1、 2016-02 概念妊娠期间糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为2%5% 我国以往GDM发生率1%5%，近年来有明显升高趋势，尤其是诊断标准降低后发生率明显增加 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GDM患者分娩后糖代谢能恢复正常，但今后患2型糖尿病的几率增加，所以必须引起重视。妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖水平约下降10% 胎儿从母体获取葡萄糖增加 孕期肾血流及肾小球滤过率
2、均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕期对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，孕期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。糖尿病对孕妇的影响 早孕期-胚胎死亡，流产 ，发生率1530% 妊娠期高血压疾病升高24倍 感染 失明 羊水过多，酮症等糖尿病对胎儿影响 巨大儿（2542%） 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形 新生儿呼吸窘迫、低血糖等高危因素 肥胖
3、 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 POSS 早孕期空腹尿糖反复阳性新昌县人民医院 责任 博学 和谐 创新糖尿病合并妊娠的诊断 1、妊娠前已经诊断为糖尿病 2、妊娠期未行血糖检查，首次产前检查达到以下任何一项诊断糖尿病1）空腹血糖7.0mmol/l 2)糖化血红蛋白6.5% 3）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖11.1mmol/l（如果没有典型高血糖症状，需要次日复查确诊，不建议早孕期常规OGTT检查。GDM的诊断 1、有条件的医疗机构，2428周或以后，未诊断糖尿病孕妇，进行75克葡萄糖试验（OGTT） 空腹及服用糖后1，2小时分别为5.1mmol/L，10.0mmol/L
4、，8.5mmol/L，任何一点达到或者超过诊断GDM。OGTT方法 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8小时至次日晨，最迟不超过9时，试验前3天正常活动饮食。 检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖300ml，分别测定1小时2小时静脉血糖，检查期间静坐、禁烟。GDM的诊断 2）医疗资源缺乏地区，建议2428周先查FPG，达到或超过5.1mmol/L，直接诊断GDM，不必行OGTT检查，小于4.4mmol/L,暂不行OGTT检查。 3）具有高危因素，首次OGTT正常，必要时孕晚期重复OGTT检查。 未定期孕期检查者，首次产检在28周以后，建议初次检查行OGTT检查。处理血糖控制标准：空腹和餐前30m
5、in在3.35.3mmol/L餐后2h和夜间：4.46.7mmol/L尿酮（-）基本治疗方法 健康教育 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗医学营养治疗 理想的营养治疗的目标为 既保证妊娠期热量和营养的需要，又能避免高血糖和饥饿性酮症的出现，保证胎儿生长发育正常 注意避免过分控制饮食，必要时及时加用胰岛素治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不会通过胎盘，是药物控制GDM最佳选择。妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg.h静滴 每1-2小时监测血糖1次 血糖大于13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 血糖小于13.9mmol/L开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴
6、后改为皮下注射孕期母儿监护 妊娠早期 密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量 孕前患糖尿病者需要每周检查1次直至妊娠10周 妊娠中期 每2周检查1次，一般20周后胰岛素用量需要增加，及时调整孕期母儿监护 妊娠32周后 每周检查1次 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能的监测，必要时及早住院。分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理分娩时机的选择 原则上GDM孕妇严格控制血糖，加强监护，尽量等近预产期后终止妊娠 提前终止妊娠指征 血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩方式的选择 糖尿病本身不是剖宫
7、产绝对指征 剖宫产指征： 巨大儿，胎盘功能不良，胎位异常或其他产科指征 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期，有死胎，死产史的孕妇，放宽剖宫产指征分娩期处理（一般处理） 休息、镇静 适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体变化 及时调整胰岛素用量 加强胎儿监护阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 停用皮下注射胰岛素，改静脉使用 血糖大于5.6mmol/L-RI 1.25U/h 血糖7.810.0mmol/L-RI 1.5U/h 血糖大于10.0mmol/L-RI 2U/h 注意产程不易过长剖宫产 术前1天停止晚餐胰岛素，手术日停用胰岛素皮下注射，根据血糖水平静滴胰岛素 一般34g葡萄糖加1U胰岛素，术中12小时测血糖1次，血糖控制在6.6710.0mmol/L 术后24小时测血糖1次到饮食恢复产褥期胰岛素使用 产褥期随胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分不再需要使用胰岛素。 胰岛素用量减少到孕期1/21/3 产后612周行OGTT检查，如仍异常，可能为孕前漏诊糖尿病患者新生儿出生时处理 新生儿出生时因留脐血行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 无论出生情况如何，均视为高危儿，尤其是血糖控制不满意者，注意监护和保暖。 防止新生儿低血糖、开奶同时、可滴服葡萄糖 鼓励母乳喂养
