1、1妊娠滋养细胞肿瘤 (gestational trophoblastic disease, GTD)延安市人民医院妇科延安市人民医院妇科 刘宇刘宇2 病例病例n 李某，女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日出现恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。n问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？3概述 一一组来源于组来源于胎盘胎盘 绒毛绒毛 滋养细胞滋养细胞 的疾病的疾病。胎盘胎盘 羊膜羊膜 胎盘的胎儿部分胎盘的胎儿部分 叶状叶状绒毛绒毛膜膜 胎盘的胎儿部分胎盘的胎儿部分 底蜕膜底蜕膜 胎盘的母体部分胎盘的母体部分 绒毛绒毛中间：中间： 间质间质, ,内含血管、结缔组织等内含血管、结缔组织等 外层外
2、层 滋养细胞滋养细胞 层层合体细胞层合体细胞层 细胞滋养层细胞滋养层 4概述概述 一一组来源于组来源于胎盘胎盘 绒毛绒毛 滋养细胞滋养细胞 的疾病的疾病。胎盘胎盘 羊膜羊膜 叶状叶状绒毛绒毛膜膜 底蜕膜底蜕膜绒毛绒毛中间：中间： 外层外层 5滋养细胞滋养细胞间质间质间质内血管间质内血管正常绒毛正常绒毛6概述概述 一组一组 来源于胎盘来源于胎盘 绒毛绒毛 滋养细胞滋养细胞 的疾病。的疾病。妊娠滋养妊娠滋养细胞疾病细胞疾病 葡萄胎葡萄胎 滋养细滋养细胞肿瘤胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 7一 两个概念n妊娠滋养细胞疾病（gestatio
3、nal trophoblastic disease，GTD） 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。n妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor, GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。8相互之间的关系1、葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌 、葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕绒癌9概述概述 一组一组 来源于胎盘来源于胎盘 绒毛绒毛 滋养细胞滋养细胞 的疾病。的疾病。葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒绒 癌癌 足月妊娠足月妊娠流产流产宫外孕宫外孕 非妊娠性绒癌非妊娠性绒癌 （可来自卵巢、
4、睾丸甚至性腺以外的组织）可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织） 10葡萄胎葡萄胎(hydatidiform mole)侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole)绒毛膜癌绒毛膜癌 (choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT)葡萄胎葡萄胎 60%，流产流产 30%、足月妊娠足月妊娠+异位妊娠异位妊娠 10%10%-20%妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gestational tr
5、ophoblastic neoplasia，GTN）临床分类临床分类组织学分类组织学分类11 临 床 特 点 1 1绝大部分继发于妊娠之后，发病时间易于追绝大部分继发于妊娠之后，发病时间易于追朔，发展过程也易于观察朔，发展过程也易于观察2 2含有男方成分，从免疫角度看，滋养细胞对含有男方成分，从免疫角度看，滋养细胞对母体是一种母体是一种同种异体移植同种异体移植。3 3生长极快，破坏力强。生长极快，破坏力强。4 4是当前对是当前对化疗最为敏感化疗最为敏感的一种肿瘤。的一种肿瘤。5 5合体滋养细胞合体滋养细胞产生的产生的HCGHCG 可以作为诊断依据、可以作为诊断依据、观察病情变化、评定治疗效果及
6、有无复发的监观察病情变化、评定治疗效果及有无复发的监测指标。测指标。6 6作好避孕工作可以降低发病率。作好避孕工作可以降低发病率。12葡萄胎 (hydatidiform mole)n又称又称水泡状胎块水泡状胎块n指妊娠后胎盘绒毛指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，故称为形如葡萄，故称为葡萄胎葡萄胎13葡萄胎 (hydatidiform mole)n是一种是一种良性滋养细胞疾病，良性滋养细胞疾病，n滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于
7、肿瘤范畴。不属于肿瘤范畴。n其特点：其特点： 病变局限于子宫腔内，病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现。不侵入肌层，无转移出现。n根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性完全性葡萄胎葡萄胎和和部分性葡萄胎部分性葡萄胎两种类型。两种类型。 14Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）n葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，n亚洲国家比欧美国家高亚洲国家比欧美国家高3-103-10倍；倍；n我国葡萄胎发病率约为我国葡萄胎发病率约为290/10290/10万；万；n以千次妊娠计算为以千次
8、妊娠计算为0.780.78；n葡萄胎葡萄胎: :妊娠为妊娠为1 1：12901290。n好发于生育年龄的两头，好发于生育年龄的两头，204040岁。岁。15Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）n再次发病率：再次发病率：n患过一次葡萄胎，患过一次葡萄胎，1% -3%1% -3%病例可第二次发生，病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率较第一次葡萄胎的发病几率高高4040倍。倍。n完全性完全性葡萄胎的发生率葡萄胎的发生率 部分性部分性葡萄胎葡萄胎16病因不清 目前有以下几种假说目前有以下几种假说 1.1.种族种族/ /环境：环境： 夏威夷：东方人种高于白
9、种；我国：壮族、蒙族高夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高 2.2.营养不良：营养不良：叶酸缺乏叶酸缺乏 3.3.病毒感染：病毒感染：亲绒毛膜病毒亲绒毛膜病毒 4.4.内分泌失调：内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；卵巢功能衰退、雌激素低； 5.5.孕卵缺损：孕卵缺损：精子、卵子异常；精子、卵子异常； 6.6.细胞染色体变异：细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（单精（单精- -空卵受孕）、空卵受孕）、 46xy46xy（双精（双精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕） 7.7.免疫状态和功能改变免
10、疫状态和功能改变。17遗传学的关系n完全性葡萄胎完全性葡萄胎 染色体基因组（染色体基因组（genomegenome）来源）来源父系，即空卵受精（父系，即空卵受精（fertilization of an fertilization of an empty eggempty egg）学说。）学说。 空卵空卵23X23X受精卵（受精卵（23X23X）46XX 46XX 多数多数 空卵空卵23X23X、23Y23Y受精卵（受精卵（46XY46XY）称双精子）称双精子受精（受精（dispermydispermy） 少数少数n部分性葡萄胎部分性葡萄胎 核型是三倍体核型是三倍体 正常卵子（正常卵子（23X2
11、3X）双精子（）双精子（23X23X、23Y23Y）69XXY69XXY（占（占8080）或）或69XXX69XXX或或69XYY69XYY 正常卵子（正常卵子（23X23X）二倍体配子（减数分裂）二倍体配子（减数分裂失败）失败） 18病理学变化病理学变化（pathology）-大体大体肉眼形态：肉眼形态：绒毛水肿的绒毛水肿的改变改变葡萄样水泡大小不一，直葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至径自数毫米至3cm3cm，水，水泡壁薄，透亮，内含粘泡壁薄，透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血间空隙充满血液及凝血块。块。19病理
12、学变化病理学变化（pathology）-大体大体肉眼形态：绒毛水肿肉眼形态：绒毛水肿的改变。的改变。完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， * * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。 * * 宫腔充满大小不等的水泡，宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm0.2-2cm， 水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般一般5mm10000U/LHCG 10000U/L 2 2、子宫体积
13、明显大于相应孕周、子宫体积明显大于相应孕周 3 3、卵巢黄素化囊肿直径、卵巢黄素化囊肿直径66厘米厘米 4 4、年龄、年龄4040岁岁 5 5、重复葡萄胎、重复葡萄胎51处理预防性化疗适应症：适应症： 年龄大于年龄大于4040岁；岁； 葡萄胎排除前葡萄胎排除前 -HCG-HCG值异常升高；值异常升高； 葡萄胎清除后，葡萄胎清除后，HCGHCG下降曲线不呈进行性下降；下降曲线不呈进行性下降； 子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份 黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径 6cm 6cm ； 滋养细胞高度增生或有间变者；滋养细胞高度增生或有间变者； 第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；第二次刮宫仍有滋养细胞高
14、度增生； 出现可疑转移灶者；出现可疑转移灶者； 无条件随访者；无条件随访者；52处理预防性化疗化疗方案：化疗方案：化疗应在刮宫前或清宫时开始，一般只用一种药物；化疗应在刮宫前或清宫时开始，一般只用一种药物；如如氟尿嘧啶氟尿嘧啶或放线菌素或放线菌素D D单药化疗一疗程。单药化疗一疗程。疗程：无统一规定，化疗至疗程：无统一规定，化疗至HCGHCG正常正常部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，除非排空宫腔除非排空宫腔后后HCGHCG持续升高者。持续升高者。53自然转归n葡萄胎排空后葡萄胎排空后血血HCGHCG的消退规律对预测其的消退规律对预测其自然转归非常重要自然转归非常重
15、要n正常情况下，葡萄胎排空后血正常情况下，葡萄胎排空后血HCGHCG稳定下稳定下降，降为正常的时间一般为降，降为正常的时间一般为9 9周，周，最长不最长不超过超过1414周周n葡萄胎完全排空后葡萄胎完全排空后3 3月，月，HCGHCG持续阳性持续阳性称为称为持续性葡萄胎，持续性葡萄胎，少数转化为正常，多数恶少数转化为正常，多数恶变变54葡萄胎随访目的：目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期早期发现恶变，早期治疗。随访期2 2年年。内容：内容：1.1.症状症状: :月经恢复否，有无不规则阴道出血，月经恢复否，有无不规则阴道出血， 有有无咳血无咳血等。等。2.2.妇科检查妇科检查: : 子宫和卵巢大
16、小，子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。有无阴道转移结节等。3.3.血血hCGhCG测定：测定：清宫术后清宫术后每周每周测定，测定， 连续连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次至少半年，次至少半年， 每半年每半年1 1次，随访次，随访2 2年年 55葡萄胎随访4 B4 B超检查超检查: :每每3-63-6个月个月1 1次次5 5 肺部肺部X X线检查线检查: :每每3-63-6个月个月1 1次次6 6 指导避孕和再次妊娠指导避孕和再次妊娠 术后严格术后严格避孕避孕1 1年。年。以男用以男用避孕套避孕套为宜。为宜。 恢复正常月经者，也可采用恢复正常月经者，也可采用口服避孕药口服避孕药。 最
17、好不用最好不用宫内节育器。宫内节育器。 如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满 结局。结局。56妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）临床分类(FIGO,2000) 不以不以组织学组织学为依据，以为依据，以解剖解剖分类：分类：n妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；含侵蚀性葡萄胎、绒癌； 根据病变范围分为：根据病变范围分为： 无转移性妊娠滋养细胞肿瘤无转移性妊娠滋养细胞肿瘤( (低危型低危型) ) ： 病变局限在病变局限在子宫子宫 转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤
18、( (高危型高危型) ) ： 病变出现在病变出现在子宫外子宫外 57一组一组 来源于胎盘来源于胎盘 绒毛绒毛 滋养细胞滋养细胞 的疾病的疾病。葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒绒 癌癌 流产流产 非妊娠性绒癌非妊娠性绒癌 （可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织）可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织） 50%足月妊娠足月妊娠22.5%宫外孕宫外孕 25%2.5%6 6月内月内6 6月后月后58侵蚀性葡萄胎n侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎：n 指葡萄胎组织侵入指葡萄胎组织侵入子宫肌层子宫肌层引起组织引起组织破坏，或并发子宫外转移者破坏，或并发子宫外转移者n侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎后继发于葡萄
19、胎后，具有，具有恶性恶性肿瘤肿瘤行为，一般在葡萄胎排除后行为，一般在葡萄胎排除后6 6月内月内n 恶性程度一般不高恶性程度一般不高n 多数造成局部侵犯多数造成局部侵犯n 仅仅4%4%的患者并发远处转移的患者并发远处转移59病理侵蚀性葡萄胎n大体：大体：水泡状物或血块水泡状物或血块n子宫肌壁内子宫肌壁内有大小不等的水泡状物，有大小不等的水泡状物，宫腔内可有组织水泡状物，也可无宫腔内可有组织水泡状物，也可无n子宫子宫表面紫蓝色结节表面紫蓝色结节60侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)n镜下形态镜下形态 与葡萄胎相似与葡萄胎相似. . 1 1有绒毛结构、有绒毛结构、 2 2滋养细胞增生，出血
20、，坏死。滋养细胞增生，出血，坏死。 3 3有转移灶，镜下与原发灶相似有转移灶，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌而转移灶为绒癌. . 61病理侵蚀性葡萄胎 镜下（1 1）有绒毛结构、）有绒毛结构、（2 2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3 3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似62绒癌n绒癌：绒癌：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤胞肿瘤n来源：来源：与
21、妊娠相关与妊娠相关 葡萄胎葡萄胎 60%60%，流产，流产 30%30%、 足月妊娠足月妊娠+ +异位妊娠异位妊娠 10%10%、 注意与卵巢原发绒癌鉴别。注意与卵巢原发绒癌鉴别。n绒癌多数发生于生育年龄妇女，也有少数发生于绒癌多数发生于生育年龄妇女，也有少数发生于绝经后绝经后n恶性程度恶性程度极高，极高，以前死亡率达以前死亡率达90%90%n化疗效果好化疗效果好，现在患者预后已明显提高，现在患者预后已明显提高63病理绒癌（大体）n绝大多数原发于绝大多数原发于子宫，子宫，有极少数原发于输有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位卵管、宫颈、阔韧带等部位n肿瘤位于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破肿瘤位
22、于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜浆膜n无固定形态无固定形态n与周围组织分界清楚与周围组织分界清楚n质地松软、海绵状，极易出血质地松软、海绵状，极易出血64绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma)n镜下病理：镜下病理： （1 1）无绒毛结构、）无绒毛结构、 （2 2）滋养细胞增生，）滋养细胞增生，出血，坏死。出血，坏死。 （3 3）有转移灶，镜下）有转移灶，镜下与原发灶相似与原发灶相似65（1）无绒毛结构、）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构、）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生
23、，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌choriocarcinomaschoriocarcinomas侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎invasive moleinvasive mole66临床表现n多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6 6月月内内绒癌距前次妊娠时间绒癌距前次妊娠时间长短不一长短不一n继发于葡萄胎的绒癌多数在继发于葡萄胎的绒癌多数在1 1年以上年以上发病发病n继发于流产和足月产的绒癌约继发于流产和足月产的绒癌约半数在半数在1 1年内年内发病发病67无转移性滋养细胞肿
24、瘤阴道流血阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿腹痛腹痛假孕症状假孕症状临床表现临床表现68阴道流血是最主要的症状是最主要的症状由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定血，量多少不定有时子宫原发灶消失而继发灶发展，有时子宫原发灶消失而继发灶发展， 则无阴道流血则无阴道流血临床表现临床表现69子宫复旧不全或不均匀性增大葡萄胎排空后葡萄胎排空后4-64-6周子宫未恢复到正常大小周子宫未恢复到正常大小质地软
25、质地软如果肌层内病灶部位和大小的影响，表现出如果肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀增大子宫不均匀增大临床表现临床表现70黄素化囊肿 由于滋养细胞肿瘤分泌由于滋养细胞肿瘤分泌HCGHCG的持续作用，的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在临床表现临床表现71腹 痛一般无腹痛一般无腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛痛子宫病灶坏死感染可引起腹痛及脓性白带子宫病灶坏死感染可引起腹痛及脓性白带子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔子宫病灶穿破
26、浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状内出血症状黄素化囊肿发生扭转或破裂后嗣也可出现急性黄素化囊肿发生扭转或破裂后嗣也可出现急性腹痛腹痛临床表现临床表现72假孕症状肿瘤分泌肿瘤分泌HCGHCG及雌孕激素的作用及雌孕激素的作用乳房增大乳房增大乳头、乳晕着色乳头、乳晕着色外阴、阴道、宫颈着色，变软外阴、阴道、宫颈着色，变软临床表现临床表现73转移性滋养细胞肿瘤多为多为绒癌绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后绒癌主要主要经血行转移经血行转移，发生在且广泛，发生在且广泛最常见部位是最常见部位是肺肺（80%80%），其次是阴道（），其次是阴道（20%20%）、肝）、肝（10%10%）
27、、脑（）、脑（10%10%）其生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特其生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血点是局部出血有少数患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶有少数患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易误诊症状，容易误诊临床表现临床表现74肺转移胸痛、咳嗽、咯血胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难及呼吸困难可急性发作，也可慢性持续可急性发作，也可慢性持续肺动脉肺动脉滋养细胞瘤栓滋养细胞瘤栓形成，形成，急性肺梗死急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭肺转移灶小可无症状，靠胸片或肺转移灶小可无症状，靠胸片或CTCT诊断诊断
28、临床表现临床表现75阴道转移转移灶常位于阴道前壁转移灶常位于阴道前壁呈紫兰色结节呈紫兰色结节破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血宫旁静脉逆行转移所致宫旁静脉逆行转移所致临床表现临床表现76肝转移为不良预后因素为不良预后因素多伴有肺转移多伴有肺转移表现为上腹部或肝区疼痛表现为上腹部或肝区疼痛若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血临床表现临床表现77脑转移预后凶险，为预后凶险，为主要致死原因主要致死原因一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移分分3 3期期瘤栓期：瘤栓期：有猝然跌倒、失明、失语等一过性有猝然跌
29、倒、失明、失语等一过性 脑缺氧症状脑缺氧症状脑瘤期脑瘤期：瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，：瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤， 出现头痛、呕吐、甚至昏迷出现头痛、呕吐、甚至昏迷脑疝期脑疝期：颅内压过高形成脑疝，可突然死亡：颅内压过高形成脑疝，可突然死亡临床表现临床表现78诊断临床诊断：临床诊断：病史：病史：辅助检查：辅助检查：血血HCGHCG水平水平、B B超、胸片超、胸片组织学诊断组织学诊断侵蚀性葡萄胎、绒癌临床表现、诊断、处理侵蚀性葡萄胎、绒癌临床表现、诊断、处理原则等基本相同，该类疾病经过化疗一般原则等基本相同，该类疾病经过化疗一般可有治愈，缺乏组织学证据，一般只需临可有治愈，缺乏组织学证据，
30、一般只需临床诊断即可。床诊断即可。79妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）临床诊断-病史n不规则阴道出血：不规则阴道出血： 临床葡萄胎后、流产、足月产、临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血；异位妊娠后不规则阴道出血； 或短暂闭经后出血或短暂闭经后出血n发现转移灶及其相应转移部位症状发现转移灶及其相应转移部位症状 咳嗽：咳嗽：肺转移肺转移 脑转移：脑转移：视力模糊、一过性失明、视力模糊、一过性失明、 失语或头痛失语或头痛80诊断妊娠滋养细胞肿瘤最重要手段诊断妊娠滋养细胞肿瘤最重要手段各种情况血各种情况血HCGHCG恢复正常时间恢复正常时间葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后9 9周周，最长不超过，最
31、长不超过1414周周降为正常降为正常人工流产：人工流产：3030日日降至正常降至正常 自然流产：自然流产：1919日日足月妊娠：分娩后足月妊娠：分娩后1212日日， 异位妊娠：异位妊娠：8-98-9日日超过上述时间超过上述时间HCGHCG持续在高值并有上升持续在高值并有上升， 排外排外组织残留或再次妊娠组织残留或再次妊娠结合临床情况，结合临床情况， 可以诊断可以诊断妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）临床临床诊断-HCG81葡萄胎后GTN临床诊断n血血hCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项： * * 葡萄胎排空后四次测定葡萄胎排空后四次测定 HCG HCG 呈平台呈平台 （10%10%），至少维持
32、），至少维持3 3周；周； * * 葡萄胎排空后三次测定葡萄胎排空后三次测定 HCG HCG 上升上升 （10%10%），至少维持），至少维持22周；周； * * 葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平持续异常水平持续异常66月；月； * * 组织学诊断。组织学诊断。n除外除外妊娠残留、再次妊娠妊娠残留、再次妊娠 。82非葡萄胎后非葡萄胎后GTNGTN临床诊断临床诊断 1 1 足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后4 4周周以上以上 2 2 血血HCGHCG人人持续高水平或一度下降后又上升持续高水平或一度下降后又上升 3 3 除外除外妊娠残留、再次妊娠妊娠残留、再次妊娠 即可
33、诊断即可诊断83妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断 影像学诊断：影像学诊断： X X线检查：线检查：肺部小结节，棉球状，团块肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查超声检查: :子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；84GTNGTN组织学诊断组织学诊断组织学诊断：组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN， 有绒毛有绒毛为为侵蚀性葡萄胎，无绒毛侵蚀性葡萄胎，无绒毛为为绒癌绒癌。85滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期）解剖学分期（
34、FIGOFIGO，20002000）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带）期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移86GTNGTN改良改良FIGOFIGO预后评分系统预后评分系统（低危6分、高危 7分）评分评分 0 1 2 4年龄年龄 40 40前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产距前次妊娠时间（月距前次妊娠时间（月） 4 47 713 13治疗前血治疗前血HCG 103 103104 104105 105 最大肿
35、瘤最大肿瘤 - 38先前失败化疗先前失败化疗 - - 单药单药 联合化疗联合化疗 87妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）治疗原则n化疗为主化疗为主n手术、放疗为辅手术、放疗为辅n是目前是目前唯一唯一经化疗可以治愈的肿瘤经化疗可以治愈的肿瘤88妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）化疗n治疗原则：治疗原则：联合化疗、结合放疗联合化疗、结合放疗/ /或手术或手术n低危：低危：单一药物化疗单一药物化疗MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-Dn高危：高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu为主联合化疗为主联合化疗89常用药物为常用药物为5-5-氟尿嘧啶、更生霉素氟尿嘧啶、更生霉素v5-Fu5-Fu：26-28
36、mg/kg.d+5%GS 500ml,826-28mg/kg.d+5%GS 500ml,8天，天，8h8h内滴完内滴完vKSMKSM：6ug/kg.d+5%GS 500ml,86ug/kg.d+5%GS 500ml,8天，天，4h4h内滴完内滴完v间隔间隔3 3周周重复给药重复给药阴道转移结节可局部注射阴道转移结节可局部注射5-Fu5-Fu，每次，每次250mg250mg，隔日，隔日 一次一次脑转移者：鞘内注射甲氨蝶呤（脑转移者：鞘内注射甲氨蝶呤（MTXMTX）：）：v 每次每次10-15mg10-15mg，2-42-4日一次，日一次，4-54-5次为次为1 1疗程疗程v 总量可达总量可达50
37、mg50mg化化 疗疗治疗治疗90治疗治疗化疗副反应化疗副反应以造血功能障碍为主：以造血功能障碍为主：v尤以尤以白细胞、血小板白细胞、血小板下降最为明显，下降最为明显，v常发生于疗程将结束或停药后常发生于疗程将结束或停药后1-21-2周内周内。v如用药期间白细胞如用药期间白细胞 或血小板降到正常值以下，或血小板降到正常值以下， 则停药则停药其次为消化道反应其次为消化道反应：恶心、呕吐、口腔及消化：恶心、呕吐、口腔及消化 溃疡、腹泻溃疡、腹泻其他：肝肾功能损害：其他：肝肾功能损害：转氨酶升高转氨酶升高脱发、皮炎、周围末梢神经炎脱发、皮炎、周围末梢神经炎91治疗治疗停药指征停药指征化疗需持续至症状
38、、体征消失，原化疗需持续至症状、体征消失，原 发灶、转移灶消失发灶、转移灶消失HCGHCG每周复查一次，每周复查一次，连续连续3 3次次在正常在正常 范围范围再巩固再巩固2-32-3个疗程个疗程随访随访5 5年年无复发者为治愈无复发者为治愈92妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗手术、放疗n手术（化疗后）：手术（化疗后）： 指证：指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 手术范围：手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢全子宫切除，生育年龄保留卵巢 转移孤立耐药病灶：局部切除转移孤立耐药病灶：局部切除n放疗：放疗：应用少应用少 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。主要应用于肝、
39、脑转移、肺部耐药病灶。n化疗化疗: :n 耐药复发者耐药复发者93妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的随访n内容：内容：同葡萄胎同葡萄胎n时间：时间：3 3月后第一次随访月后第一次随访n 6 6月月- -次至次至3 3年年n 1 1年年- -次至次至5 5年年n妊娠：妊娠：停药后停药后1 1年年94胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)nPSTTPSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，n中间型滋养细胞在子宫内膜和中间型滋养细胞在子宫内膜和( (或或) )宫颈管内宫颈管内膜上的增生性病变；膜上的增生性病变；n临床罕见，多为良性，一般不发生转移；临床罕见，多为良性，一般不发生转移；n少数可变为恶性。少数可变为恶性。95胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)病理n大体：大体： * * 肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状；肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状； * * 有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层，有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层， * * 肿瘤浸润大多为局限性。肿瘤浸润大多为局限性。 n镜下：镜下： * * 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构； * * 偶可见核分裂象。偶可见核分裂象。 96
