1、第十二章第十二章 妇科杂病妇科杂病曙光妇科曙光妇科曙光妇科曙光妇科曙光妇科曙光妇科齐聪齐聪齐聪齐聪齐聪齐聪定义&范围 定义：凡不属于经带胎产疾病范畴，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病。 范围：癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。病因&病机 病因： 寒热湿邪寒热湿邪 七情内伤七情内伤 生活因素生活因素 体质因素体质因素外邪外邪气滞血瘀气滞血瘀 湿热瘀结湿热瘀结痰湿壅阻痰湿壅阻内伤内伤肾虚肾虚肝郁肝郁脾虚脾虚冲任、胞脉、胞络损伤冲任、胞脉、胞络损伤脏阴不足脏阴不足病机：病机：诊断&治疗诊断： 临床特征 检查治疗 调补肾、肝、脾功能 调理气血 调治冲任、胞宫 恢
2、复生理功能 注意驱邪补肾疏肝补肾疏肝 健脾益气健脾益气祛瘀活血祛瘀活血 化痰消癥化痰消癥清热解毒清热解毒 甘润滋养甘润滋养杀虫止痒杀虫止痒 心理治疗心理治疗具体治法：具体治法：妇妇 科科 杂杂 病病掌握：掌握：癥瘕的定义、辨证论治癥瘕的定义、辨证论治熟悉熟悉：癥瘕癥瘕病因病机、诊断要点病因病机、诊断要点了解：了解：癥瘕癥瘕的预后的预后教教学学目目标标定 义 妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或 满、或异常出血者满、或异常出血者。 有形可征，固定不移，推揉不散，痛有有形可征，固定不移，推揉不散，痛有 定处，属血病。定处，属血病。 假聚无形，推之可移，推之可移，痛假聚无
3、形，推之可移，推之可移，痛 无定处，属气病。无定处，属气病。癥瘕癥瘕西医：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块西医：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块内异症、陈旧性宫外孕血肿内异症、陈旧性宫外孕血肿癥&瘕的区别临证指南临证指南癥瘕癥瘕：夫癥者征也，血食凝阻，：夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，脏气结聚，有形可征，一定不移。瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之可动。若有七癥八瘕之说，无形成假，推之可动。若有七癥八瘕之说，终属强分名目，终属强分名目，不若有形无形之辨为明的也。不若有形无形之辨为明的也。历史沿革历史沿革病名：病名： 本病首见于本病首见于素问、骨空论素问、骨空论：“任脉为任脉
4、为病，病，女子带下瘕聚。女子带下瘕聚。” 灵枢、水胀灵枢、水胀：“肠覃肠覃何如？何如？寒气客于肠寒气客于肠外，与卫气相搏外，与卫气相搏癖而内著，恶气乃起，息肉癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状。如怀子之状。” “石瘕石瘕何如何如? ?石瘕生于胞中，寒气客于子石瘕生于胞中，寒气客于子门门月事不以时下，皆生于女子。月事不以时下，皆生于女子。”历史沿革历史沿革病因：病因： 三因极一病证方论三因极一病证方论多因经脉失于将理，多因经脉失于将理，产蓐产蓐不善调护不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸。饮，内作七情，外感六淫
5、，阴阳劳逸。饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。淋露凝滞，为癥为瘕。 诸病源候沦诸病源候沦较全面阐述癥瘕的病因病机及临较全面阐述癥瘕的病因病机及临床证候特点，病因：脏腑虚弱、气候变化、寒温床证候特点，病因：脏腑虚弱、气候变化、寒温不调、饮食生冷不洁。不调、饮食生冷不洁。历史沿革治则：治则： 医学入门医学入门妇人门妇人门善治癥瘕者，调其气善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶脾胃正气，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶脾胃正气，待其自化。待其自化。
6、 病因病机诊断诊断诊断 病史：病史：情志抑郁史、经行产后感受外邪史、月经情志抑郁史、经行产后感受外邪史、月经 不调史、带下异常史等。不调史、带下异常史等。 症状：症状：初起可无症状，大时妇人下腹部胞宫有肿初起可无症状，大时妇人下腹部胞宫有肿 块，或兼胀满、疼痛、月经不调、或带下块，或兼胀满、疼痛、月经不调、或带下 异常等。异常等。 检查：检查：妇检：宫颈、宫体、附件。妇检：宫颈、宫体、附件。 辅助检查：辅助检查： 宫颈刮片、阴道镜、宫颈管内膜活检；宫颈刮片、阴道镜、宫颈管内膜活检； B B超、超、CTCT、MRIMRI、宫腔镜、腹腔镜、诊刮等。、宫腔镜、腹腔镜、诊刮等。 ESRESR、CA-1
7、25CA-125、AFPAFP、碱性磷酸酶等。、碱性磷酸酶等。子宫肌瘤子宫肌瘤 最常见最常见的妇科良性肿瘤。的妇科良性肿瘤。 由平滑肌和纤维结缔组织由平滑肌和纤维结缔组织增生构成。增生构成。 分类：肌壁间肌瘤分类：肌壁间肌瘤 、浆膜、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤下肌瘤、粘膜下肌瘤 好发年龄：好发年龄：30305050岁。岁。 症状：月经过多、经期延长、症状：月经过多、经期延长、不孕（不孕（343440%40%）卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤 属于生殖细胞肿瘤。由多胚属于生殖细胞肿瘤。由多胚层组织构成。层组织构成。 成熟畸胎瘤为最常见的卵巢成熟畸胎瘤为最常见的卵巢良性肿瘤，又称良性肿瘤，又称“皮样囊皮样囊肿肿”
8、。 好发于好发于20-4020-40岁岁 肿瘤可含外、中、内胚层组肿瘤可含外、中、内胚层组织，腔内为油脂、毛发、骨织，腔内为油脂、毛发、骨质等。质等。盆腔子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症 发病率呈增高趋势发病率呈增高趋势多见于多见于25-4525-45岁育龄妇女岁育龄妇女 症状：症状：渐进性痛经，性交痛渐进性痛经，性交痛不孕、月经失调。不孕、月经失调。 体征：体征：子宫后倾固定子宫后倾固定宫骶韧带结节、触痛宫骶韧带结节、触痛巧克力囊肿巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿双侧巧囊输卵管包块输卵管包块 输卵管积液输卵管积液（慢性炎症）（慢性炎症） 陈旧性异位妊陈旧性异位妊娠包块娠包块鉴别诊断鉴别诊断 妊娠子宫
9、妊娠子宫 尿潴留（癃闭）尿潴留（癃闭） 妇科良性癥瘕病种之间的鉴别妇科良性癥瘕病种之间的鉴别中医治疗癥瘕，首先选择非手术治疗的适应范围。中医治疗癥瘕，首先选择非手术治疗的适应范围。 其次辨证，分虚实：其次辨证，分虚实： 实证实证邪实正未虚邪实正未虚 虚证虚证邪实正已虚邪实正已虚 治疗：行气活血、化痰除湿，清热利湿、化瘀消治疗：行气活血、化痰除湿，清热利湿、化瘀消 新病体质较好者新病体质较好者宜攻宜破宜攻宜破 久病体质较差者久病体质较差者补益气血、攻补兼施补益气血、攻补兼施 急症（如卵巢囊肿蒂扭转）急症（如卵巢囊肿蒂扭转）手术手术辨证论治辨证论治辩证论治 气滞血瘀证 痰湿瘀结证 湿热瘀结证 肾虚
10、血瘀证气滞血瘀证 下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛， 小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦晦黯，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。涩。 行气活血，化瘀消癥。行气活血，化瘀消癥。 香棱丸加桃仁、瞿麦、八月扎、海藻或香棱丸加桃仁、瞿麦、八月扎、海藻或 大黄蜇虫丸。大黄蜇虫丸。主症治则方药痰湿瘀结证 下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下
11、量多；胸脘痞闷，腰腹多，淋沥难净，经间带下量多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀点、瘀斑，苔白厚疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。腻，脉弦滑或沉涩。 化痰除湿，活血消癥。化痰除湿，活血消癥。 苍附导痰丸合桂枝茯苓丸苍附导痰丸合桂枝茯苓丸主症治则方药湿热瘀阻证 下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便闭结，小便黄赤；舌黯红。有瘀斑，苔黄，大便闭结，小便黄赤；舌黯红。
12、有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。脉弦滑数。 清热利湿，化瘀消癥。清热利湿，化瘀消癥。 大黄牡丹汤加木通、茯苓大黄牡丹汤加木通、茯苓。主症治则方药肾虚血瘀证 下腹部结块，触痛；月经量多或少，经下腹部结块，触痛；月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。 补肾活血，消癥散结。补肾活血，消癥散结。 补肾祛瘀方或益肾调经汤补肾祛瘀方或益肾调经汤主症治则方药手术治疗手术治疗 手术指征手术指征恶性肿瘤恶性肿瘤 宜早期手术根治（晚期可选择术前、宜早期手术根治（晚期可选择术前、术后
13、放疗、化疗）。术后放疗、化疗）。子宫肌瘤（石瘕）子宫肌瘤（石瘕） 子宫增大超过子宫增大超过10101212周妊娠子宫，玻璃样变、囊性周妊娠子宫，玻璃样变、囊性变、红色样变或子宫出血不能控制。变、红色样变或子宫出血不能控制。卵巢肿瘤：卵巢肿瘤：直径超直径超5cm5cm、保守治疗、保守治疗3 36 6个月未个月未缩小，或破裂、蒂扭转。缩小，或破裂、蒂扭转。病病 例例 探探 讨讨 女，女，3232岁，婚后四年未孕，月经周期正常，岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多，经间带下增多，质稠色白。胸脘痞闷，量多，经间带下增多，质稠色白。胸脘痞闷，腰酸。舌暗胖大，苔白厚腻，脉弦滑。妇检：腰酸。舌暗胖大，苔白厚
14、腻，脉弦滑。妇检：宫体增大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆宫体增大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（突区，双附件（- -）。）。问题： 首先考虑的诊断是什么？中医证首先考虑的诊断是什么？中医证型？中西医如何治疗？型？中西医如何治疗？结结 语语 应注意在应注意在3-63-6个月内定期复查，动态观察疗个月内定期复查，动态观察疗效。效。 发现有恶变者，须及时采取有效治疗措施。发现有恶变者，须及时采取有效治疗措施。 子宫肌瘤子宫肌瘤Myoma of uterus概述 组织学结构：组织学结构：子宫平滑肌和少量纤维结缔组织。（子宫平滑肌细胞增子宫平滑肌和少量纤维结缔组织。（子宫平滑肌细胞增生形成）
15、生形成） 好发年龄：好发年龄：30503050岁（岁（70-80%70-80%） 发病率：发病率：尸检发现：尸检发现：3535岁以上妇女发病岁以上妇女发病20%20%。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤! !病 因与雌激素相关的原因肌瘤也有分类，肌瘤也有分类，不都生长在子宫不都生长在子宫体上体上部分在阔韧带部分在阔韧带部分在宫颈部分在宫颈部分完全脱离宫部分完全脱离宫体。体。但其发生都起源但其发生都起源于子宫肌细胞。于子宫肌细胞。肌瘤生长图示类类 型型临床表现临床表现clinical findings 月经改变：周期缩短、月经量多、经期延长月经改变：周期缩短、月经量多、经期延长最常见，常继发贫
16、血。最常见，常继发贫血。 子宫腔变形增大，内膜面积增加子宫腔变形增大，内膜面积增加 肌瘤妨碍子宫收缩肌瘤妨碍子宫收缩 合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成形成 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡疡大多数患者无临床症状大多数患者无临床症状临床表现临床表现clinical findings 腹痛：一般无腹痛表现腹痛：一般无腹痛表现 肌瘤变性（肌瘤变性（剧烈疼痛剧烈疼痛） 肌瘤增大压迫盆腔骶部神经肌瘤增大压迫盆腔骶部神经 带蒂肌瘤扭转带蒂肌瘤扭转 子宫内膜异位症合并肌瘤子宫内膜异位症合并肌瘤临床表现临床表现cli
17、nical findings 腹部肿块腹部肿块 白带增多：白带增多： 压迫症状：膀胱、输尿管、直肠。压迫症状：膀胱、输尿管、直肠。 不孕与流产：不孕与流产：25-30%的发生率的发生率。体征与辅助检查 妇科检查：妇科检查： 子宫增大，不规则，质地硬，边界清。子宫增大，不规则，质地硬，边界清。 B B超：超： 中等偏低实质性回声区，有包膜。中等偏低实质性回声区，有包膜。 宫腹腔镜检查宫腹腔镜检查病 理 大体观：实性肿瘤，表面光滑，有明显实性肿瘤，表面光滑，有明显界限，形成假包膜。界限，形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状。切开后四周正常组则漩涡状。切开后四周正
18、常组织收缩，使瘤面突出。织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。也可大到重几十斤，充满腹腔。 镜下观：梭形平滑肌细胞排列成梭形平滑肌细胞排列成栅状或漩涡状，细胞大栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。小均匀，核染色较深。变 性 degeneration 常见变性常见变性： 1) 玻璃样变（hyaline degeneration） 2) 囊性变（cystic degeneration） 3) 红色样变（red degeneration） 4) 肉瘤变（sarcomatous change） 5) 钙化（degeneration wi
19、th cacification 钙钙化化红色变红色变肉瘤变肉瘤变鉴别诊断 妊娠子宫：妊娠子宫：停经史，早孕反应，借助血、尿停经史，早孕反应，借助血、尿HCGHCG 及及B B超检查。超检查。 卵巢囊肿：卵巢囊肿：借助于借助于B B超及腹腔镜可确诊超及腹腔镜可确诊 子宫肌腺病子宫肌腺病：痛经及痛经及B B超超 炎性包块炎性包块：抗炎治疗有效抗炎治疗有效 子宫体癌子宫体癌：诊刮、诊刮、B B超及宫腔镜超及宫腔镜治疗方法选择及原则原则：原则： 肌瘤是良性增生，多肌瘤是良性增生，多 数不需要手术。数不需要手术。 即使手术治疗，尽可即使手术治疗，尽可 能保留子宫。能保留子宫。 妊娠妇女应在怀孕前妊娠妇女
20、应在怀孕前 摘除肌瘤。摘除肌瘤。方法选择依据方法选择依据 肌瘤大小及部位肌瘤大小及部位 有无症状有无症状 患者年龄及对于生育患者年龄及对于生育要求要求 诊断是否明确诊断是否明确 最近发展情况及并发最近发展情况及并发症症非手术治疗期待疗法期待疗法： 适应症：适应症：无症状无症状小肌瘤小肌瘤围绝经期围绝经期 方法：方法：每每3-63-6个月复查个月复查B B超超药物治疗：药物治疗： 适应症：适应症：子宫子宫 妊妊2 2月大小；月大小；症状轻；症状轻； 近绝经期者；近绝经期者；全全身症状不能耐受手术者。身症状不能耐受手术者。 西药治疗西药治疗抗雌激素治疗抗雌激素治疗： LHRHLHRH（假绝经疗法）
21、：抑制（假绝经疗法）：抑制FSHFSH，减少卵巢激素的分泌，（副，减少卵巢激素的分泌，（副作用大反加治疗）作用大反加治疗） 雄激素治疗：雄激素治疗：避免过量，引起男性化避免过量，引起男性化 三苯氧胺三苯氧胺（少用）（少用） 抗孕激素治疗抗孕激素治疗 息隐（米非司酮）息隐（米非司酮）10-25mg/gd,10-25mg/gd,连用三个月连用三个月手术指征 有明显的症状有明显的症状 肌瘤超过三个月大小肌瘤超过三个月大小 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能肌瘤生长迅速，有恶性变之可能 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者 肌瘤有蒂扭转或发生感染时肌瘤有蒂扭转或发生感染时 青年妇女尚未生育为避免影响生育青年妇女尚未生育为避免影响生育手术方法 腹式手术腹式手术肌瘤剔除术肌瘤剔除术次全子宫切除术次全子宫切除术全子宫切除术全子宫切除术 阴式手术阴式手术 宫、腹腔镜手术宫、腹腔镜手术总结总结 - 提问提问 癥与瘕的最大区别是什么？癥与瘕的最大区别是什么？ 癥瘕分哪几型？癥瘕分哪几型？ 子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？ 子宫肌瘤在什么情况下引起疼痛？子宫肌瘤在什么情况下引起疼痛？ 子宫肌瘤的治疗原则是什么？子宫肌瘤的治疗原则是什么？谢谢!上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院中医妇科教研室中医妇科教研室
