1、1妊娠合并心脏病 heart disease in heart disease in pregnancypregnancy北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科张丽江张丽江 2 一 发生率及死亡率发生率：1-4%; 死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4% 第一位; 全国：84年， 21省市自治区, 第二位; 91年， 30省市自治区, 第三位; 92年， 第二位. 97年， 第一位： 内科合并症占21.12%3 心脏病构成比: 风心病:70%, 先心:18% 妊高征心脏病5% 围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少
2、见风心:先心 20:1-3:1-1:1-34二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 (一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume): 平均增加1500ml,30-45% ; 6周开始, 20周后加速, 32-34周高峰!52 血液动力学改变: 血液稀释、 心率加快、 心排出量(cardiac output) 增加 20-40% ； 下腔静脉压增加 -仰卧综合征;63 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);7 (二) 分娩期 during labor and deliveryI 程: 阵发性回心血
3、量500ml， 心排出量20%；程: 肺循环，外周阻力， 腹压上升；程: 充血性心力衰竭， 周围循环衰竭；8(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因： 心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： 3234周; 产时; 产后24小时-3天。9( (四四) )心脏病对妊娠的影响：心脏病对妊娠的影响：心衰心衰缺氧缺氧 FGRFGR (10 (1020%20%低体重儿）低体重儿） 窘迫窘迫 fetal distressfetal distress 早产早产 preterm birthpreterm birth
4、（151525%25%） 围产儿死亡围产儿死亡 Perinatal mortality Perinatal mortality （3 310%10%）10 三 诊断 diagnosis ： (一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分; 休息后可恢复。 肝脾大： 无 11 肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: 级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位 心电图: 电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动: 未见异常12(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短: 孕前、或孕早期出现 咯血发绀: 可有 体症：脉搏: 100次/分 休息后不
5、恢复 肝脾大: 可有 肺底罗音:持续存在13 杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查: *心界扩大, 个别心室或心房扩大 心电图: *严重心律失常, 心肌障碍改变超声心动: 有改变14心脏功能的分级： 级：一般体力活动不引起不适。 级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。 级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属级。 级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调 15(二) 心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 110次/分， 呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐
6、呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。16四 心脏病的种类及预后：(一)风心病： 1 二尖瓣狭窄： 易发生肺水肿及心衰； 预后与二尖瓣狭窄程度成正比； 左房左室血流受阻，心率，左室充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血17 2 二尖瓣关闭不全： 可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张, -左心室扩张, 左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。183 二尖瓣狭窄伴关闭不全: 易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全： 妊期心率快，舒张期时间短， 返流，可耐受妊娠。19 (二)
7、先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠, 潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率20 2 右左分流：紫绀型 不宜妊娠! 孕母死亡率 5-10%， 围产儿死亡率 30-40% Fallot 四联症最常见 （ 室缺、 肺动脉狭窄、 右心室肥厚、主动脉骑跨） 艾森曼格综合征21 （三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH) 妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.221 妊高征基本病理变化: 冠状动脉痉挛, 外周阻力增加, 血压升高; 血管内皮细胞受损, 血液凝固性增强, 红细
8、胞压积和血液粘度增高; - 低排高阻, 血液凝固性增强, 血液浓缩, 流变性障碍。232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧- 心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛- 心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素: 贫血和低蛋白血症 诱发因素: 不恰当的扩容24 3 妊高心脏病症状: 1 严重水肿，或隐性水肿； 2 轻咳、夜间呛咳； 3 心电图ST段、T波改变； 4 左心衰症状。25(四)围生期心肌病 PPCMP Perierip partum artum C Cardioardiom myopathyyopathy 1 概述 过去无心脏病史； 此次妊娠无任何原因
9、引起心衰，以左心衰为主； 心衰发生在 妊28周- 产后5-6个月内262 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、 营养不良、 自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多 （50-88%）；27病变在心肌,心肌收缩力下降， 左室射血分数下降; 心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy 28 五 防治 (一) 妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、 心功能情况、病程长短、 能否手术， 决定能否妊娠。29不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病
10、， 严重心脏畸形,伴肺动脉高压， 紫绀型先心病, 不愿或不能手术者；303 心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史， 高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征： 贫血、高血压、肾炎、肺结核。315 已有子女者。6 先心术后不满两年， 或心功、级, 或有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。328 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正， 均不宜妊娠。 法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好， 妊娠仍可发生意外， 妊娠应慎重考虑！ 33(二)妊娠期1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保
11、健:足够休息睡眠10。; 营养:高蛋白,高维生素,低脂肪; 防呼吸道感染,防便秘; 限体力活动; 限体重增加;限盐.34(2) 定期产前检查: 与内科大夫共管;(3) 积极防治心衰诱发因素: 贫血、妊高征、上感、 过劳、紧张等。(4) 提前1-2周住院;(5) 强心药应用:不予饱和量;35(三)分娩期 1 分娩方式选择: (1)阴道分娩:心功、级, 无明显头盆不称; (2)剖宫产: 心功、；肺动脉高压， 肺淤血；妊高心脏病， 短时间不能结束分娩者；36 2 产程中: 程: (1) 临产后应用抗菌素 产后一周; (2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧; (3) 监测心率 110次/分,给强心药;37程: 常规助产;程: (1)腹部放沙袋; (2)肌注催产素，禁用麦角新碱; (3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。 38 3 产褥期 (1) 卧床休息5-7天 （尤其72小时之内）， 观察P、BP、R、T、出血等; (2) 防感染; (3) 计育宣传，产后一周手术； (4）哺乳：心功一级可以。39
