1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 肿瘤二科肿瘤二科 桂东桂东 * 葡萄胎葡萄胎 hydatidiformhydatidiformmolemole * * 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive moleinvasive mole * * 绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinomachoriocarcinoma * * 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 placentalplacental site trophoblastic tumor site trophoblastic tumor，PSTTPS
2、TT 妊娠滋养细胞妊娠滋养细胞疾病疾病（Gestational trophoblastic disease GTD）妊娠滋养细胞妊娠滋养细胞肿瘤肿瘤 （Gestational trophoblastic tumor， GTT） 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 PSTTPSTT妊娠滋养妊娠滋养细胞疾病细胞疾病妊娠滋养妊娠滋养细胞肿瘤细胞肿瘤病理分类病理分类临床分类临床分类 葡萄胎葡萄胎 *完全性完全性 *不完全性不完全性良性滋养细胞疾病良性滋养细胞疾病侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎恶性滋养细胞疾病恶性滋养细胞疾病 无转移性无转移性 胎盘部位滋养细胞胎盘部位滋养细胞肿瘤肿瘤转移
3、性转移性绒毛膜癌绒毛膜癌 高危型高危型 低危型低危型妊娠滋养细胞疾病临床及病理分类妊娠滋养细胞疾病临床及病理分类FIGO2000 一、一、葡葡 萄萄 胎胎 hydatidiform mole， molar pregnancy 一、一、定定 义义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水 肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称 水泡状胎块。水泡状胎块。 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 1.1. 发病相关因素发病相关因素 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 营养和社会经济因素营养和社会经济因素 年龄年龄 有葡萄胎病史者有葡萄胎病
4、史者 2. 遗传学发病机制遗传学发病机制葡萄胎就是葡萄胎就是胚胎发育异常胚胎发育异常伴随伴随滋养细胞异滋养细胞异常增生常增生，多余的父源性遗传物质多余的父源性遗传物质是滋养细是滋养细胞增生的主要原因。胞增生的主要原因。二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、病理三、病理/病理生理病理生理 1 1肉眼观肉眼观 成串大小不等的水泡，成串大小不等的水泡， 直径数直径数mm-3cmmm-3cm，壁薄，透亮。，壁薄，透亮。 人工流产所见正常绒毛人工流产所见正常绒毛完全性葡萄胎完全性葡萄胎三、病理生理三、病理生理完全性葡萄胎完全性葡萄胎正常绒正常绒毛结构毛结构 3. 生化特征生化特征 增生的滋养细胞产生异
5、常升高的增生的滋养细胞产生异常升高的HCG 高于同期妊娠水平高于同期妊娠水平 失去正常孕期失去正常孕期HCG水平的变化规律水平的变化规律 三、病理生理三、病理生理三、病理生理三、病理生理4卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊即卵泡膜黄素化囊肿（肿（theca- lutein cyst） 葡萄胎组织清除后葡萄胎组织清除后2-4月可自然消退月可自然消退停经停经阴道出血阴道出血子宫常常异常增大子宫常常异常增大 ，变软，变软腹痛腹痛卵巣黄素化囊肿卵巣黄素化囊肿其他症状其他症状 妊娠剧吐，妊娠高血压，甲亢等妊娠剧吐，妊娠高血压，甲亢等 四、临床表现四、临床表现五、葡萄胎的结局五、葡萄胎的结局
6、正常情况下，葡萄胎排空后，血清正常情况下，葡萄胎排空后，血清HCG稳定稳定下降下降 (914周内降至正常周内降至正常) 恶变：完全性葡萄胎的恶变率为恶变：完全性葡萄胎的恶变率为 15% 左右，部分性仅左右，部分性仅1%3%五、葡萄胎的结局五、葡萄胎的结局恶变的高危因素恶变的高危因素血血 HCG 100,000U/L HCG 100,000U/L子宫异常增大子宫异常增大年龄年龄 40岁岁卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径 6CM 重复葡萄胎重复葡萄胎1. 1. 病史特征病史特征 1 1）停经）停经2-42-4月出现不规则阴道出血月出现不规则阴道出血2 2）子宫常异常增大，大于停经月份）子宫常异
7、常增大，大于停经月份3 3）有水泡样组织排出）有水泡样组织排出六、诊断六、诊断2. 2. 辅助检查辅助检查1)HCG1)HCG测定测定 血清血清HCGHCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。不降。 动态观察更重要动态观察更重要 六、诊断六、诊断六、诊断六、诊断1. 流产流产2. 双胎妊娠双胎妊娠3. 羊水过多羊水过多七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1 1一经确诊，及时清宫一经确诊，及时清宫 2. 2. 卵巢黄素囊肿处理卵巢黄素囊肿处理不轻易切除卵巢不轻易切除卵巢 3. 3. 预防性化疗预防性化疗 仅对高危患者或随访困难者仅对高危患者或随访困难者 4. 4. 子宫切
8、除子宫切除 对年龄大，有高危因素，无生对年龄大，有高危因素，无生 育要求者育要求者 八、治疗八、治疗清宫清宫-负压吸引负压吸引 注意事项注意事项 清宫前准备清宫前准备 由有经验医生操作由有经验医生操作 缩宫素的正确使用缩宫素的正确使用 清宫次数清宫次数 子宫小于子宫小于12孕周孕周 清宫清宫1次次 子宫大于子宫大于12孕周孕周 或或 清宫清宫2次次 术者感到一次刮净有困难术者感到一次刮净有困难 八、治疗八、治疗1 1） HCGHCG定量测定定量测定 每周每周1 1次至连续次至连续3 3次正常次正常 每月每月1 1次共半年次共半年 半年半年1 1次次 至至2 2年年2 2） 有无异常阴道出血，咳
9、嗽，咯血有无异常阴道出血，咳嗽，咯血3 3） 妇检；妇检；B B超；超；X X线胸片线胸片4 4） 随访期间严格避孕随访期间严格避孕 以避孕套，口服避孕以避孕套，口服避孕药药 为宜为宜 九、随访九、随访 二二 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 与与 绒毛膜癌绒毛膜癌 invasive mole, choriocarcinoma 一、定 义 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏， 或并发子宫外转移或并发子宫外转移 绒毛膜癌绒毛膜癌 继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 。可继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异
10、位妊娠可继发于葡萄胎，流产，足月妊娠及异位妊娠二、鉴别要点二、鉴别要点 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 葡萄胎，葡萄胎， 清宫后清宫后6个月内个月内 清宫后清宫后1年以上年以上 流产，足月产流产，足月产 病病 理理 子宫肌壁或转移灶子宫肌壁或转移灶 子宫肌壁或转移灶子宫肌壁或转移灶 内有水泡状胎块内有水泡状胎块 仅见大量出血，坏死仅见大量出血，坏死 有绒毛有绒毛结构结构 无绒毛无绒毛结构结构 治愈率治愈率 近近100% 70-80%_ 1. 滋养细胞增生滋养细胞增生, 分化不良分化不良2. 有侵蚀能力（肌层、血管等）有侵蚀能力（肌层、血管等）3. 均可
11、产生敏感标志物均可产生敏感标志物HCG三、病理特点三、病理特点三、病理特点三、病理特点-侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎三、病理特点三、病理特点-绒毛膜癌绒毛膜癌1 阴道出血阴道出血2 腹痛腹痛3 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿4. 子宫复旧不全子宫复旧不全5. 假孕症状假孕症状6. 转移灶表现转移灶表现 肺（肺（80%），阴道（），阴道（30%），脑），脑 （10%），肝（），肝（10%）四、临床表现四、临床表现转移灶表现转移灶表现-四、临床表现四、临床表现转移灶表现转移灶表现- 2）阴道转移）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血紫红色结节，潰破后可大出
12、血绒癌阴道转移绒癌阴道转移四、临床表现四、临床表现绒癌脑转移绒癌脑转移 转移灶表现转移灶表现- 四、临床表现四、临床表现转移灶表现转移灶表现- 4）肝转移）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，出现肝区疼痛，黄疸，B超超可协助诊断可协助诊断四、临床表现四、临床表现1 临床特征临床特征2 HCG定量测定定量测定3. 超声超声4 X线胸片线胸片 头颅头颅MRI/CT 5. 组织学诊断组织学诊断 五、诊断五、诊断五、诊断五、诊断-超声测定子宫血流超声测定子宫血流Invasive Mole五、诊断五、诊断-超声测定子宫血流超声测定子宫血流Choriocarcinoma六、六、FIGO分期分期(临临 床床 分分
13、期期+预后评分预后评分) I 期期 病变局限于子宫病变局限于子宫 期期 病变扩散病变扩散,但仍局限于生殖器官但仍局限于生殖器官 (附件附件 阴道阴道 阔韧带阔韧带) 期期 肺转移肺转移,有或无生殖系统病变有或无生殖系统病变 期期 所有其他转移所有其他转移 临床分期临床分期六、六、FIGO分期分期(临临 床床 分分 期期) 预后评分预后评分高危因素高危因素 脑转移或肝转移脑转移或肝转移 血清血清HCG10万万miu/ml 既往治疗失败既往治疗失败 病程超过病程超过4个月个月 继发于足月妊娠继发于足月妊娠六、六、FIGO分期分期(临临 床床 分分 期期+预后评分预后评分) 危险因素影像学检查死亡率
14、死亡率由五十年代的由五十年代的90%90%降至近年的降至近年的20%-30%20%-30%。原因原因 敏感标志物敏感标志物HCG水平与肿瘤细胞数目直接相关；水平与肿瘤细胞数目直接相关； 化疗敏感；化疗敏感； 能确定高危因素利于个体化治疗；能确定高危因素利于个体化治疗； 多种治疗方式。多种治疗方式。七、预后七、预后原则：以化疗为主，手术、放疗为辅原则：以化疗为主，手术、放疗为辅治愈率：绒癌治愈率：绒癌 80%，侵葡，侵葡 近近100%1 1化疗化疗1 1）用药原则：）用药原则：根据病情制定治疗方案。根据病情制定治疗方案。早期及低危早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。患者常选用单药治疗或联合化
15、疗。高危及耐药高危及耐药患者选择多药联合治疗患者选择多药联合治疗。 2 ）用药途径：）用药途径：静脉静脉/ /动脉动脉八、治疗八、治疗八、治疗（化疗指征）八、治疗（化疗指征）1.1.化疗化疗 单药单药 MTX ACT-D (国内有选择单药国内有选择单药5-fu) 二联二联 5-Fu 26-28mg/kg.d iv gtt *8d 放线菌素D 4-6g /kg.d 8d 疗程间隔疗程间隔3周周八、治疗八、治疗1.1.化疗化疗- 多药联合多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt
16、维持维持12小时小时 Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次次 (im) 自自MTX开始应用后开始应用后24小小 时起，每时起，每12小时小时1次共次共4次次 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔疗程间隔1周周第一天第一天第二天第二天第八天第八天八、治疗八、治疗 1.1.化疗化疗- 多药联合多药联合 EMA-CO1.1.化疗化疗- 多药联合多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持维持1
17、2小时小时 Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次次 (im) 自自MTX开始应用后开始应用后24小小 时起，每时起，每12小时小时1次共次共4次次 VCR 1mg/ IV CTX 600mg/ I.V. gtt 疗程间隔疗程间隔1周周第一天第一天第二天第二天第八天第八天八、治疗八、治疗 1.1.化疗化疗- 多药联合多药联合 TP-TE1.1.化疗化疗-副反应副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。主要为骨髓抑制，消化道反应。 脱发，肝肾功能损害。脱发，肝肾功能损害。 1.1.化疗化疗-停药指征停药指征 A. 症状，体征消失症状，体征消失 B. H
18、CG连续连续3次正常后，再巩固次正常后，再巩固13疗程。疗程。八、治疗八、治疗2. 手术 全子宫切除术全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。 2) 病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗行化疗23疗程后进行。疗程后进行。 子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫 修补术修补术。八、治疗八、治疗八、治疗八、治疗3. 动脉栓塞（介入治疗）动脉栓塞（介入治疗） 阴道，宫颈病变致大出血者阴道，宫颈病变致大出血者4. 放疗放疗 脑转移脑转移 肺转移肺转移九、随
19、访（九、随访（ESMO）3. 动脉栓塞（介入治疗）动脉栓塞（介入治疗） 阴道，宫颈病变致大出血者阴道，宫颈病变致大出血者4. 放疗放疗 脑转移脑转移 肺转移肺转移九、随九、随 访访 （我国） 随访内容同葡萄胎，随访时间随访内容同葡萄胎，随访时间: 第第1年年 每月访一次每月访一次 第第2年年 每三月访一次，维持每三月访一次，维持3年年 不复发达到根治。不复发达到根治。 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤Placenta Site Trophoblastic Tumor (PSTT)第三节第三节一、定义一、定义n极为罕见，起源于胎盘种植部位极为罕见，起源于胎盘种植部位n肿瘤细胞浸润肌层，在平滑肌细胞间生长。肿瘤细胞浸润肌层，在平滑肌细胞间生长。血清血清HCG较绒毛膜癌水平低。较绒毛膜癌水平低。 相对来说对化疗抵抗，因病变转移而死亡相对来说对化疗抵抗，因病变转移而死亡也偶有发生。也偶有发生。手术是主要的处理手段。手术是主要的处理手段。二、诊断及治疗二、诊断及治疗
