、超声诊断、超声诊断 A A B型超声显像有助于诊断异位妊娠。 B B 阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。 C C 异位妊娠的声像特点:宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。 D D 由于子宫内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。2022-4-822输卵管妊娠的诊断3 3、阴道后穹窿穿刺、阴道
9、后穹窿穿刺 A 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。B 有内出血时，可抽出暗红色不凝血液。说明有血腹症存在。C 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。D 阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。2022-4-823输卵管妊娠的诊断 4 4、腹腔镜检查、腹腔镜检查 A 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准， B 可以在确诊的情况下起到治疗作用。 C 适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。 D 有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。2022-4-824输卵管妊娠的诊断 5 5、子宫内膜病理检查、子宫内膜病理检查 目前很少
10、依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。2022-4-825输卵管妊娠的鉴别诊断2022-4-826输卵管妊娠的治疗 期待治疗 药物治疗 手术治疗2022-4-827期待治疗 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于： 疼痛轻微，出血少； 随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂证据； 血-hCG1000U/L且继续下降； 妊娠包快直径3cm或未探及； 无腹腔内出血。2022-4-828期待治疗 在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行并进行B B型超声和血型超声和血-h
11、CG-hCG监测。若在观察监测。若在观察中发现患者血中发现患者血-hCG-hCG水平下降不明显或又水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。时改行药物治疗或手术治疗。2022-4-829药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法： 无药物治疗禁忌症； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 输卵管妊娠包块直径4cm； 血-hCG2000U/L; 无明显内出血。2022-4-830药物治疗 化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。
12、常用甲氨喋呤（药。常用甲氨喋呤（MTXMTX），治疗机制是），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。组织坏死、脱落、吸收。2022-4-831手术治疗包括保守手术和根治手术。保守手术是保留患侧输卵管。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根治手术为切除患侧输卵管。适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。2022-4-832手术治疗适应症手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者(血-hCG处于高水平，附件区大包快等)；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌症者。 2022-4-833腹腔镜手术 腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。常用药物为物注入。常用药物为MTXMTX，推荐用法为，推荐用法为 MTX50mgMTX50mg一次注入妊娠囊内。也可于腹腔一次注入妊娠囊内。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTXMTX或行或行输卵管切除术。输卵管切除术。
