1、 子 宫 内 膜 异 位 症endometriosis 定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症特点：良性疾病恶性生长特点：良性疾病恶性生长 123 此病一般多见于生育年龄女性，以此病一般多见于生育年龄女性，以25-45岁居多，其中以侵犯岁居多，其中以侵犯卵巢卵巢者最常见，者最常见，约占约占80%。4发病机制 1 子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 4 诱导学说诱导学说 5 遗传学说遗传学说 6免疫调节学说免疫调节学说 7 其他因素其他因素 5病理 基本病理变化
2、为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点和小泡，最终发展成大小不等的紫褐色实性结节或包块6 卵巢 病理7 宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段 位置低，是内异症的好发部位。 紫色结节 粘连 子宫直肠窝封闭 病理8宫颈 表面小的紫蓝色结节病理9 输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围 粘连、扭曲，管腔通畅。病理10 除紫色病灶外，还有白色病 灶。病112 、镜下检查、镜下检查12临床表现 症状：症状： 痛经和下腹痛痛经和下腹痛 不孕不孕 月经异常月经异常 性交不适性交不适 其他特殊症状其他特殊症状 如腹痛，腹泻，便秘，如腹痛，腹泻，便秘，腰痛，尿
3、血，周期性手术瘢痕疼痛腰痛，尿血，周期性手术瘢痕疼痛13体征1.子宫后倾固定2.一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的囊性偏实性不活动包块，有轻压痛3.子宫直肠陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛结节14诊断病史：病史： 育龄妇女 继发性痛经 进行性加重 不孕 慢性盆腔痛15诊断体征： 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节16诊断 影像学检查 血清CA125测定 抗子宫内膜抗体 腹腔镜检查 17诊断 腹腔镜检查 疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性盆腔痛及痛经进行性加重者，有症状特别是血CA125浓度升高者18鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块盆腔炎
4、性包块 子宫腺肌症子宫腺肌症19临床分期 根据病灶大小及粘连程度，进行评分，可分四期： 1期（微型）：1-5分 2期（轻型）：6-15分 3期（中型）：16-40分 4期（重型）：40分20治疗治疗要点 消灭和消除病灶 缓解和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发21治疗手术为主，药物为重要的辅助治疗腹腔镜手术是最好的手术治疗方法抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法妊娠是最好的期待疗法22治疗 期待治疗 23治疗 对有生育要求的轻度患者可先行药物治对有生育要求的轻度患者可先行药物治疗，病情较重者可行保守性手术疗，病情较重者可行保守性手术 年轻无继续生育要求的重度患者，可行年轻无继续生育要求的重度
5、患者，可行保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治疗疗 症状和病变均严重的患者，无生育要求症状和病变均严重的患者，无生育要求，可考虑行根治性手术，可考虑行根治性手术24治疗分述期待治疗：随访，对症给予吲哚美辛，萘普生，布洛芬等25治疗分述2627 达那唑 散结镇痛胶囊28促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）： 目前公认的治疗内异症最有效的药物，规定疗程为半年，是发达国家最常用药物，通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，又称为药物性卵巢切除， 如亮丙瑞林，戈舍瑞林等29手术治疗 适用于：药物治疗后症状不缓解，局部病变加适用于：药物治
6、疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径大于直径大于5-6cm，且迫切希望生育者，且迫切希望生育者， 首选腹腔镜手术首选腹腔镜手术 腹腔镜确诊，手术腹腔镜确诊，手术+药物为内异症的金标准治药物为内异症的金标准治疗。疗。30手术方式 1.保留生育功能的手术：尽可能切净或破坏所有可见的内膜异位灶，保留子宫，双侧或一侧卵巢，至少部分卵巢组织。2.保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢组织3.根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有病灶予以切除，适用于年龄45岁以上重症患者31药物与手术联合治疗药物与手术联合治
7、疗 术前应用药物治疗可术前应用药物治疗可以使异位病灶缩小，有利于手术操作，以使异位病灶缩小，有利于手术操作，术后应用药物治疗可以延迟复发术后应用药物治疗可以延迟复发其他特殊治疗其他特殊治疗32预防 防止经血逆流： 及时治疗各种先天性生殖道畸形，后天性阴道 狭窄，宫颈管粘连 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 经期勿妇查，勿进行进入宫腔的手术，经后 行输卵管通液等，剖宫产注意保护好腹壁切 口，关腹后冲洗切口，人流手术时避免负压过高 药物避孕 33子宫腺肌病 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。40岁以上多见。343536病 因 多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫
8、内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。 高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。37病 理大体观：大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。镜下：镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。 38三、临床表现及诊断 发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或
9、局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。39四、治疗 参考病人症状、年龄和生育要求。 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。 近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。40女性盆底功能障碍性疾病41定义：女性盆底功能障碍性疾病包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔脏器脱垂，张力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题42女性生殖器官解剖（女性生殖器官解剖（ANATOMY OF FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS） 子宫正常位置的维持（子宫正常位置的维持（）43 阴道脱垂阴道脱垂 （V
10、AGINAL PROLAPSE）444546阴道脱垂阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将阴道前壁脱垂分为阴道前壁脱垂分为3 3度度 度度 ：阴道前壁形成球状物，向下突出，：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，仍位于阴道内。达处女膜缘，仍位于阴道内。 ：阴道壁展平或消失，部分阴道前：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁脱出阴道口外。壁脱出阴道口外。 ：阴道前壁完全脱出阴道口外：阴道前壁完全脱出阴道口外47阴道脱垂阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将阴
11、道后壁脱垂分为阴道后壁脱垂分为3 3度度 度度 ：阴道后壁达处女膜缘，仍位于阴：阴道后壁达处女膜缘，仍位于阴道内。道内。 ：阴道后壁部分脱出阴道口外。：阴道后壁部分脱出阴道口外。 ：阴道后壁完全脱出阴道口外：阴道后壁完全脱出阴道口外48阴道脱垂阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）： 1 1、自觉下坠、腰酸，并有、自觉下坠、腰酸，并有自阴道脱自阴道脱出，长久站立、激烈活动后或加腹压后块状出，长久站立、激烈活动后或加腹压后块状物增大，下坠感更明显。物增大，下坠感更明显。 2 2、若阴道前壁合并、若阴道前壁合并（）时，尿道时，尿道后角变锐，常导致排尿困难而后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留
12、，甚至有尿潴留，甚至。49阴道脱垂阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）： 3 3 、 若 膀 胱 膨 出 合 并 尿 道 膨 出若 膀 胱 膨 出 合 并 尿 道 膨 出（）、阴道前壁完全膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称气等增加腹压时有尿液溢出，称() 50阴道脱垂阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）： 4 4 、 阴 道 后 壁 脱 垂 伴 有、 阴 道 后 壁 脱 垂 伴 有（），阴道后壁脱垂可以单），阴道后壁脱垂可以单独存在，重者自觉下坠、腰痛及排便独存在，重者自觉下坠、腰痛及排
13、便困难困难 。51 图174 直肠膨出 图175直肠膨出矢状剖面图 52阴道脱垂阴道脱垂 （）： 当患者当患者时，膨出的阴道壁时，膨出的阴道壁明显可见明显可见. .若同时见若同时见表明合表明合并膀胱膨出及尿道膨出、导尿可扪及并膀胱膨出及尿道膨出、导尿可扪及位于膨出的块物内位于膨出的块物内 。 检查时见阴道后壁呈检查时见阴道后壁呈膨膨出，出，可进入凸向阴道的盲袋内。患可进入凸向阴道的盲袋内。患者多伴有者多伴有。 53阴道脱垂阴道脱垂 （）： 1 1、凡、凡应及早行应及早行 2 2、宫口、宫口时产妇不得时产妇不得 3 3、必要时助产避免第二产程延长、必要时助产避免第二产程延长 4 4、发生、发生应
14、立即修复应立即修复 5 5、产后、产后参加参加 6 6、有助于骨盆底肌肉及有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。筋膜张力的恢复。 54阴道脱垂阴道脱垂 （）1、轻度患者不需治疗。轻度患者不需治疗。 2 2、但但者，可置者，可置子宫托缓解症状。子宫托缓解症状。 3 3、自觉症状、自觉症状的重度患者应的重度患者应行行。 55 子宫脱垂子宫脱垂 （） 定义:子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂，常伴发阴道前、后壁膨出。 56病因57子宫脱垂子宫脱垂 （）58子宫脱垂子宫脱垂 （）59子宫脱垂子宫脱垂 （）的的60子宫脱垂子宫脱垂 （）6162子宫脱垂子宫脱垂 （）63
