1、 陆鲸汀陆鲸汀妊娠期高血压疾病l妊娠高血压疾病是妊娠期所特有的疾病,本病发生于妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿、水肿,严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。迄今为止,仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因 高危因素l个人因素：年龄小于18岁或大于40岁l精神因素：紧张、焦虑，受刺激l寒冷季节，气温低时。尤其气压高时l既往有高血压病史或家族史，尤其孕妇之母有妊娠高血压病史l慢性高血压、糖尿病、肾炎、严重营养不良等病史l体型矮胖者l子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿等发病机制 确切病因不清，可能与免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传、营养缺乏、胰岛素抵抗有关。 妊娠期高血压疾病，是严重威
2、胁母妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理研究的深入，以及实验室辅助检查水平的研究的深入，以及实验室辅助检查水平的提高，临床上加强了对患者各系统功能的提高，临床上加强了对患者各系统功能的监测。新的分类方法强调了各器官损伤在监测。新的分类方法强调了各器官损伤在该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的治疗方面也有一些新的观点治疗方面也有一些新的观点 妊娠高血压疾病的分类l1、 妊娠期高血压妊娠期高血压 l2、子痫前期、子痫前期l3、子痫、子痫l4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期l5、妊娠
3、合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，妊娠期，妊娠期首次首次出现或产后出现或产后24 h内出现内出现 ，无先兆子痫的任何症状无先兆子痫的任何症状l无蛋白尿无蛋白尿 无先兆子痫的任何症状，血压于产后无先兆子痫的任何症状，血压于产后12周恢复正常周恢复正常患者可伴有上腹不适或血小板减少患者可伴有上腹不适或血小板减少l分娩当中第一次出现轻度血压升高及只有轻度收缩压分娩当中第一次出现轻度血压升高及只有轻度收缩压升高不作为诊断标准。升高不作为诊断标准。l只能在产后最后确诊只能在产后最后确诊 子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐
4、等症状。等症状。 l轻度：孕轻度：孕20周后首次出现血压周后首次出现血压14090 mmHg(间隔间隔6h至少测量至少测量2次次)，尿蛋白，尿蛋白03 g24 h或或(+)；可伴有上腹不适、头痛等可伴有上腹不适、头痛等症状症状子痫前期l重度：达到以下任何一项或多项者：血压重度：达到以下任何一项或多项者：血压160110 mmHg，尿蛋白，尿蛋白(+)，蛋白尿，蛋白尿20 g24 h，血肌酐，血肌酐106molL(12 mgL)，血小，血小板板100109L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶(LDH)上升，肝上升，肝酶上升。酶上升。 持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍，持续上持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍
5、，持续上腹不适腹不适。 妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为子妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为子痫前期。痫前期。子痫前期l重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征: 收缩压收缩压160180mmhg或舒张压或舒张压110mmhg；中枢神经；中枢神经系统功能障碍；精神症状改变和严重头疼（频发，常系统功能障碍；精神症状改变和严重头疼（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊，眼底点规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊，眼底点状出血，极少数发生皮质性盲；肝细胞功能障碍，血状出血，极少数发生皮质性盲；肝细胞功能障碍，血清转氨酶至少升高清转氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象
6、限痛等肝包膜倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被摸下出血或肝破裂；少尿，肿胀症状，肝被摸下出血或肝破裂；少尿，24小时尿小时尿500ml；肺水肿，心力衰竭；微血管病性溶血（血清；肺水肿，心力衰竭；微血管病性溶血（血清ldh升高）；血小板升高）；血小板100109/l；胎儿生长受限，羊；胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥。水过少，胎盘早剥。 子痫l子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释子痫症状l子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；甚至深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11、5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止
7、，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁 l高血压孕妇妊高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿现蛋白尿0.3g/24hl高血压孕妇妊高血压孕妇妊20周以前突然蛋白尿增加，周以前突然蛋白尿增加，BP增高或血小板增高或血小板10万万/mm3lBP140/90mmHgl孕前或孕孕前或孕20周以前即诊断周以前即诊断l或孕周以后首次诊断高血压或孕周以后首次诊断高血压,并持续并持续到产后到产后12周后周后妊娠高血压疾病的分类l水肿不作为诊断标准，水肿不作为诊断标准，ACGOACGO等自等自2020世纪世纪9090年代起均不再将水肿列年代起均不再将水肿列为妊娠高
8、血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性。而自觉症状又受象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大，主观因素影响较大，因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。靠。l血压血压140/90mmHg5mmol/L5mmol/L时膝腱反射消失，时膝腱反射消失，6mmol/L6mmol/L时呼吸被时呼吸被抑制，抑制，12mmol/L12mmol/L时心跳停止，时心跳停止，l故一见膝腱反射消失时，应立即停药。孕妇尚有温热故一见膝腱反射
9、消失时，应立即停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应。所以感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理的治疗浓度，在应用硫酸镁时既要注意使血镁达到合理的治疗浓度，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功能障碍者，又要防止由于过量而导致镁中毒。重度肾功能障碍者，用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐用硫酸镁较为危险，维持量应减低。当血肌酐114.9mol/L114.9mol/L，维持量用量减半；体重轻、低蛋白血，维持量用量减半；体重轻、低蛋白血症、低钙酌情减量。症、低钙酌情减量。l硫酸镁中毒即依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制,
10、严重者出现心跳骤停。因此,使用硫酸镁治疗时,应确定膝反射存在,呼吸每分钟16次,尿量每24 h600 ml l根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低后负荷而根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降低后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影响心排量。然而在达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又不影响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从降低后负荷，少影响心排量与脏器尚无理想降压药情况下，只能从降低后负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影响子宫胎盘循环血流的降压药中加以选择。血流量，特别是不影响子宫胎盘循环血流的降压药中加以选择。l某些药物可能会引起突然的重度
11、低血压，如硝苯地平时。静脉用药某些药物可能会引起突然的重度低血压，如硝苯地平时。静脉用药要较口服或肌注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用要较口服或肌注更安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。担心药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。其指征主要为：当收缩压其指征主要为：当收缩压160mmHg160mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，为防止心脑血管意外，应加速降压。为防止心脑血管意外，应加速降压。降压l硝苯地平硝苯地平( (心痛定心痛定) )：钙离子慢通道拮抗剂。钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌浆网
12、的钙可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌浆网的钙离子释入细胞浆。离子释入细胞浆。药理作用药理作用 全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收缩，伴有稀弱宫缩全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。者，有助于防治先兆早产。10mg,tid10mg,tid，2424小时总量不超过小时总量不超过60mg60mg。需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过FDAFDA的批准，因其的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管事件可能导致致命或非致命性的心血管事件, ,尤其是在年龄偏大的患者。尤其是在年龄偏大的
13、患者。l 用降压药物时用降压药物时,应严密监测血压应严密监测血压,因大幅因大幅度升降会引起脑出血或胎盘早剥度升降会引起脑出血或胎盘早剥,需根据需根据血压来调节药的滴速。血压来调节药的滴速。扩容l虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血容量不足，疏通微循环，但容量不足，疏通微循环，但2020世纪世纪7070年代，年代，有学者对有学者对70047004例子癎患者用硫酸镁、利血平例子癎患者用硫酸镁、利血平及扩容治疗后，孕产妇死亡率为及扩容治疗后，孕产妇死亡率为13.9%13.9%，明，明显高于未扩容者。故现对扩容治疗持否定态显高于未扩容者。故现对扩容治疗持否定态度
14、，度，除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。或产后大出血时应用。 利尿l利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流，目前不主张常规使用利尿少胎盘灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此主张有指征应用。剂，因此主张有指征应用。l其指征是全身水肿、肺水肿、脑水肿、其指征是全身水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。心力衰竭。利尿l大量的利尿剂会导致电解质丢失和血液大量的利尿剂会导致电解质丢失和血液更加浓缩更加浓缩,因此因此,必要时做电解质检查和心必要时做电解质检查和心电图，注意有无血液浓缩电图，注意有无血液浓缩,血容量不足的
15、血容量不足的临床表现。临床表现。l仅用于全身水肿，急性心力衰竭、肺水仅用于全身水肿，急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩，肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩，电解质紊乱。电解质紊乱。l氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿塞双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量：每日尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量：每日2次，次，每次每次25mg。 l呋塞米呋塞米(速尿速尿)：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的排钠、
16、钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰竭作用良好，常用量用量2040mg，静注（溶于，静注（溶于50葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml）如）如1h未见效，可加倍未见效，可加倍剂量静注，甚至单剂量注射剂量静注，甚至单剂量注射500600mg，24h累积可达累积可达1g。 l甘露醇甘露醇：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，所有
17、滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时，管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露酵颗粒时，带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离子，防止出现低血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图降低颅内压时，应用甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为20甘露醇甘露醇250m1在在15-20分钟内快分钟内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。但心衰速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速度缓慢，则利尿作用差。
18、但心衰和肺水肿时禁用。和肺水肿时禁用。 适时终止妊娠l妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终止妊娠可使病情迅速缓解，自行好经终止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止妊娠时间主要根据孕妇之病情、转，终止妊娠时间主要根据孕妇之病情、疗效及胎龄，胎儿出生后可否成活等利疗效及胎龄，胎儿出生后可否成活等利弊权衡。弊权衡。 终止妊娠指征l妊娠期高血压，妊娠妊娠期高血压，妊娠4040周前分娩；周前分娩；l轻度子癎前期，妊娠轻度子癎前期，妊娠3737周左右；周左右；l重度子癎前期积极治疗重度子癎前期积极治疗24-4824-48小时，病情不见好转，如孕周已达小时，病情不见好转，
19、如孕周已达3434周可立即终止。如周可立即终止。如3434周，胎儿、胎盘功能不全者，或胎儿成周，胎儿、胎盘功能不全者，或胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者，也应终止。重度子癎前期治疗后病熟度检查提示胎儿已成熟者，也应终止。重度子癎前期治疗后病情继续恶化，病情重，出现母胎并发症，控制病情同时促胎肺成情继续恶化，病情重，出现母胎并发症，控制病情同时促胎肺成熟后终止，子癎患者一般主张在抽搐控制、病情稳定后熟后终止，子癎患者一般主张在抽搐控制、病情稳定后2h2h终止妊终止妊娠。脐动脉血流出现娠。脐动脉血流出现产褥期l所有患者必须注意产后出血。重症患者所有患者必须注意产后出血。重症患者尤其在尤其在2424小
20、时内，仍需注意产后子癎的小时内，仍需注意产后子癎的发生。发生。产褥期l分娩后尽可能保持环境安静分娩后尽可能保持环境安静,限制探视和限制探视和陪护人员陪护人员,每每2 h4 h测量血压测量血压,注意观察注意观察子宫收缩和阴道流血量子宫收缩和阴道流血量,2次次/d擦洗会阴擦洗会阴,预防感染预防感染,必要时给予抗生素治疗必要时给予抗生素治疗 l子癎前期高血压及脏器的损害一般在产子癎前期高血压及脏器的损害一般在产后后6 6周恢复正常。应在周恢复正常。应在6 6周后继续检查，周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理性改变。性改变。l妊娠高血压恢复较快，子癎前期相
21、对较妊娠高血压恢复较快，子癎前期相对较慢，尤其是病程较长或者出现肾损害。慢，尤其是病程较长或者出现肾损害。预防l子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。并发症l妊高征心脏病：妊高征心脏病： 病重度妊高征患者由于伴有贫血，心脏病重度妊高征患者由于伴有贫血，心脏可有低排高阻的变化，所以当有上呼吸可有低排高阻的变化，所以当有上呼吸道感染时，则极易并发妊高征心脏病心道感染时，则
22、极易并发妊高征心脏病心力衰竭。病情急剧而险恶。力衰竭。病情急剧而险恶。l发病多在妊娠晚期或产后发病多在妊娠晚期或产后24-48小时。在小时。在发生心力衰竭之前，常有干咳表现而以发生心力衰竭之前，常有干咳表现而以夜间为明显，但易被误认为上呼吸道感夜间为明显，但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机染或支气管炎而延误时机l脑溢血脑溢血子痫是妊娠期颅内出血最常见的诱因，子痫后子痫是妊娠期颅内出血最常见的诱因，子痫后6小时仍昏迷不醒者，应警惕。小时仍昏迷不醒者，应警惕。l胎盘早期剥离 一经确诊迅速终止妊娠，防止一经确诊迅速终止妊娠，防止DIC及急性及急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。lHELLP综合征综合征l凝血功能障碍凝血功能障碍l急性肾功能衰竭：多继发于子痫、胎盘急性肾功能衰竭：多继发于子痫、胎盘早剥、早剥、HELLP综合征、产后出血。综合征、产后出血。 谢谢
