1、四平市中心医院儿科穆国军穆国军病例分享一 患儿胎龄 31 周+4，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1250 g。 诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病、新生儿窒息，有留置 PICC 导管。 经治疗后病情逐渐稳定，入院第 20 天 9:00 查房患儿 CPAP 辅助通气（参数：FiO2 25%，PEEP 4 cm H2O），无呼吸暂停，鼻饲早产奶 3 ml/q3 h，无残奶。12:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，无残奶，查体 BP 69/33 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端稍凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:00 患儿出现频繁呼吸暂停，予
2、气管插管，机械通气，无发热。 辅助检查如下：当天血常规如下：12小时后复查血培养血培养脑脊液检查脑脊液检查病例分享二 患儿胎龄 32周+4 ，顺产出生，无胎膜早破，羊水清，体重 1200 g。 诊断：早产儿（小于胎龄儿）、极低出生体重儿、新生儿肺透明膜病，已拔除 PICC 导管。 经治疗后病情稳定，入院第 35 天 9:00 查房患儿空氧混合吸氧（FiO2 25%）下无呼吸暂停，自行吸吮早产奶 20 ml/q3 h，无残奶。13:00 患儿逐渐出现血氧饱和度不稳定，呼吸暂停，吸吮差，查体 BP 67/35 mmHg，心率增快至 170 次/分，肢端凉，毛细血管再充盈时间 3 秒，13:30 患
3、儿出现频繁呼吸暂停，皮肤花纹，予气管插管，机械通气，无发热。 辅助检查如下：当天血常规：血培养血培养脑脊液检查脑脊液检查新生儿感染 新生儿感染是造成新生儿发病率和死亡率新生儿感染是造成新生儿发病率和死亡率增高的主要原因。尤其是病毒引起的宫内增高的主要原因。尤其是病毒引起的宫内感染不仅引起新生儿期的感染，还可引起感染不仅引起新生儿期的感染，还可引起畸形及严重的远期影响。新生儿感染的三畸形及严重的远期影响。新生儿感染的三个重要环节包括：宿主、病原体、传播途个重要环节包括：宿主、病原体、传播途径。新生儿期的这三个环节均有其特殊性。径。新生儿期的这三个环节均有其特殊性。（一）感染途径（一）感染途径感染
4、途径感染途径胎儿宫内胎儿宫内感染感染分娩期分娩期出生后出生后上行性感染上行性感染临近感染灶临近感染灶迁延迁延羊膜腔感染羊膜腔感染吸入吸入产伤产伤心肺复苏心肺复苏感染病灶病原感染病灶病原体血行扩散体血行扩散血管内装置血管内装置输注血或血制输注血或血制品或营养液等品或营养液等（二）常见病原体及来源（二）常见病原体及来源分子量小分子量小脂溶性脂溶性病毒为主病毒为主TORCH感染感染为代表为代表生殖道常生殖道常居菌居菌性传播性性传播性病原体病原体主要为生殖道常主要为生殖道常居菌及感染病灶居菌及感染病灶微生物微生物B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌 厌氧菌厌氧菌 真菌真菌 衣
5、原体衣原体 支原体支原体 淋球菌淋球菌HIV HBVHCV等。等。1、可通过乳汁、可通过乳汁分泌的病原体：分泌的病原体： HIV、HBV、CMV HPV等。等。2、皮肤寄生菌、皮肤寄生菌及污染菌及污染菌3、呼吸道感染、呼吸道感染或鼻咽部携带病或鼻咽部携带病原微生物。原微生物。4 G-杆菌、葡萄杆菌、葡萄球菌、真菌球菌、真菌宫内感染宫内感染分娩过程感染分娩过程感染出生后感染出生后感染（三）临床表现（三）临床表现新生儿败血症早期临床表现不典型1不吃、不哭、不动、体温不升；2黄疸加深或延长；3伴有感染病灶或动静脉插管4肝脾肿大5 休克6DIC实验室检查实验室检查 外周血中性粒细胞20109/L（3日
6、）或20；血小板 100109/L；有中毒颗粒 急相蛋白增高：CRP最敏感，出现最早。 ESR增高 血液培养阳性1. 病例特点分析及总结病例特点分析及总结 （1）两例患儿均为晚期早产儿，感染表现均非特异性。早期表现为残奶、呼吸暂停重新出现和增多，氧依赖程度增加（表现为氧浓度上调、呼吸机参数增加或者呼吸支持模式改变，由无创到有创），心率增快，肢端凉，皮肤花纹； （2）两例患儿均无发热。因早产儿免疫力低下，体温不稳定或体温不升更常见，发热不是衡量有无感染或感染轻重的良好指标； （3）两例患儿早期监测血压均正常，血压下降是休克晚期表现，心率增快（除外药物，如氨茶碱、咖啡因副作用，液体负荷过重），脉压
7、差的增大，尿量的减少是休克早期的表现； （4）G+细菌感染多见于中心静脉置管（PICC）患儿，因消毒不严、无菌观念不强等原因，在导管形成细菌生物膜，释放入血，为导管相关性血流感染，病菌多毒力较弱，以凝固酶阴性的葡萄球菌多见，如溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌； （5）G-细菌感染多来源于肠道，暖箱水槽等，病菌多毒力强，感染休克症状重，如大肠埃希菌、粘质沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等； （6）辅助检查特点G+细菌感染多表现为血常规白细胞正常或下降，hCRP 上升幅度不明显，12 小时后增高，降钙素原上升幅度小； 反之，G-细菌感染多表现为血常规白细胞下降明显，hCRP 上升幅度明显
8、，降钙素原大幅上升； 血常规白细胞正常，但血小板降低提示真菌感染可能； （7）约 23% 败血症患儿合并化脓性脑膜炎，需积极完善腰椎穿刺术检查。PICC 置管患儿尚需注意真菌感染可能。2. 处理重点处理重点 （1）病因治疗 根据病区流行病学特点，早期联合使用抗生素，一般选用美罗培南联合万古霉素（脑膜炎量）。如有留置 PICC，停用并予治疗量氟康唑； 完善血培养、导管内血培养后立即给予，越早越好； 根据是否合并化脓性脑膜炎、药敏结果调整剂量和确定疗程； 培养到真菌或凝固酶阴性的葡萄球菌最好拔除 PICC 导管； （2）呼吸支持 严重感染首先表现为肺损伤，尽早有创呼吸支持，为液体复苏，可能出现肺出
9、血保驾护航； （3）循环支持重点是液体复苏，液体首选 NS，根据患儿循环情况，选择快速补液（10 ml/kg，1 小时入）或扩容（20 ml/kg，2030 分钟入），可重复 23 剂；效果依循环情况和心率变化判断，血压相对重要性下降； 根据血气分析结果，纠正代谢性酸中毒，同时监测血糖；如血糖正常，可予 5% 葡萄糖和 5% 碳酸氢钠按 1:1 浓度使用；血糖明显高时，使用 2:1 液复苏。如患儿体重 1.5 kg，血糖 15 mmol/L，液体总量给 30 ml，可按 NS 20 ml + 碳酸氢钠 3 ml + 注射用水 7 ml 配置； 在补足血容量和纠正酸中毒的前提下，使用血管活性药物
10、，一般为多巴胺联合多巴酚丁胺，从 5 g/kg.min 开始，依血压和循环情况调整；（4）消化系统有发生坏死性小肠结肠炎可能，禁食，密切关注大便性状、腹胀、肠鸣音情况；（5）其他尽量开通 23 个静脉通道；完善血常规、血型、hCRP、降钙素原、凝血功能、血气分析、交叉配血、血培养、中心静脉导管血培养检查；其中病原学培养需在使用抗菌药物之前；根据实际情况灵活处理，如病人循环很差，无法建立静脉通道，可紧急行骨髓腔补液；血制品使用，根据情况补充血浆、红悬液、丙种球蛋白等。3. 预后预后 该两例患儿治疗及时，未遗留神经系统后遗症； 新生儿院内感染的预后和病情的及早发现及处理是否得当密切相关，一般 G+菌预后较 G-菌效果好，发生化脓性脑膜炎时 G-菌出现神经系统后遗症的机会更大。4. 预防预防 重点是做好手卫生、操作过程中无菌操作。
