1、单孔腹腔镜单孔腹腔镜在泌尿外科的应用在泌尿外科的应用蚌埠医学院第一附属医院 李庆文1外科手术演变外科手术演变 剖腹手术剖腹手术 “ “第二次革命第二次革命”的腹腔镜手术的腹腔镜手术 多孔腹腔镜手术多孔腹腔镜手术 单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术19011901年，法国人年，法国人KellingKelling膀胱镜观察狗的腹腔膀胱镜观察狗的腹腔19101910年，工业上的电灯发明，腹腔镜真正应用于首例临床工作中年，工业上的电灯发明，腹腔镜真正应用于首例临床工作中19381938年，德国人年，德国人John VeressJohn Veress发明了弹簧充气针推动了腹腔镜技术的推发明了弹簧充气针推动了腹
2、腔镜技术的推广和应用。广和应用。19661966年，英国科学家年，英国科学家HoopkinsHoopkins发明了柱状透镜系统，带来像直视手术发明了柱状透镜系统，带来像直视手术一样的亮度。一样的亮度。19771977年，年，KokKok率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术上世纪上世纪8080年代现代腹腔镜产生，使腹腔镜有了飞速的发展年代现代腹腔镜产生，使腹腔镜有了飞速的发展2腔镜泌尿外科技术腔镜泌尿外科技术 自自2020世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住
3、院时间短、改善切口美观效后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，是微创外科的重要组部来越重要的作用，是微创外科的重要组部分。分。1、标准腹腔镜标准腹腔镜2 2、手助腹腔镜、手助腹腔镜3 3、单孔腹腔镜、单孔腹腔镜4 4、针式（微型）腹腔镜、针式（微型）腹腔镜5 5、机器人辅助腹腔镜、机器人辅助腹腔镜3优点：优点： 痛苦小痛苦小住院时间短住院时间短手术瘢痕小手术瘢痕小组织损伤小组织损伤小精准度高精准度高4缺点缺点：视野受限视野受限器械操作难度增加器械操作难度增加手眼协调困难手眼协调困难失去触觉失去触觉5单孔腹腔镜
4、的定义单孔腹腔镜的定义 单孔（通道）腹腔镜手术单孔（通道）腹腔镜手术： (single-port (single-port laparoendoscop surgerylaparoendoscop surgery，SPLSSPLS; paroendoscopic ; paroendoscopic single-site surgerysingle-site surgery，LESSLESS) )是指由一个是指由一个2-5cm2-5cm的的小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，并通过操作孔道置入手作孔道的穿刺器，并通过操作孔道置入手术器械完成手术
5、操作。术器械完成手术操作。 通常取脐部经腹小切口，但不完全限于脐通常取脐部经腹小切口，但不完全限于脐部（部（R-LESSR-LESS）。）。6历史回顾经脐单孔腹腔镜肾切除、肾盂成形术经脐单孔腹腔镜肾切除、肾盂成形术经脐单孔腹腔镜活体供肾切除术经脐单孔腹腔镜活体供肾切除术时间时间手术手术 2007 2007，RamanRaman等等 2008 2008，KaoukKaouk等等 2009 2009，孙颖浩，孙颖浩等等经脐单孔腹腔镜肾切除术经脐单孔腹腔镜肾切除术经脐单孔腹腔镜多种泌尿外科手术经脐单孔腹腔镜多种泌尿外科手术单孔腹腔镜肾切除、肾部分切除、肾盂成形术单孔腹腔镜肾切除、肾部分切除、肾盂成形
6、术单孔后腹腔镜肾上腺切除和根治性肾切除术单孔后腹腔镜肾上腺切除和根治性肾切除术20072007，RaneRane等等2008, Desai2008, Desai等等20082008，GillGill等等20092009，张旭，张旭等等19921992，PelosiPelosi等等19971997，NavarraNavarra等等2525例单孔腹腔镜阑尾切除术例单孔腹腔镜阑尾切除术1010例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术经脐单孔腹腔镜肾切除及输尿管切开取石术经脐单孔腹腔镜肾切除及输尿管切开取石术7 White White 等首先报道等首先报道腹膜后腹膜后单孔腹腔镜应用，单孔腹
7、腔镜应用，8 8例（例（5 5例肾脏冷冻消融术，例肾脏冷冻消融术，1 1例肾部分切除例肾部分切除，1 1例肾囊肿去顶压术，例肾囊肿去顶压术，1 1例孤立肾转移灶例孤立肾转移灶切除），平均年龄切除），平均年龄63.563.5岁，平均岁，平均BWIBWI：28.9 28.9 kg/mkg/m2 2. . 术时术时165 165 23 m; 23 m; 出血量出血量134 134 152 152 mLmL，平均住院日，平均住院日1.41.4天，视觉模拟评分（天，视觉模拟评分（VASVAS）0.4,0.4,无围术期并发症，临床效果满意无围术期并发症，临床效果满意，美容和疼痛控制优势明显。，美容和疼痛控
8、制优势明显。White WM, Urology 2009;73:White WM, Urology 2009;73:8单孔腹腔镜（单孔腹腔镜（LESSLESS）优点）优点 腹壁无瘢痕、更微创、美观：脐是身体上唯一与腹壁无瘢痕、更微创、美观：脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，生俱来的瘢痕。因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术目的，具有令人满意的美容从而达到无瘢痕手术目的，具有令人满意的美容效果。效果。 减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量，麻醉风险小，术后疼痛更轻药物的用量，麻醉风险小，术后疼痛更轻 住院
9、时间短、费用低、术后恢复快住院时间短、费用低、术后恢复快 经脐单孔腹腔镜手术的手术视野更接近传统腹腔经脐单孔腹腔镜手术的手术视野更接近传统腹腔镜，当手术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手镜，当手术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手术。术。9单孔腹腔镜缺点单孔腹腔镜缺点违背了三角分布原则：违背了三角分布原则：传统腹腔镜需要腹腔传统腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒置的等边三角形，即置的等边三角形，即“三角分布原则三角分布原则”。而而SLSSSLSS的器械操作违反了这个重要原则，的器械操作违反了这个重要原则，表现为所谓的表现为所谓的“筷子效应筷子效应
10、”。器械的碰撞干扰：器械的碰撞干扰：是是SLSSSLSS操作中的一个常见操作中的一个常见问题。所有器械需通过一通道必然造成拥问题。所有器械需通过一通道必然造成拥挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的体内和体外均容易发生。体内和体外均容易发生。10暴露不佳：暴露不佳：良好的暴露对于手术的重要性不良好的暴露对于手术的重要性不言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中，周围脏器的干扰也往往会影响术野的暴，周围脏器的干扰也往往会影响术野的暴露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管。这使得单孔腹腔镜
11、的操作视额外的套管。这使得单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对于术者是一极大的挑野更加不尽人意，对于术者是一极大的挑战战11体形的限制：体形的限制：在传统腹腔镜手术中，术者能在传统腹腔镜手术中，术者能够根椐病人的体形调整套管的位置。如行够根椐病人的体形调整套管的位置。如行肾肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，肾肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类病人时，视野过远，操作难度加大。此类病人时，视野过远，操作难度加大。12缝合难度大：缝合难度大：单孔手要中可
12、弯器械多呈交叉单孔手要中可弯器械多呈交叉操作的状态，大大增加了缝合的难度，而操作的状态，大大增加了缝合的难度，而且可弯持针器不论是持针，进针，出针都且可弯持针器不论是持针，进针，出针都与传统腹腔镜有很大的区别。此外，只有与传统腹腔镜有很大的区别。此外，只有2 2把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作的难度。度上增加了操作的难度。13 早期早期LESS LESS 多经脐或脐旁开展，被特别多经脐或脐旁开展，被特别称为称为U-LESSU-LESS。经腹膜后入路。经腹膜后入路LESS LESS 近些近些年来也因其创伤小、距离靶器官解剖年来也因其创伤小、距
13、离靶器官解剖距离较近等优势而得到了发展。距离较近等优势而得到了发展。 vsvs 经脐经脐LESS 6LESS 6周后周后经腹膜后经腹膜后LESS LESS 术后术后3 3天天14LESS LESS VSVS R-LESS R-LESS R-LESS:R-LESS:到达肾脏或肾门更直接；到达肾脏或肾门更直接；勿需腹腔脏器的牵引；勿需腹腔脏器的牵引；减少尿液、肿瘤及脓液等对腹腔的污染；减少尿液、肿瘤及脓液等对腹腔的污染；解剖标志辨认困难；解剖标志辨认困难；和和LESSLESS相比，操作空间狭小；相比，操作空间狭小；器械碰撞较频繁。器械碰撞较频繁。15LESSLESS器械研究进展器械研究进展单孔入路
14、平台单孔入路平台 传统腹腔镜入路技术包括：传统腹腔镜入路技术包括：HassonHasson开放法开放法、应用气腹针的气腹技术、直接套管穿刺、应用气腹针的气腹技术、直接套管穿刺、保护性套管穿刺、快速膨胀变形套管穿、保护性套管穿刺、快速膨胀变形套管穿刺和光学套管穿刺。很多不同的单孔入路刺和光学套管穿刺。很多不同的单孔入路技术也已用于临床研究，包括技术也已用于临床研究，包括GelPortGelPortTMTM，AirSealAirSealTMTM，R-Port/ QuadPortR-Port/ QuadPortTMTM，Uni-XUni-XTMTM Port Port，SILS PortSILS P
15、ort和和Dundee EndoConeDundee EndoConeTMTM。16GelPortGelPortApplied Medical ,USAApplied Medical ,USAGelPortGelPortTMTM, ,最初是用在手助腹腔镜外科手术中以获最初是用在手助腹腔镜外科手术中以获得气腹。近来，得气腹。近来，GelPortGelPort系统配合常规腹腔镜手术系统配合常规腹腔镜手术器械已成功应用于肾切除术和胆囊切除术，且能在器械已成功应用于肾切除术和胆囊切除术，且能在术中取出较大标本。术中取出较大标本。17AirSeal AirSeal SurgiQuestSurgiQues
16、t， USAUSAAirSealAirSealTMTM运用气体力学设计，多个器械可以自运用气体力学设计，多个器械可以自由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰撞，能形成医生想要的操作三角。撞，能形成医生想要的操作三角。AirSealAirSealTMTM平平台已成功运用在了乙状结肠切除和再吻合手术台已成功运用在了乙状结肠切除和再吻合手术的动物实验中。的动物实验中。Leroy J, et al. Single port sigmoidectomyin an experimental model with survival. Surg Innov. 2008
17、;Leroy J, et al. Single port sigmoidectomyin an experimental model with survival. Surg Innov. 2008;18Uni-XUni-X单孔腹腔镜手术系统单孔腹腔镜手术系统(Pnavel Systems(Pnavel Systems，USA)USA)Uni-XUni-XTMTM已被已被FDAFDA批准用于批准用于SLSSSLSS临床的柔性关节临床的柔性关节器械。早在器械。早在20082008年，年，KaoukKaouk等报道了他们采用等报道了他们采用该平台成功地完成了在肾冷冻疗法、肾活检、该平台成功地完成了在
18、肾冷冻疗法、肾活检、完全肾切除和骶前阴道固定等方面的临床实验，完全肾切除和骶前阴道固定等方面的临床实验，所有手术均无并发症发生。所有手术均无并发症发生。Kaouk JH, et al. Urology. 2008; Goel RK, et al.Eur Urol. 2008Kaouk JH, et al. Urology. 2008; Goel RK, et al.Eur Urol. 200819R-PortR-PortTMTM/TriPort/TriPortTMTM/QuadPort/QuadPortTMTM（IrelandIreland）R-PortR-PortTMTMTriPortTri
19、PortTMTMQuadPortQuadPortTMTMKaoukKaouk等在等在20082008年采用年采用R-PortR-PortTMTM开展的开展的4 4例人活体肾捐赠例人活体肾捐赠切除术均取得不错的结果，术中有选择地使用了一个切除术均取得不错的结果，术中有选择地使用了一个2 2 mmmm的气腹针口以插入针型抓钳抓取组织，捐赠的肾最后的气腹针口以插入针型抓钳抓取组织，捐赠的肾最后经脐安全取出。经脐安全取出。RomanelliRomanelli等采用等采用R-PortTMR-PortTM系统开展了系统开展了腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术。Kaouk JH, et al. Urolog
20、y. 2008; Kaouk JH, et al. Urology. 2008; Romanelli JR. Single-port laparoscopic surgery: anoverview. Surg Endosc. 2009;Romanelli JR. Single-port laparoscopic surgery: anoverview. Surg Endosc. 2009;20EndoCone /SILSEndoCone /SILSTMTMSILSSILSTMTM 可插入可插入3 3个个5 mm5 mm或或2 2个个5 mm5 mm、1 1个个12 mm12 mm套管，套管，
21、同样也有一个单独的气腹通同样也有一个单独的气腹通道。道。EndoCone EndoCone （Karl StorzKarl Storz，Germany)Germany)有供器械插入的有供器械插入的8 8个通道。其个通道。其中中6 6个通道排列在平台外围表个通道排列在平台外围表面，面，2 2个更大的个更大的12 mm12 mm通道在通道在平台当中，所有通道均有防平台当中，所有通道均有防漏气装置漏气装置21自制单孔腹腔镜平台自制单孔腹腔镜平台Joo Yong Lee,Joo Yong Lee,等报道采用自制单孔腹腔镜平台通过等报道采用自制单孔腹腔镜平台通过LESSLESS治疗治疗116116例泌尿
22、系良性疾病（例泌尿系良性疾病（4444例精索静脉曲张结扎包括例精索静脉曲张结扎包括8 8例双侧，例双侧，3838例肾例肾囊肿去顶减压包括囊肿去顶减压包括3 3例双侧，例双侧，2626例输尿管切开取石，例输尿管切开取石，4 4例前列腺剜例前列腺剜除，除，4 4例膀胱破裂修补），无严重并发症发生，例膀胱破裂修补），无严重并发症发生，75.86%75.86%表达了较高表达了较高的满意度。认为的满意度。认为LESSLESS可替代传统腹腔镜手术。可替代传统腹腔镜手术。Joo Yong Lee, et al; Laparoendoscopic Single-Site Surgery for Benign
23、Urologic Disease Joo Yong Lee, et al; Laparoendoscopic Single-Site Surgery for Benign Urologic Disease with a Homemade Single Port Device: Design and Tips for Beginners.KJU,2012with a Homemade Single Port Device: Design and Tips for Beginners.KJU,201222制作过程制作过程切口牵开器两端拉紧切口牵开器两端拉紧上面的白环折叠上面的白环折叠3 3次次F6
24、.5F6.5外科手套套入外科手套套入白环并折叠白环并折叠6-76-7次次放置入切口内放置入切口内23操作体会操作体会操作过程操作过程气阀门朝上气阀门朝上或下以减少或下以减少TrocarTrocar之间之间碰撞碰撞牵拉单孔装牵拉单孔装置确保器械置确保器械顺利进入顺利进入指套取标本指套取标本24 2011 2011年年8 8月至月至20122012年年3 3月，我科采用手套自制单孔月，我科采用手套自制单孔多通道装置，利用常规腹腔镜器械共完成多通道装置，利用常规腹腔镜器械共完成3333例例LESSLESS手术，其中肾上腺肿瘤切除手术，其中肾上腺肿瘤切除1010例，肾癌根治例，肾癌根治性肾切除性肾切除
25、6 6例，肾囊肿例，肾囊肿1212例，乳糜尿肾蒂淋巴管例，乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术结扎术4 4例，肾盂成形术例，肾盂成形术1 1例；例；结果结果:32:32例手术顺例手术顺利完成，利完成，1 1例肾盂成形术中缝合困难转为常规后腹例肾盂成形术中缝合困难转为常规后腹腔镜手术，手术时间腔镜手术，手术时间4040180min180min，平均，平均120min120min；出血；出血3030200ml200ml，平均，平均100ml100ml；住院时间；住院时间4 49 9天，平均天，平均6 6天；术中术后未出现明显并发症。天；术中术后未出现明显并发症。25多自由度单孔外科器械多自由度单孔外科器械Rea
26、lHandRealHand： Novare Surgical Novare Surgical Systems Systems ，USAUSAAutonomyLapro-AngleAutonomyLapro-Angle柔性关节器械柔性关节器械Cambridge Endoscopic Devices Inc.USACambridge Endoscopic Devices Inc.USADundeeDundee262022-4-827LESSLESS与肾脏手术与肾脏手术 肾脏手术是肾脏手术是LESSLESS在泌尿外科中应用的主要在泌尿外科中应用的主要部分：部分：肿瘤、重建、供体肾切除、其它肿瘤、重建
27、、供体肾切除、其它。 Goel RKGoel RK首先报道了采用首先报道了采用Uni-xUni-x单孔操作平单孔操作平台完成台完成6 6例肾脏肿瘤射频消融术，认为是安例肾脏肿瘤射频消融术，认为是安全、可行的。全、可行的。White WMWhite WM采用同样方法完法采用同样方法完法了了8 8例肾肿瘤射频消融，例肾肿瘤射频消融，6 6例根治性肾切除例根治性肾切除术。效果满意，并提高美容效果，减轻术术。效果满意，并提高美容效果，减轻术后疼痛后疼痛。 Eur Urol. 2008 Jun;53(6)Eur Urol. 2008 Jun;53(6)；Urology.2009 Oct;74(4)Uro
28、logy.2009 Oct;74(4)28经脐经脐LESSLESS在肾脏肿瘤治疗中的应用在肾脏肿瘤治疗中的应用29 Xinxiang FanXinxiang Fan等研究小组荟萃分析了等研究小组荟萃分析了LESSLESS与传统腹腔镜肾切除的临床资料（包括与传统腹腔镜肾切除的临床资料（包括2 2篇篇RCTRCT和和2525篇回顾性研究资料，共篇回顾性研究资料，共10941094例肾例肾切除患者），发现切除患者），发现LESSLESS肾切除能降低术后肾切除能降低术后疼痛、减少麻醉止痛药用量、缩短住院日疼痛、减少麻醉止痛药用量、缩短住院日、恢复快、更好的美容效果；而围手术期、恢复快、更好的美容效果；
29、而围手术期并发症、出血量、热缺血时间、移植肾术并发症、出血量、热缺血时间、移植肾术后血后血ScrScr与传统腹腔镜未见明显差别。与传统腹腔镜未见明显差别。EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 6 0 1 6 1 2EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 6 0 1 6 1 230Luigi SchipsLuigi Schips等报道等报道2121例随访例随访1717月肾动脉无阻断月肾动脉无阻断LESS-PNLESS-PN治疗肾治疗肾脏小肿块（脏小肿块（2.02.0 0.3 cm)0.3 cm)资料，认为资料，认为LESS-PNLESS-PN
30、是安全的、可行的，是安全的、可行的，术后结果满意，保证了很高的主观和美容满意度。术后结果满意，保证了很高的主观和美容满意度。 International Journal of Urology (2012) 19, 416428International Journal of Urology (2012) 19, 41642831 20112011年，年，AfanehAfaneh等报道了等报道了5050例单孔腹腔镜例单孔腹腔镜活体供肾切除术并与常规腹腔镜相对比，活体供肾切除术并与常规腹腔镜相对比，两组在术中出血、热缺血时间、住院时间两组在术中出血、热缺血时间、住院时间上无差异，而单孔腹腔镜组具有
31、更小的切上无差异，而单孔腹腔镜组具有更小的切口，痊愈时间更短。口，痊愈时间更短。Urology 2011 Dec;78(6):1332-7Urology 2011 Dec;78(6):1332-7. 3220112011本科开展采用本科开展采用R-LESSR-LESS通过肾周淋巴管通过肾周淋巴管结扎治疗乳糜尿结扎治疗乳糜尿4 4例，无中转常规腹腔镜及例，无中转常规腹腔镜及开放，效果满意，体会如下：开放，效果满意，体会如下：能减少伤口数目能减少伤口数目略显拥挤略显拥挤只能处理单侧只能处理单侧可避免搔扰腹腔脏器可避免搔扰腹腔脏器可轻松暴露肾动脉可轻松暴露肾动脉33手套自制单孔装置应用体会手套自制单
32、孔装置应用体会 腹腔镜与操作器械更自由；腹腔镜与操作器械更自由； 添加器械方便，仅需剪开未用指套；添加器械方便，仅需剪开未用指套； 手套弹性能减少操作器械与镜杆碰撞；手套弹性能减少操作器械与镜杆碰撞； 费用成本更低；费用成本更低； 手套易被器械或缝针等刺破；手套易被器械或缝针等刺破； 目标脏器距离受限，特别是盆腔手术；目标脏器距离受限，特别是盆腔手术；34LESSLESS与肾盂及输尿管手术与肾盂及输尿管手术 2006 2006 年严共全等设计了一种不用气腹的情年严共全等设计了一种不用气腹的情况下行腹腔镜输尿管切开取石术的新技术况下行腹腔镜输尿管切开取石术的新技术。对。对25 25 例输尿管结石
33、患者采用非气腹的单例输尿管结石患者采用非气腹的单孔腹腔镜经后腹膜腔途径行输尿管切开取孔腹腔镜经后腹膜腔途径行输尿管切开取石术。结果石术。结果25 25 例中例中23 23 手术成功，术后手术成功，术后1 1 个个月复查，输尿管通畅，无肾积水。证实采月复查，输尿管通畅，无肾积水。证实采用后单孔非气腹腹腔镜行输尿取石术是一用后单孔非气腹腹腔镜行输尿取石术是一种有效而安全的微创外科新技术种有效而安全的微创外科新技术严共全，等严共全，等. .后单孔非气腹腹腔镜输尿管切开取石术后单孔非气腹腹腔镜输尿管切开取石术 国际医药卫生导报国际医药卫生导报,2006. 12,2006. 1235 2007 2007
34、 年年Desai Desai 等完成了等完成了l l 例肾盂成形术。例肾盂成形术。2009 2009 年杨波等对年杨波等对3 3 例例UPJOUPJO患者患者LESSLESS肾盂输肾盂输尿管成形术，尿管成形术，2 2例手术在增加例手术在增加1 1 个个2 mm 2 mm 的的针式针式TrocarTrocar，置入，置入2 mm 2 mm 的抓钳辅助牵拉的抓钳辅助牵拉下完成肾盂输尿管的吻合，下完成肾盂输尿管的吻合，1 1例患者的手术例患者的手术在单孔多通道下一次完成，未增加另外的在单孔多通道下一次完成，未增加另外的工作通道，证实单孔多通道腹腔镜下肾盂工作通道，证实单孔多通道腹腔镜下肾盂输尿管成形
35、术安全、有效，手术瘢痕小且输尿管成形术安全、有效，手术瘢痕小且隐蔽，美容效果及应用前景良好。隐蔽，美容效果及应用前景良好。Desai MM,et al,BJU IntDesai MM,et al,BJU Int，2008,101;2008,101;杨波杨波 等经脐单孔多通道腹腔镜肾盂输尿管成形术等经脐单孔多通道腹腔镜肾盂输尿管成形术 上海医学上海医学,2011.33,2011.3336LESSLESS与肾上腺手术与肾上腺手术 2005 2005 年年Hirano Hirano 等用直径达等用直径达4.5cm4.5cm、经肛门直肠、经肛门直肠肿瘤切除的专用操作通道对肿瘤切除的专用操作通道对54
36、54 例患者进行了单切例患者进行了单切口后腹腔镜肾上腺切除，但由于口后腹腔镜肾上腺切除，但由于4.5cm 4.5cm 切口太大切口太大，手术时间长，该技术的微创优势并不明显。，手术时间长，该技术的微创优势并不明显。 张旭在张旭在2009 2009 年年9 9 月首先报道了月首先报道了5 5 例单孔后腹腔镜例单孔后腹腔镜肾上腺切除术。肾上腺切除术。Ryu Ryu 等及等及JeongJeong等分别在等分别在2009 2009 年年底报道了底报道了2 2 例单孔后腹腔镜及例单孔后腹腔镜及9 9 例经脐单孔腹腔例经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术，均初步证实该技术的可行性镜肾上腺切除术，均初步证实该技术的可
37、行性Hirano DHirano D，J EndourolJ Endourol，20052005，19;19;张旭张旭 , ,临床泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志， 20092009， 242437经腹腹腔镜显露空间大，可优先控制中央静脉，经腹腹腔镜显露空间大，可优先控制中央静脉，特别适合体积较大的肾上腺肿瘤。特别适合体积较大的肾上腺肿瘤。对腹腔干扰较大。对腹腔干扰较大。脐部与肾上腺相对位置较远，需要对结肠、脾、脐部与肾上腺相对位置较远，需要对结肠、脾、肾等脏器做更多的解剖游离方能显露病灶，有时肾等脏器做更多的解剖游离方能显露病灶，有时还需使用加长的腹腔镜器械方能手术。还需使用加长的腹腔镜器械方
38、能手术。经腹膜后入路的优点是路径直接，不干扰腹腔，经腹膜后入路的优点是路径直接，不干扰腹腔，避免了术后肠道并发症。避免了术后肠道并发症。嗜铬细胞瘤，鲜有该技术的文献报道嗜铬细胞瘤，鲜有该技术的文献报道38LESSLESS与膀胱手术与膀胱手术膀胱根治切除膀胱根治切除膀胱部分切除膀胱部分切除膀胱扩大膀胱扩大经骶阴道固定术经骶阴道固定术 等等 White White 等分析了等分析了2005-20082005-2008年年3030例经骶阴例经骶阴道固定术道固定术 （1010例腹腔镜；例腹腔镜；1010例机器人；例机器人；1010例例LESSLESS），并用），并用POP-QPOP-Q在术后在术后3-
39、63-6个月进行个月进行随访。随访。LESSLESS无中转，无术后短期并发症；无中转，无术后短期并发症；临床症状改善明显，病人满意度提高。临床症状改善明显，病人满意度提高。White WM, Urology 2009; 7439LESSLESS与前列腺手术与前列腺手术 已有文献报道已有文献报道LESSLESS用于前列腺手术。包括用于前列腺手术。包括腹腔镜单孔和机器人单孔手术。腹腔镜单孔和机器人单孔手术。 White MAWhite MA报道了报道了2020例机器人例机器人LESSLESS前列腺切前列腺切除手术，平均手术时间除手术，平均手术时间187.6min,187.6min,估计失血估计失血
40、量：量：128.8ml,128.8ml,平均住院时间：平均住院时间：2.52.5天。认为天。认为机器人机器人LESSLESS消除了器械交叉，利于缝合操消除了器械交叉，利于缝合操作，克服了传统作，克服了传统LESSLESS一些困难。一些困难。White MA, Eur. Urol. 2010; 58White MA, Eur. Urol. 2010; 5840其它其它LESSLESS Rane Rane 等等2007 2007 年报道的睾丸固定术、睾丸年报道的睾丸固定术、睾丸切除。国内黄海等报道了经脐单孔腹腔镜切除。国内黄海等报道了经脐单孔腹腔镜小儿隐睾下降固定术小儿隐睾下降固定术13 13 例
41、，例， 11 11 例行睾丸例行睾丸下降固定，将睾丸下拉到阴囊肉膜外并固下降固定，将睾丸下拉到阴囊肉膜外并固定，定，2 2例因睾丸发育不良行睾丸切除。术中例因睾丸发育不良行睾丸切除。术中术后均无并发症发生。经脐单孔腹腔镜隐术后均无并发症发生。经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术，疗效肯定，正逐渐得到更睾下降固定术，疗效肯定，正逐渐得到更广泛的应用。广泛的应用。41单孔腹腔镜手术的未来单孔腹腔镜手术的未来 目前目前, ,单孔腹腔镜的理念仍在不断发展和进化单孔腹腔镜的理念仍在不断发展和进化。随着近些年机器人辅助的腹腔镜技术及。随着近些年机器人辅助的腹腔镜技术及经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术(NOTE
42、S)(NOTES)技术的诞生和技术的诞生和兴起兴起, ,这些新兴技术的交叉融合这些新兴技术的交叉融合, ,形成了一些形成了一些新的手术方式。新的手术方式。42Robotic LESSRobotic LESS 20092009年，年， RaneRane等首先报道了等首先报道了Robotic LESSRobotic LESS手术，其拥有极其灵活的机械手手术，其拥有极其灵活的机械手, ,可以完成一可以完成一些高难度的操作，并提供更好的操作视野，些高难度的操作，并提供更好的操作视野，对未来具有重要意义。对未来具有重要意义。（Ran ABRan AB，JU Int. 2009 Oct;104JU Int
43、. 2009 Oct;104） 传统传统da Vincida Vinci机器人系统并未针对机器人系统并未针对LESSLESS设计设计，由于外在体积和直形机械手臂，器械碰撞，由于外在体积和直形机械手臂，器械碰撞也无法避免。目前更新的也无法避免。目前更新的da Vincida Vinci系统已经系统已经完成大量肾盂成形、肾部分切除等手术完成大量肾盂成形、肾部分切除等手术43 机器人操作不但是单孔手术的发展方向，更机器人操作不但是单孔手术的发展方向，更是将来整个外科的发展方向：是将来整个外科的发展方向： 达芬奇机器臂末端的腕式运动功能可克服达芬奇机器臂末端的腕式运动功能可克服器械平行操作带来的器械平
44、行操作带来的“筷子效应筷子效应”； 机器臂的微滑轮传动结构为器械末端提供机器臂的微滑轮传动结构为器械末端提供足够的结构强度，很好地克服了可弯器械足够的结构强度，很好地克服了可弯器械末端部分强度不够、易变形的弱点。末端部分强度不够、易变形的弱点。44NOTESNOTES( (LESSLESS) ) 20092009年年KaoukKaouk等将经过改进的等将经过改进的GelPortGelPort系统置入阴道内系统置入阴道内, ,阴道后壁切开一阴道后壁切开一3cm3cm切口，完成首例纯经阴道右肾癌根治切口，完成首例纯经阴道右肾癌根治术术, ,历时历时420min,420min,出血出血50ml,50
45、ml,标本从阴道标本从阴道完整取出，无术后并发症。完整取出，无术后并发症。Kaouk JHKaouk JH，Eur Urol. 2010 AprEur Urol. 2010 Apr；45LESSLESS手术适应证手术适应证KaoukKaouk等学者推荐肾脏冷冻消融术为初学者学等学者推荐肾脏冷冻消融术为初学者学习术式。早期泌尿系肿瘤患者选择十分谨慎。习术式。早期泌尿系肿瘤患者选择十分谨慎。不宜过早选择术中需缝合重建的手术，术中困不宜过早选择术中需缝合重建的手术，术中困难时应毫不犹豫增加辅助孔进行操作。难时应毫不犹豫增加辅助孔进行操作。选择无解剖结构变异的患者。选择无解剖结构变异的患者。脐孔是最为
46、理想的体表穿刺通道。脐孔是最为理想的体表穿刺通道。BMIBMI超过超过30kg /m30kg /m2 2以上的患者，尽量避免选择脐孔作以上的患者，尽量避免选择脐孔作为穿刺通道行单孔腹腔镜肾脏或肾上腺手术。为穿刺通道行单孔腹腔镜肾脏或肾上腺手术。46手术中转及并发症手术中转及并发症 腹腔镜下胆囊切除早期开放手术中转率为腹腔镜下胆囊切除早期开放手术中转率为，腹腔镜肾切除早期开放手术中转，腹腔镜肾切除早期开放手术中转率为。率为。LESSLESS与上述种手术相与上述种手术相比并无明显升高。（比并无明显升高。（Chirurgie,1992;Br J Urol,1995Chirurgie,1992;Br
47、J Urol,1995） 出血是泌尿外科腹腔镜手术中最常见并发症出血是泌尿外科腹腔镜手术中最常见并发症之一。之一。PermpongkosolPermpongkosol等报道了单中心等报道了单中心1212年年27752775例泌尿外科腹腔镜手术并发症情况，其例泌尿外科腹腔镜手术并发症情况，其中最常见的项并发症分别为术中血管损伤中最常见的项并发症分别为术中血管损伤出血（出血（1.981.98）和术后继发出血（）和术后继发出血（1.761.76) )。J Urol,2007,177J Urol,2007,17747LESS VS LESS VS 传统腹腔镜手术传统腹腔镜手术MetaMeta分析分析1
48、0941094例腹腔镜肾切除（例腹腔镜肾切除（LESS-N /CL-NLESS-N /CL-N）并发症并发症：LESS-N vs CL-N (14.5% vs 15.1%; p = 0.73)LESS-N vs CL-N (14.5% vs 15.1%; p = 0.73)术中术中：LESS-N vs CL-NLESS-N vs CL-N（7.6% vs 3.2%; p = 0.097.6% vs 3.2%; p = 0.09）术后术后：LESS-N vs CL-NLESS-N vs CL-N（10.6% vs 12.9%; p = 0.4010.6% vs 12.9%; p = 0.40）中
49、转率中转率：LESS-N vs CL-N (6% vs 0.3%, p = 0.001), LESS-LESS-N vs CL-N (6% vs 0.3%, p = 0.001), LESS-N N中转因素：显露困难中转因素：显露困难 (33.3% ), (33.3% ), 出血出血 (26.7%),(26.7%),分离困难分离困难 (13.3%),(13.3%),无法继续进行无法继续进行 (20%), (20%), 难以接近难以接近(6.7%)(6.7%)。但开放中。但开放中转率两组无差别（转率两组无差别（1.2% vs 0.3%, p = 0.261.2% vs 0.3%, p = 0.2
50、6）。）。疼痛视觉模拟评分（疼痛视觉模拟评分（VASVAS）：(WMD: -0.48; 95% CI,-0.95 (WMD: -0.48; 95% CI,-0.95 to -0.02; p = 0.04);to -0.02; p = 0.04);麻醉止痛药麻醉止痛药(WMD:-4.78 mg; 95% CI, -8.59 to -0.97; p = (WMD:-4.78 mg; 95% CI, -8.59 to -0.97; p = 0.01)0.01)EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 6 0 1-6 1 2EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0
