1、第一节胎膜早破与脐带脱垂一、胎膜早破一、胎膜早破1、定义：、定义：胎膜在临产前破裂者，称为胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破胎膜早破。2、原因：、原因：胎位不正或头盆不称；胎位不正或头盆不称；双胎、羊水过多；双胎、羊水过多；妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染。3、临床表现：、临床表现：孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少，孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少，断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂。混有胎脂。pH测定：测定：阴道液阴
2、道液pH7.0pH7.0时时，说明胎膜破裂。，说明胎膜破裂。阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集毳毛。毳毛。4、处理：、处理：根据孕周和胎儿情况而定。根据孕周和胎儿情况而定。妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕35周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。在严格用抗生素和子宫松弛
3、剂抑制子宫收缩。在严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。的无菌条件和严密监护下继续妊娠。妊娠妊娠36周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产，如观察产，如观察24小时无宫缩，应给予引产。如有小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫产结束妊娠。立即剖宫产结束妊娠。二、脐带脱垂二、脐带脱垂1 1、定义：、定义：胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脐带脱垂脱垂。胎膜未破裂
4、时，脐带位于先露部前方或一侧，称胎膜未破裂时，脐带位于先露部前方或一侧，称为为脐带先露脐带先露（或（或隐性脐带脱垂隐性脐带脱垂）。）。2 2、原因：、原因：凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。凡引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致。如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。早产、脐带过长等。3、临床表现：、临床表现：胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换胎心率改变：加快、减慢或不规则，变换体位或抬高臀部后可缓解。体位或抬高臀部后可缓解。未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的条索状物；若已破膜，阴
5、道检查可触及条索状物；若已破膜，阴道检查可触及或看到部分脐带。或看到部分脐带。胎心电子监护：有变异减速，说明有脐带胎心电子监护：有变异减速，说明有脐带受压的情况。受压的情况。4、处理：、处理：一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内，并增加手术产机会。胎死宫内，并增加手术产机会。脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行手术结束分娩。手术结束分娩。胎儿已死亡，可等待自然分娩。胎儿已死亡，可等待自然分娩。1、定义：、定义：子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，称为称为子宫破
6、裂子宫破裂。2、分类：、分类：按发生原因分为：自然破裂、损伤破裂按发生原因分为：自然破裂、损伤破裂按发生时间分为：妊娠期破裂、分娩期破裂按发生时间分为：妊娠期破裂、分娩期破裂按破裂程度分为：完全破裂、不完全破裂按破裂程度分为：完全破裂、不完全破裂按破裂部位分为：子宫体部破裂、子宫下段破裂按破裂部位分为：子宫体部破裂、子宫下段破裂3、原因：、原因：有引起梗阻性难产的因素：骨盆狭窄、有引起梗阻性难产的因素：骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。头盆不称、胎位不正、胎儿畸形等。有子宫手术史、子宫病变。有子宫手术史、子宫病变。分娩期不正确使用缩宫素。分娩期不正确使用缩宫素。难产手术操作不当，造成损
7、伤。难产手术操作不当，造成损伤。4、临床表现：、临床表现：先兆子宫破裂：先兆子宫破裂： 由于先露部下降受阻，产程延长，强有力由于先露部下降受阻，产程延长，强有力的宫缩使子宫体部逐渐增厚变短，而下段被动拉的宫缩使子宫体部逐渐增厚变短，而下段被动拉长变薄，两者之间形成一环形凹陷，并逐渐上升长变薄，两者之间形成一环形凹陷，并逐渐上升达脐部或以上，子宫外形呈葫芦状，称为达脐部或以上，子宫外形呈葫芦状，称为病理性病理性缩复环缩复环。 产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，产妇腹痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，膀胱受压过久出现排尿困难和血尿。子宫下段压膀胱受压过久出现排尿困难和血尿。子宫下段压痛明显，胎心改变。痛
8、明显，胎心改变。子宫破裂：子宫破裂： 产妇突感腹部撕裂样剧痛，随之产妇突感腹部撕裂样剧痛，随之宫缩消失，疼痛暂时缓解，但很快进入宫缩消失，疼痛暂时缓解，但很快进入休克状态。同时，胎动停止、胎心音消休克状态。同时，胎动停止、胎心音消失、宫口回缩。由于血液、羊水、胎儿失、宫口回缩。由于血液、羊水、胎儿的刺激，使全腹有压痛、反跳痛及肌紧的刺激，使全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音张，移动性浊音(+)。子宫不完全破裂：症状、体征可不典型。子宫不完全破裂：症状、体征可不典型。4、处理：、处理：先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：立即抑制宫缩立即抑制宫缩 ：常用：常用杜冷丁杜冷丁100mg肌注，然后准备手术挽
9、救肌注，然后准备手术挽救胎儿，防止子宫破裂。胎儿，防止子宫破裂。子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克，子宫破裂：立即组织抢救，纠正休克，尽快行剖腹取胎。尽快行剖腹取胎。一、定义：一、定义： 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超小时内，阴道流血量超过过500ml者，称为者，称为产后出血产后出血。多发生在。多发生在产后产后2小时内。小时内。二、原因：二、原因： 产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道损伤软产道损伤 凝血功能障碍凝血功能障碍三、产后子宫收缩乏力三、产后子宫收缩乏力1、原因：、原因： 产妇全身因素（产程延长、使用过量产妇全身因素（产程延长、使用过量镇静剂、全身急
10、慢性疾病），子宫局部镇静剂、全身急慢性疾病），子宫局部因素（双胎、巨大儿、子宫畸形、子宫因素（双胎、巨大儿、子宫畸形、子宫肌瘤）使胎盘附着部子宫壁血窦不能有肌瘤）使胎盘附着部子宫壁血窦不能有效闭合。效闭合。2、临床表现：、临床表现： 多发生于胎盘娩出后，血色暗红多发生于胎盘娩出后，血色暗红或有血块。出血呈间歇性，经按摩子宫或有血块。出血呈间歇性，经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少。后宫缩好转，出血明显减少。 也可表现为隐性出血。阴道外出也可表现为隐性出血。阴道外出血少，但血液积聚在阴道或宫腔内，此血少，但血液积聚在阴道或宫腔内，此时宫底不断升高且柔软，推压宫底时，时宫底不断升高且柔软，推压宫底
11、时，有大量血块和血液从阴道涌出，为宫腔有大量血块和血液从阴道涌出，为宫腔内积血。内积血。3、处理处理：腹壁按摩子宫。腹壁按摩子宫。使用子宫收缩剂。使用子宫收缩剂。宫腔内填塞纱条压迫止血。宫腔内填塞纱条压迫止血。子宫动脉结扎或子宫次全切除术。子宫动脉结扎或子宫次全切除术。四、胎盘滞留四、胎盘滞留1、定义：、定义： 在胎儿娩出后在胎儿娩出后30分钟，胎盘尚分钟，胎盘尚未娩出即称为未娩出即称为胎盘滞留胎盘滞留。2、临床表现临床表现：胎盘剥离不全：胎盘仅有部分自子宫壁胎盘剥离不全：胎盘仅有部分自子宫壁剥离。剥离。胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离，多胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离，多因为子宫收缩乏力或膀胱
12、充盈，使胎盘因为子宫收缩乏力或膀胱充盈，使胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。胎盘或胎膜残留：胎盘或胎膜残留：胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行玻璃。壁上，不能自行玻璃。胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如，胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层形成植入性胎盘绒毛直接植入子宫肌层形成植入性胎盘。胎盘。胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于宫腔内。宫腔内。3、处理：、处理： 在无菌操作下，立即
13、行人工剥离在无菌操作下，立即行人工剥离胎盘术，取出胎盘。胎盘术，取出胎盘。 若有部分残留者，可用大号刮匙若有部分残留者，可用大号刮匙刮除残留组织。刮除残留组织。 植入性胎盘不易剥离者，应做好植入性胎盘不易剥离者，应做好子宫次全切除术准备。子宫次全切除术准备。五、软产道损伤：五、软产道损伤： 1、原因：、原因： 由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤。道、宫颈甚至子宫下段裂伤。2、会阴裂伤的临床分度会阴裂伤的临床分度：度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤，未及度裂伤：会阴皮肤及阴道口周围粘膜裂伤，未及肌层，出血量不多。肌层，出血量不多
14、。度裂伤：会阴体肌层裂伤。度裂伤：会阴体肌层裂伤。度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。度裂伤：肛门外括约肌断裂，甚至累及直肠前壁。3、处理：、处理： 检查并暴露裂伤部位，及时缝检查并暴露裂伤部位，及时缝合止血，防止产生血肿。合止血，防止产生血肿。六、凝血功能障碍：六、凝血功能障碍：1、原因：、原因： 产妇患有出血倾向疾病或妊娠并产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症，可影响凝血或导致发症，可影响凝血或导致DIC，引起产，引起产后出血不凝而不易止血。后出血不凝而不易止血。2、治疗原则：、治疗原则： 去除病因，纠正休克。使用药物去除病因，纠正休克。使用药物改善凝血功能，输新鲜血液。改善凝血功能，
15、输新鲜血液。1、定义定义： 指在分娩过程中，羊水进入母体指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。管内凝血等一系列严重症状的综合征。 发生于足月分娩者死亡率达发生于足月分娩者死亡率达7080%。2、病理生理：、病理生理： 羊水经羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦病理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水进入母血循环，羊水中的有形物质（如中的有形物质（如胎粪、毳毛、上皮细胞等胎粪、毳毛、上皮细胞等），在），在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺小
16、动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺血管、肺血管、冠状血管、支气管痉挛冠状血管、支气管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿、肺肺水肿、肺心病、左心衰竭。心病、左心衰竭。 肺内微血管换气与血流灌注失调肺内微血管换气与血流灌注失调 缺氧缺氧血症。血症。 羊水中有形物质羊水中有形物质 急性过敏性休克。急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶羊水中含凝血活酶弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。3、临床表现：、临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象
17、。征象。4、治疗原则：、治疗原则： 纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝血功能障碍治凝血功能障碍。 待病情好转，尽快结束分娩。待病情好转，尽快结束分娩。第一产程，行剖宫产。第一产程，行剖宫产。第二产程，根据情况经阴道助产。第二产程，根据情况经阴道助产。 应用抗生素预防感染。应用抗生素预防感染。一、定义：一、定义： 产褥感染产褥感染指在分娩时及产褥期指在分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。的炎性变化。 产褥病率产褥病率指分娩指分娩24小时以后小时以后的的10日内用口表每日测量日内用口表每日测量4次，体温有次，体温有
18、2次达到或超过次达到或超过38。 产褥病率的主要原因是产褥感产褥病率的主要原因是产褥感染，但也包括生殖道以外其它部位的感染，但也包括生殖道以外其它部位的感染。染。二、致病原：二、致病原： 产褥感染多为产褥感染多为需氧菌和厌氧菌需氧菌和厌氧菌的的混合感染。混合感染。 感染来源：感染来源： 自身感染自身感染：正常孕妇生殖道或其它部位：正常孕妇生殖道或其它部位寄生的病原体，在机体抵抗力下降、产寄生的病原体，在机体抵抗力下降、产道损伤后可致病。道损伤后可致病。外来感染外来感染：由产妇接触被污染的衣物、用：由产妇接触被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品后造成感染。具、各种手术器械、物品后造成感染。三、
19、病理类别与临床表三、病理类别与临床表现：现： 产褥感染一般在产后产褥感染一般在产后37日出现感日出现感染症状、血栓性静脉炎则常在染症状、血栓性静脉炎则常在714日后日后出现症状。出现症状。 轻型感染一般体温逐渐上升，达轻型感染一般体温逐渐上升，达38左右；重型感染时体温可达左右；重型感染时体温可达39以以上，并伴有脉快、头痛、虚弱等全身中上，并伴有脉快、头痛、虚弱等全身中毒症状，甚至引起败血症、中毒性休克。毒症状，甚至引起败血症、中毒性休克。1、急性外阴、阴道、宫颈炎：、急性外阴、阴道、宫颈炎： 主要为局部切口或撕裂伤口主要为局部切口或撕裂伤口感染。感染。会阴部感染会阴部感染表现为局部红、肿、
20、疼痛、触表现为局部红、肿、疼痛、触痛、针孔流脓；体温很少超过痛、针孔流脓；体温很少超过38。阴道与宫颈感染阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。脓性分泌物增多。2、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：、急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 最常见最常见。病原体由胎盘剥离面入侵，。病原体由胎盘剥离面入侵，可累及可累及蜕膜和肌层蜕膜和肌层。轻者表现为低热、。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹轻压痛；重者表恶露增多有臭味、下腹轻压痛；重者表现为寒战、高热、下腹疼痛及压痛，恶现为寒战、高热、下腹疼痛及压痛，恶露不多。病程客长达露不多。病程客长达12周。周。3、急性盆腔结缔组织炎、急性
21、输卵管炎：、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎： 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，引起急性盆腔结缔组织炎、急旁组织，引起急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎。性输卵管炎。 产妇出现寒战、高热、下腹疼产妇出现寒战、高热、下腹疼痛，积脓时可们及边界不清的包块。痛，积脓时可们及边界不清的包块。4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：急性盆腔腹膜炎：炎症局限于盆腔腹膜。急性盆腔腹膜炎：炎症局限于盆腔腹膜。弥漫性腹膜炎：炎症扩散致全腹。弥漫性腹膜炎：炎症扩散致全腹。 产妇寒战、高热、下腹或全腹产妇寒战、高热、下腹或全腹疼痛及压痛、反跳痛、肌紧张。疼痛及
22、压痛、反跳痛、肌紧张。5、血栓性静脉炎：、血栓性静脉炎： 由胎盘附着处的血栓感染上行引由胎盘附着处的血栓感染上行引起盆腔血栓性静脉炎；常于产后起盆腔血栓性静脉炎；常于产后12周周出现驰张热、下腹疼痛和压痛。下行而出现驰张热、下腹疼痛和压痛。下行而引起下肢血栓性静脉炎，因下肢静脉回引起下肢血栓性静脉炎，因下肢静脉回流受阻，引起下肢疼痛、水肿、皮肤发流受阻，引起下肢疼痛、水肿、皮肤发白，称白，称“股白肿股白肿”。四、诊断：四、诊断：1、临床表现：、临床表现：2、血常规：白细胞计数增高，尤其是中、血常规：白细胞计数增高，尤其是中性粒细胞明显增高。红细胞沉降率显著性粒细胞明显增高。红细胞沉降率显著增高
23、。增高。3、阴道拭子细菌培养或宫腔分泌物培养、阴道拭子细菌培养或宫腔分泌物培养可发现病原体。可发现病原体。五、治疗：五、治疗：1、一般支持疗法：、一般支持疗法： 卧床休息，采取半卧位以利于恶露排出和卧床休息，采取半卧位以利于恶露排出和炎症局限。饮食以高热量、高蛋白、高维生炎症局限。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。高热时采用物理降温。素、易消化的食物。高热时采用物理降温。2、局部病灶的处理：、局部病灶的处理： 会阴冲洗、局部硫酸镁湿敷；会阴冲洗、局部硫酸镁湿敷； 下肢静脉血拴者，应抬高患肢，局部保下肢静脉血拴者，应抬高患肢，局部保暖病湿敷。暖病湿敷。3、抗生素的使用：、抗生素的使用： 病情轻者可选用青霉素、链霉素病情轻者可选用青霉素、链霉素等。等。 病情重者，应选用广谱高效抗生病情重者，应选用广谱高效抗生素，最好根据药物敏感实验选用有效抗素，最好根据药物敏感实验选用有效抗生素。生素。6、脓毒血症及败血症：、脓毒血症及败血症： 当感染血栓脱落进入血液循环当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症。可引起脓毒血症。 若大量细菌进入血引循环并繁若大量细菌进入血引循环并繁殖形成败血症。殖形成败血症。
