1、 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 孙江川孙江川 概述：概述： 病毒性肝炎是由病毒性肝炎是由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV肝炎病毒引起的肝脏疾病。肝炎病毒引起的肝脏疾病。妊娠孕妇肝炎发生率是非孕的妊娠孕妇肝炎发生率是非孕的6倍，是倍，是引起孕产妇死亡的原因之一。常为引起孕产妇死亡的原因之一。常为HBV。 一、正常妊娠肝脏的变化一、正常妊娠肝脏的变化 1.血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白 2.ALT正常，个别轻微正常，个别轻微，ALP 3.凝血因子凝血因子，凝血酶原时间正常，凝血酶原时间正常 二妊娠对病毒性肝炎的影响二妊娠对病毒性肝炎的影响肝肝脏负担加重脏负担加重 1.营
2、养消耗多、肝糖原储备营养消耗多、肝糖原储备； 2.代谢产物、有毒物质的排泄及解代谢产物、有毒物质的排泄及解毒，雌激素的灭活；毒，雌激素的灭活； 3.妊高征可损害肝脏；妊高征可损害肝脏； 4.分娩的体力消耗、缺氧、酸中毒分娩的体力消耗、缺氧、酸中毒可加重肝损害；可加重肝损害； 5.结果：肝炎不易恢复，易加重或结果：肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏死，孕产妇死亡率高。发生急性肝坏死，孕产妇死亡率高。 三病毒性肝炎对妊娠的影响三病毒性肝炎对妊娠的影响 1.早孕时，可加重妊娠反应。流产、早孕时，可加重妊娠反应。流产、Down，s syndrome； 2.妊娠中、晚期妊娠中、晚期 妊高征的发生率高妊高
3、征的发生率高于非孕期。早产、于非孕期。早产、IUGR、死胎、死产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加（及新生儿的死亡率明显增加（46%）；）； 3.肝功能损害，凝血功能异常，产肝功能损害，凝血功能异常，产后大出血；后大出血； 4.孕产妇死因：重症肝炎、孕产妇死因：重症肝炎、DIC、产后大出血产后大出血 四母婴传播四母婴传播 1.HAV粪粪-口传播；口传播； 2.HBV传播途径广传播途径广宫内传播：感染、损伤胎盘屏障而感染胎儿；宫内传播：感染、损伤胎盘屏障而感染胎儿；产时传播：分娩时胎儿接触羊水、母血；产时传播：分娩时胎儿接触羊水、母血； 产后传播：产后接触母亲唾液、汗液、母乳产后传播：产后接触
4、母亲唾液、汗液、母乳 传播特点传播特点（1）孕晚期感染比早期感染更易传播给胎儿；）孕晚期感染比早期感染更易传播给胎儿；（2）孕妇）孕妇HBsAg（+），婴儿约），婴儿约50%为阳性；为阳性；（3）孕妇）孕妇HBeAg（+），婴儿大多被感染。），婴儿大多被感染。 3.HCV血行感染，较少；血行感染，较少； 4.HDV与与HBV感染同在，较少；感染同在，较少； 5.HEV粪粪-口感染，症状明显，孕口感染，症状明显，孕产妇死亡率高。产妇死亡率高。 五、诊断五、诊断 1.病史病史 输血或血液制品史、接触肝输血或血液制品史、接触肝炎患者。炎患者。 2.症状症状 明显的消化道症状（恶心、明显的消化道症状（
5、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）、乏力、畏寒、呕吐、腹泻、食欲减退）、乏力、畏寒、发热、黄疸、肝区痛、尿色黄。发热、黄疸、肝区痛、尿色黄。 3.体征体征 肝大、触痛。肝大、触痛。 4.辅助检查辅助检查 ALT、AST，血清胆，血清胆红素红素。 5.病毒血清学检测病毒血清学检测 HBsAg 感染过乙肝、肝炎患者、感染过乙肝、肝炎患者、V携带者；携带者； HBsAb 感染过乙肝、有保护性抗体；感染过乙肝、有保护性抗体； HBeAg 急性感染期、传染性强；急性感染期、传染性强； HBeAb 感染恢复期、传染性较弱；感染恢复期、传染性较弱； HBcAb-IgM 乙肝病毒有复制，有传染性；乙肝病毒有复制，有
6、传染性； HBcAb-IgG 慢性肝炎；慢性肝炎； 6重症肝炎的诊断重症肝炎的诊断 （1）黄疸急剧加深，血清胆红素）黄疸急剧加深，血清胆红素171mol/L； （2） 肝脏进行性缩小，有肝臭；肝脏进行性缩小，有肝臭； （3） 严重消化道症状、腹胀、腹水；严重消化道症状、腹胀、腹水； （4） 出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、神志不清）；神志不清）； （5）肝功能明显异常、酶胆分离、）肝功能明显异常、酶胆分离、白球蛋白倒置、全身出血倾象；白球蛋白倒置、全身出血倾象； （6）肝肾综合征。）肝肾综合征。 六鉴别诊断六鉴别诊断 1早孕剧吐；早孕剧吐； 2妊高征肝损害；妊高征肝损害；
7、3妊娠肝内胆汁淤积症（妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）；）； 4 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 病因不明，常发于妊娠晚期、合并病因不明，常发于妊娠晚期、合并妊高征者妊高征者 症状：剧烈呕吐、上腹疼痛、黄疸症状：剧烈呕吐、上腹疼痛、黄疸迅速出现，易发肝功能衰竭、迅速出现，易发肝功能衰竭、DIC、产、产后出血及孕产妇死亡后出血及孕产妇死亡 鉴别：鉴别：B超见肝脏呈强弱不均的雪超见肝脏呈强弱不均的雪花状图象，尸检可以确诊花状图象，尸检可以确诊 七处理七处理 1.妊娠期妊娠期 休息、营养、高蛋白、休息、营养、高蛋白、高高Vit、高热量食物，保肝药物或能量合、高热量食物，保肝药物或能量合剂、注射剂、注射Vi
8、tK1； 2.分娩期分娩期 了解凝血相、备好新鲜了解凝血相、备好新鲜血及凝血因子，预防产后出血，第二产血及凝血因子，预防产后出血，第二产程可助产，剖宫产术前程可助产，剖宫产术前4小时停用肝素；小时停用肝素； 3. 产褥期产褥期 预防感染、广谱抗生素、预防感染、广谱抗生素、新生儿免疫、回奶。新生儿免疫、回奶。 八预防免疫八预防免疫 对对HBsAg或或HBeAg阳性孕妇，注射阳性孕妇，注射HBIG（后三个月）（后三个月） 新生儿免疫新生儿免疫 1.主动免疫主动免疫 乙肝疫苗乙肝疫苗30-10-10g（0-1-6方案），免疫率方案），免疫率75%； 2.被动免疫被动免疫 HBIG 0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg（0-1-3方案），方案），71%； 3.联合免疫联合免疫 出生后注射出生后注射HBIG0.5ml，同时注射乙肝疫苗，免疫率同时注射乙肝疫苗，免疫率94%以上。以上。
