1、第十八章 妊娠滋养细胞疾病 病人的护理 【概念】【概念】 妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease)(gestational trophoblastic disease)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。主要包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节第一节 葡萄胎葡萄胎（水泡状胎块）定义定义葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块胎块。分类完全性葡萄胎完全性葡萄胎（com
2、plete hydatidiform mole CHMcomplete hydatidiform mole CHM）部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole PHM)(partial hydatidiform mole PHM)葡萄胎葡萄胎【病理】【病理】 滋养细胞呈不同程度滋养细胞呈不同程度增生增生 绒毛间质水肿呈水泡样绒毛间质水肿呈水泡样 间质血管减少或消失间质血管减少或消失【临床表现】【临床表现】1 1、症状、症状停经后阴道流血：停经后阴道流血：妊娠呕吐及妊高征表现妊娠呕吐及妊高征表现腹痛腹痛自觉无胎动自觉无胎动一、生理方面一、生理方面【临床表现】【临
3、床表现】2、体征：、体征：子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软卵巢黄素囊肿：卵巢黄素囊肿：妊娠高血压综合征体征：水肿、血妊娠高血压综合征体征：水肿、血压升高压升高 。【临床表现】【临床表现】3、辅助检查：、辅助检查：多普勒检查听不到胎心音HCG水平高于正常。病人如果有妊高征可查到尿蛋白【临床表现】【临床表现】二、心理社会方面二、心理社会方面诊断 辅助检查辅助检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 葡萄胎时血-HCG超过100kU/L，常高达1500-2000kU/L，且持续不降。 超声检查超声检查 落雪状图象 超声多普勒探测胎心诊断诊断 病史、症状、体征病史、症状、体征停经后阴道不规则出血子宫异常
4、增大、变软如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎若排出物内见有水泡状组织，则可确诊鉴别诊断鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多 一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫。一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫。【治疗要点】【治疗要点】治疗治疗清除宫腔内容物清除宫腔内容物 多用吸宫术多用吸宫术 术前输液、备血术前输液、备血 用催产素前须扩宫用催产素前须扩宫 刮出物送病理刮出物送病理 子宫大于妊娠子宫大于妊娠1212周者，应吸宫周者，应吸宫2 2次次 切除子宫的指征：切除子宫的指征： 年龄超过年龄超过4040岁，无生育要
5、求或疑有恶变岁，无生育要求或疑有恶变者者子宫切除术子宫切除术卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理一般无须处理。一般无须处理。如发生扭转，在如发生扭转，在B B超或腹腔镜下穿刺吸超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。液后多可自然复位。若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查，切除患侧附件，保留健侧。探查，切除患侧附件，保留健侧。预后预后葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为分别为15%15%及及4%4%具有高危因素病例较低危病例的发生具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高几率约高1010倍倍。高危因素高危因素-HCG100-HCG1
6、00，000IU/L000IU/L子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径肿直径6cm6cm年龄年龄4040岁岁葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为10%-25%10%-25%，为防止葡，为防止葡萄胎恶变，萄胎恶变，应对高危患者进行预防性应对高危患者进行预防性化疗化疗一般选用一般选用5-5-氟尿嘧啶或更生霉素单药氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗化疗1-21-2个疗程。个疗程。 预防性化疗预防性化疗年龄大于年龄大于4040岁者岁者葡 萄 胎 排 出 前 血葡 萄 胎 排 出 前 血 - H C G - H C G 值 异 常 升 高值 异 常 升 高（100,000IU/L1
7、00,000IU/L）第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生HCGHCG下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高值值子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm 6cm 无条件随访者无条件随访者预防性化疗指征预防性化疗指征随访随访一周一周/ /次次 0-30-3月月半月半月/ /次次 3-63-6月月1 1月月/ /次次 6-126-12月月半年半年/ /次次 1212月月-2-2年年随访内容监测监测HCGHCG注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶
8、症状妇科检查妇科检查盆腔盆腔B B超超X X线胸片检查线胸片检查避孕避孕1-21-2年年恐惧：与接受清宫术有关恐惧：与接受清宫术有关【护理诊断】【护理诊断】 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息知识缺乏：缺乏有关疾病的信息自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关对将来妊娠担心有关【护理措施】【护理措施】1.心理护理：心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情讲解病情2.严密观察病情：严密观察病情： 阴道流血，生命体征，阴道流血，生命体征，HCG【护理措施】【护理措施】3.配合治疗配合治疗刮宫术前刮宫术前
9、 配血、开放静脉配血、开放静脉 术中术中 观察病人反应观察病人反应 术后术后 刮出物送检、会阴部护理刮出物送检、会阴部护理【护理措施】【护理措施】4.健康及随访指导健康及随访指导营养、休息、预防感染营养、休息、预防感染刮宫术后刮宫术后1月月禁性生活；禁性生活；2年年内避孕内避孕做好随访做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），（清晨血和尿标本），3个月后每半月个月后每半月一次，再一次，再3个个月后每月一次，然后半年一次，共月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访次。一共随访2年年。第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵
10、蚀性葡萄胎（invasive moleinvasive mole） 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 一般发生于葡一般发生于葡萄胎清宫术后萄胎清宫术后6 6个月内个月内。【概念】【概念】【病理】【病理】 滋养细胞显著增生滋养细胞显著增生,有明显出血坏死有明显出血坏死 仍有变性仍有变性/完好的绒毛结构完好的绒毛结构病理病理滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器官滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器官可见水泡状物可见水泡状物及血凝块及血凝块镜检时镜检时有绒毛结构有绒毛结构（这是与绒癌的主要区别之处）（这是与绒癌的主要区别之处）滋养细胞过度增生滋养细胞过度增生及
11、不典型增生的程度不等及不典型增生的程度不等1 1型：大量水泡，很少出血坏死型：大量水泡，很少出血坏死2 2型：少中等量水泡，滋养细胞中度增生，组织有出血坏死型：少中等量水泡，滋养细胞中度增生，组织有出血坏死3 3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少 数水泡，个别仅在数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良. .北京协和医院将其分为北京协和医院将其分为3 3型型：临床表现临床表现1、原发灶表现原发灶表现最主要症状是阴道不规则出血最主要症状是阴道不规则出血子宫较正常大而软子宫较正
12、常大而软（可不规则隆起）（可不规则隆起）如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，有时触及宫旁转移性肿如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，有时触及宫旁转移性肿块块黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在【临床表现】【临床表现】一、生理方面一、生理方面 1、症状与体征、症状与体征 清宫后阴道不规则流血清宫后阴道不规则流血原发性症状：原发性症状： 子宫不能如期复旧子宫不能如期复旧 黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在【临床表现】【临床表现】转移灶症状：转移灶症状：（1）肺：）肺：最早最早发生转移部位发生转移部位（2）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节（3）脑转移：是）脑转移：是致死致死主要原因主
13、要原因【临床表现】【临床表现】2 2、辅助检查和尿的、辅助检查和尿的HCGHCG测定测定二、心理社会因素二、心理社会因素临床表现临床表现2、转移灶表现转移灶表现 侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体征随转移部位而异侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体征随转移部位而异。肺转移肺转移阴道、宫旁转移阴道、宫旁转移脑转移脑转移诊断诊断根据葡萄胎流产后根据葡萄胎流产后半年半年内出现典型内出现典型的临床表现的临床表现（不规则阴道流血）（不规则阴道流血）或或转移灶症状（肺阴道转移灶）转移灶症状（肺阴道转移灶）结合结合辅助诊断方法，临床诊断可确立辅助诊断方法，临床诊断可确立诊断 辅助诊断方法辅助诊断方法-HCG-
14、HCG连续测定连续测定B B超检查超检查 X X线胸片线胸片组织学诊断组织学诊断治疗治疗化疗化疗 为主为主手术手术 为辅为辅 - -病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫 - -转移灶位于体表能切除者，可手术切除转移灶位于体表能切除者，可手术切除 以以化疗化疗为主为主，必要时切除子宫，必要时切除子宫【治疗要点】【治疗要点】预后及随访预后及随访病理分型中病理分型中1 1、2 2型预后较好，型预后较好， 3 3型常发展为绒癌，预后较差。型常发展为绒癌，预后较差。随访内容重点同葡萄胎。随访内容重点同葡萄胎。恐惧：与接受化学治疗有关恐惧：与接受化学治疗有关【护理诊断】【护理诊
15、断】活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关及化疗副作用有关角色作用改变：与较长时间住院及化疗角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关有关【护理措施】【护理措施】1.心理护理：心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情讲解病情2.严密观察病情：严密观察病情：转移灶，转移灶，阴道流血，生命体征，阴道流血，生命体征，HCG【护理措施】【护理措施】3. 做好治疗配合做好治疗配合化疗配合化疗配合手术者按妇科手术前后常规护理手术者按妇科手术前后常规护理【护理措施】【护理措施】4. 有转移灶者的护理有转移灶者的护
16、理（1）阴道转移）阴道转移密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的检查和窥器检查检查和窥器检查配血备用配血备用破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救【护理措施】【护理措施】（2）肺转移）肺转移卧床休息卧床休息治疗配合治疗配合大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通知大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通知医生，给予头低脚高位医生，给予头低脚高位【护理措施】【护理措施】（3）脑转移）脑转移严密观察病情严密观察病情治疗配合治疗配合预防并发症预防并发症检查配合检查配合昏迷、偏瘫者的护理昏迷、偏瘫者的护理【护理措施】【护理措施】5.卫生健
17、康指导卫生健康指导营养、休息、预防感染营养、休息、预防感染刮宫术后刮宫术后1月月禁性生活；禁性生活；2年年内避孕内避孕做好随访做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），（清晨血和尿标本），3个月后每半月个月后每半月一次，再一次，再3个个月后每月一次，然后半年一次，共月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访次。一共随访2年年。第三节第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌【概述】【概述】绒毛膜癌（绒毛膜癌（choriocarcinoma）p是一种高度恶性的肿瘤是一种高度恶性的肿瘤p可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位
18、妊娠p对对化疗化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的定义 绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋养绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，引起出血坏死层或转移至其他器官，引起出血坏死. .病理宫壁见宫壁见2-10cm2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染肺、阴道等转移灶亦有相似改变肺、阴道等转移灶亦有相似改变宫旁静脉中往往发现癌栓宫旁静脉中往往发现癌栓卵巢也可形成黄素囊肿卵巢也可形成黄素囊肿镜检找不到正常的绒毛结构镜检找不到正常的绒毛结构, ,仅见成团的滋
19、养细胞仅见成团的滋养细胞, ,及出血坏死组织及出血坏死组织, ,无间质细胞无间质细胞, ,无固定的血管无固定的血管. .【病理】【病理】p 滋养细胞极度不规则增生，周滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死围大片出血、坏死 p绒毛结构绒毛结构消失消失绒毛膜癌绒毛膜癌【临床表现】【临床表现】一、生理方面一、生理方面1、症状与体征、症状与体征阴道流血阴道流血假孕症状假孕症状盆腔包块盆腔包块 腹痛腹痛转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎【临床表现】【临床表现】一、生理方面一、生理方面2、辅助检查、辅助检查进行病灶组织学检查：大量滋养细进行病灶组织学检查：大量滋养细胞坏死出血，无绒毛
20、胞坏死出血，无绒毛血浆血浆HCG持续高甚至上升持续高甚至上升二、心理社会方面二、心理社会方面诊断 临床特点凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶，并有道流血持续不断症状或转移灶，并有HCGHCG升高，可诊断为绒癌。升高，可诊断为绒癌。诊断诊断 临床特点临床特点葡萄胎流产后葡萄胎流产后1 1年年以上发病者，可诊断以上发病者，可诊断为为绒癌绒癌半年至一年内半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与绒发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别癌均有可能，需经组织学检查鉴别组织学诊断组织学诊断大量分化不良的大量分化不良的滋养细胞滋养细胞+ +出血坏死
21、出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌；未见绒毛结构，诊断为绒癌；若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断辅助检查辅助检查HCGHCG测定测定（诊断绒癌的最重要手段）（诊断绒癌的最重要手段） 产后、流产后产后、流产后HCGHCG持续高值并上升，结合持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查声像学检查 鉴别诊断鉴别诊断葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎合体细胞子宫内膜炎胎盘残留胎盘残留临床分期临床分期（国内分期）（国内分期）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变转移
22、至盆腔、阴道病变转移至盆腔、阴道期期 病变转移至肺病变转移至肺 期期 病变转移至脑、肝、肠、肾等病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）处（全身转移）治疗治疗化疗化疗 为主为主手术手术 为辅为辅化疗常用药物氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（DDP）用药原则用药原则I I期通常用单药治疗期通常用单药治疗II- IIIII- III期宜用联合化疗期宜用联合化疗IVIV期或耐药病例则用期或耐药病例则用EMA-COEMA-CO方案（方案（E E为为VP16VP16，M M为为MTXMTX，A A为
23、为KSMKSM，C C为为CTXCTX，O O为为VCRVCR）停药指征 化疗需持续到症状消失，转移灶消化疗需持续到症状消失，转移灶消失，失，HCGHCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次在正次在正常范围，再巩固常范围，再巩固2-32-3个疗程，随访个疗程，随访5 5年年无复发者。无复发者。手术病变在子宫，化疗无效者可切除子宫病变在子宫，化疗无效者可切除子宫年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术
24、治疗须手术治疗随访1 1年年 1 1次次/1/1月，月，2-32-3年年 1 1次次/3/3月月4-54-5年年 1 1次次/1/1年。年。以后以后 1 1次次/2/2年年【治疗要点】【治疗要点】 化疗化疗为主，手术为辅为主，手术为辅【护理诊断】【护理诊断】有围手术期受伤的危险：与接受手术有关有围手术期受伤的危险：与接受手术有关无能为力：与病程长、预后不测有关无能为力：与病程长、预后不测有关潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移1.提供信息、增强信心提供信息、增强信心3.减轻不适减轻不适: 4.做好治疗配合：做好治疗配合：5.健康教育：健康教育：【护理措施】【
25、护理措施】2.严密观察腹痛及阴道出血情况严密观察腹痛及阴道出血情况葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等足月产、流产、宫外孕等复习思考题葡萄胎有哪些临床表现葡萄胎有哪些临床表现为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断确诊为葡萄胎应如何处理确诊为葡萄胎应如何处理葡萄胎的自然转归葡萄胎的自然转归侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别绒癌的处理原则绒癌的处理原则第四节第四节 化疗病人的护理化疗病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物
26、治疗的方法，简称学药物治疗的方法，简称化疗化疗。狭义上化疗多指对于狭义上化疗多指对于肿瘤肿瘤的化学药物治疗的化学药物治疗。 【概念】【概念】【作用机制】【作用机制】1.影响影响DNA合成合成2.干扰干扰RNA复制复制3.干扰转录、抑制干扰转录、抑制mRNA合成合成4.阻止纺锤丝形成阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成【副作用】【副作用】-用量越大副作用越大用量越大副作用越大1.影响机体正常细胞的代谢影响机体正常细胞的代谢2.造血系统功能障碍造血系统功能障碍3.消化道反应消化道反应4.脱发脱发5.其他：心血管系统，肝肾等损害其他：心血管系统，肝肾等损害【护理诊断】【护理诊断】体液不足：
27、与化疗所致恶心、呕吐、腹泻体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关有关营养失调营养失调 低于机体需要量：与化疗所致低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关的消化道反应有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关1.心理护理：心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应克服化疗不良反应3.用药护理：严格三查七对，现配现用。用药护理：严格三查七对，现配现用。4.病情观察：病情观察：【护理措施】【护理措施】2.卫生健康指导：鼓励病人多进食卫生健康指导：鼓励病人多进食【护理措施】【护理措施】5、药物不良反应、药物不良反应（1）有口腔溃疡者：）有口腔溃疡者：保持口腔清洁保持口腔清洁给予温凉的流质饮食给予温凉的流质饮食（2）用各种办法减少恶心、呕吐）用各种办法减少恶心、呕吐（3）按医嘱定期测定白细胞计数）按医嘱定期测定白细胞计数是否停药是否停药
