1、妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢西安交通大学医学院西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科第一附属医院内分泌科施秉银施秉银1正常妊娠的生理变化1 妊娠早期母体产生大量人绒毛膜促性腺激素（hCG） 卵子受精后第6天左右开始分泌极少量的hCG其功能是维持早期妊娠黄体的继续生长，刺激黄体产生雌孕激素，以维持妊娠，直至完全被胎盘取代hCG不仅营养黄体以维持妊娠，还参与免疫调节 2 3 weeks LMP: 5 - 50 mIU/ml 4 weeks LMP: 5 - 426 mIU/ml 5 weeks LMP: 18 - 7,340 mIU/ml 6 weeks LMP: 1,080 - 56,500 mIU
2、/ml 7 - 8 weeks LMP: 7, 650 - 229,000 mIU/ml 9 - 12 weeks LMP: 25,700 - 288,000 mIU/ml 13 - 16 weeks LMP: 13,300 - 254,000 mIU/ml 17 - 24 weeks LMP: 4,060 - 165,400 mIU/ml 25 - 40 weeks LMP: 3,640 - 117,000 mIU/ml Non-pregnant females: 5.0 mIU/ml Postmenopausal females: 9.5 mIU/ml 34正常妊娠的生理变化一. 妊娠早期
3、母体产生大量人绒毛膜促性腺激素（hCG） 5正常妊娠的生理变化 妊娠早期母体产生大量人绒毛膜促性腺激素（hCG） 与TSH结构类似6正常妊娠的生理变化 妊娠早期母体产生大量人绒毛膜促性腺激素（hCG） hCG与TSH 亚基完全相同-92氨基酸组成 亚基 hCG-145氨基酸组成 TSH-112氨基酸组成 hCG有微弱的TSH样作用 78910正常妊娠的生理变化二. 雌激素升高 TBG T4、T311正常妊娠的生理变化二. 雌激素升高 TBG T4、T3 TBG浓度从孕610周开始增加，在孕2024周达到平台，并持续妊娠的全过程，血清TBG达到非妊娠时基值的152倍12正常妊娠的生理变化二. 雌
4、激素升高 TBG T4、T313正常妊娠的生理变化二. 雌激素升高 TBG T4、T314妊娠期间妊娠期间T4，T3升高是生理现象升高是生理现象正常妊娠的生理变化二. 雌激素升高 TBG T4、T3 T3、T4升高 FT3、FT4正常15正常妊娠的生理变化二. 雌激素升高 TBG T4、T3 T3、T4升高 FT3、FT4正常 实际测值可能会略高于正常16胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T417胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4测不到测不到T3、T4、TSH18胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4 18-20周-TSH、T4、FT4逐渐增
5、高测不到测不到T3、T4、TSH19胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4 18-20周-TSH、T4、FT4逐渐增高 30周达高峰测不到测不到T3、T4、TSH20胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4 18-20周-TSH、T4、FT4逐渐增高 30周达高峰 36周接近正常成人测不到测不到T3、T4、TSH21胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4 18-20周-TSH、T4、FT4逐渐增高 30周达高峰 36周接近正常成人测不到测不到T3、T4、TSH出生22胎儿甲状腺发育-功能 10周-甲状腺滤泡形成+合成T4 18-20周-TSH、T4
6、、FT4逐渐增高 30周达高峰 36周接近正常成人测不到测不到T3、T4、TSH出生 出生T3、FT3约为成人1/223新生儿甲状腺功能24胎盘与胎儿甲状腺 甲状腺激素-母体与胎儿交换 252627胎盘与胎儿甲状腺 甲状腺激素-母体与胎儿交换屏障 甲状腺激素通过胎盘很少 母体甲状腺激素过多/减少-对胎儿影响较小胎儿宫内明显甲低-母亲补充效果不显著28妊娠合并甲亢三. 妊娠-免疫受抑（耐受） 接受来自50%的父源基因的胎儿 自身免疫性疾病自发缓解29妊娠后TPO变化30妊娠合并甲亢 妊娠-免疫受抑（耐受） 接受来自50%的父源基因的胎儿 自身免疫性疾病自发缓解31妊娠合并甲亢 妊娠-免疫受抑（耐
7、受） 接受来自50%的父源基因的胎儿 自身免疫性疾病自发缓解 产后反跳32妊娠合并甲亢 Graves病人能不能怀孕 33妊娠合并甲亢 Graves病人能不能怀孕 YES 34妊娠合并甲亢 Graves病人能不能怀孕 YES 时机：1.甲亢治愈35妊娠合并甲亢 Graves病人能不能怀孕 YES 时机：1.甲亢治愈 2.症状控制、抗甲状腺药物剂量较小 36妊娠合并甲亢 Graves病人能不能怀孕 YES 时机：1.甲亢治愈 2.症状控制、抗甲状腺药物剂量较小 3.无心、肝、肾功能异常 37妊娠合并甲亢 计划妊娠 评估：前三个月能否耐受 抗甲状腺药物应用及剂量调整 甲亢状态对胎儿及生产的影响38妊
8、娠合并甲亢 计划妊娠 评估：前三个月能否耐受 抗甲状腺药物应用及剂量调整 甲亢状态对胎儿及生产的影响 妊娠合并甲亢的评估及处理 不单纯以化验指标评估甲亢状态 认真评估胎儿甲功状态 重症甲亢在妊娠中期手术治疗 分娩前后处理及采用安全的分娩方式39妊娠合并甲亢 抗甲状腺药物 ATDs are the mainstay of treatment for hyperthyroidismduring pregnancy The greatest concern with the use of ATDs in pregnancy is related to teratogenic effects. Exp
9、osure to MMI may produce several congenital malformations, mainly aplasia cutis and the syndrome of MMI embryopathy that includes choanal or esophageal atresia and dysmorphic facies. Although very rare complications, they have not been reported with the use of PTU 40妊娠合并甲亢 抗甲状腺药物 Recently, a report
10、from the Adverse Event Reporting System of the U.S. Food and Drug Administration(FDA) called attention to the risk of hepatotoxicity in patients exposed to PTU (90,91); an advisory committee recommended limiting the use of PTU to the first trimester of pregnancy 41妊娠合并甲亢 抗甲状腺药物 Recently, a report fr
11、om the Adverse Event Reporting System of the U.S. Food and Drug Administration(FDA) called attention to the risk of hepatotoxicity in patients exposed to PTU (90,91); an advisory committee recommended limiting the use of PTU to the first trimester of pregnancy 42甲巯米唑发生血管炎的危险显著低于PTU组别组别例数例数IIF阳性阳性IIF
12、-ANCA阳性阳性IIF-ANA阳性阳性未治疗组未治疗组342(5.9%)11PTU组组6214(22.6%)14*0MMI组组775(6.5%)05混合组混合组4312(27.9)77Gao Y, Guo XH, et al. The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in Chinese patients with hyperthyroidism. Endocrine Research. 2004;30(2):205-
13、213IIF：间接免疫荧光分析；：间接免疫荧光分析；ANCA：抗中性粒细胞抗体；：抗中性粒细胞抗体；ANA：抗核抗体；：抗核抗体；MMI：赛治：赛治 *p=0.001 vs 未治疗组，未治疗组，p=0 vs 赛治赛治43甲巯米唑 ：优势 更强抑制 抑制TPO的作用强于PTU 降低血清T3/T4作用更明显 更快起效 使患者甲状腺功能恢复正常所需时间更短 使用方便 每日1次给药，持续24小时有效 患者依从性高44妊娠合并甲亢45妊娠合并甲亢 他巴唑 PTU46妊娠合并甲亢 他巴唑 PTU甲状腺肿大甲状腺肿大/甲减甲减47妊娠合并甲亢 他巴唑 PTU甲状腺肿大甲状腺肿大/甲减甲减中小剂量中小剂量48
14、妊娠合并甲亢 受体阻断剂 禁忌49妊娠合并甲亢 药物治疗目标 50妊娠合并甲亢 药物治疗目标 甲功绝对正常？ 51妊娠合并甲亢 药物治疗目标 甲功绝对正常？ 相对正常-临床 实验室检查52妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 53妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 54妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 Graves新发（罕见） Graves复发 55妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 Graves新发（罕见） Graves复发 TRAb+ 既往Graves病史 Graves体征56妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 Graves新发（罕见） 产后甲状腺炎
15、 Graves复发 TRAb+ 既往Graves病史 Graves体征57妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 Graves新发（罕见） 产后甲状腺炎 Graves复发 甲亢-甲减-正常 TRAb+ 既往Graves病史 Graves体征58妊娠合并甲亢 产后甲亢的诊断与处理 产后甲亢 Graves新发（罕见） 产后甲状腺炎 Graves复发 甲亢-甲减-正常 TRAb+ 既往Graves病史 Graves体征超声I131显像或摄取（哺乳禁忌）59妊娠合并甲亢 产后哺乳/抗甲状腺药物60妊娠合并甲亢 产后哺乳/抗甲状腺药物61妊娠合并甲亢 妊娠甲亢与胎儿和婴儿甲状腺功能 62妊娠合并甲亢 妊娠甲亢与胎儿和婴儿甲状腺功能 母体 胎儿 T3、T4 很少 63妊娠合并甲亢 妊娠甲亢与胎儿和婴儿甲状腺功能 母体 胎儿 T3、T4 很少 TSAb 自由 64妊娠合并甲亢 妊娠甲亢与胎儿和婴儿甲状腺功能 母体 胎儿 T3、T4 很少 TSAb 自由 胎儿甲亢/新生儿甲亢 65妊娠合并甲亢 妊娠甲亢与胎儿和婴儿甲状腺功能 母体 胎儿 T3、T4 很少 TSAb 自由 一过性 胎儿甲亢/新生儿甲亢 6667
