1、1复习妊娠期 分娩期 产褥期2 第一节 产后出血3新闻导入是目前我国孕产妇死亡的首要原因。4学习目标 护理评估 护理诊断 护理计划 护理实施 护理评价护理程护理程序序5概述产后出血是指胎儿娩出后24 内出血量达到或超过500ml。娩出24小时至6周出血称晚期产后出血。其发病率占分娩总数的23。6健康史-评估有无引起产后出血的原因产妇精神因素体力衰竭滥用镇静剂及麻醉药前置胎盘多胎急产产力过强巨大儿手术助产操作不当胎盘滞留胎盘粘连胎盘剥离不全血友病妊娠并发症7身体状况-评估产后出血类型阴道出血阴道出血原因原因时间时间特点特点是否凝血是否凝血颜色颜色子宫收缩乏力胎盘娩出间歇性有凝血块暗红色软产道裂伤
2、胎儿娩出后立即发生持续性能自凝鲜红色胎盘因素胎儿娩出后数分钟间歇性有凝血块暗红色凝血功能障碍胎儿娩出后持续性血液不凝、止血困难酱油色8身体状况-评估产后出血量 1.称重法： 2.容积法： 3.面积法：4.休克指数法：5.血红蛋白测定9称重法称重法失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接生前敷料干重（g） /1.05(血液比重g/ml)10用产后接血容器收集血液用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量后，放入量杯测量失血量容积法容积法11面积法面积法可按接血纱布血湿面积粗可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量略估计失血量如血染纱布如血染纱布l0cml0cml0cml0cm为为10ml10
3、ml；15cm15cm15cm15cm、为、为15ml15ml。 12休克指数法休克指数法SI=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg） SI=0.5为正常为正常13血红蛋白测定血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。血红蛋白参考值是 女 110-150 g/L14护理诊断及合作性问题 组织灌注量改变 与阴道失血过多、体质虚弱有关。 恐惧 与担心生命安全有关。 有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 潜在并发症 失血性休克、希恩综合征。产后出血过多、休克时产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂坏死，继发严重的腺垂体功能减退。体功能减退。
4、15针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染处理原则16子宫收缩乏力1.按摩子宫： 2.应用缩宫剂：3.宫腔纱条填塞： 4.结扎髂内动脉5.：子宫动脉栓塞 6.：切除子宫171.子宫按摩腹壁按摩宫底18双手压迫按摩子宫法 双手压迫和按摩子宫双手压迫和按摩子宫192.宫缩剂药物药物 剂量剂量注意事项注意事项缩宫素缩宫素 静脉：静脉：10U加入加入0.9氯氯化钠注射液化钠注射液 IM：10U 避免未稀释者快速静避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压脉给药，可致低血压 麦角新碱麦角新碱 IM：0.20.4mg 高血压者禁用高血压者禁用 地诺前地诺前列酮列酮 栓剂：阴道或直肠栓剂：阴
5、道或直肠20mg针剂：针剂：0.51mg宫体注宫体注射射低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，用时解冻用时解冻 203.宫腔纱条填塞214.髂内动脉结扎术225.子宫动脉结扎术236.子宫切除术子宫次全切子宫次全切子宫全切子宫全切24胎盘因素胎盘滞留：宫腔检查，已剥离则立即取出胎盘粘连：手剥胎盘取出胎盘植入：保守治疗 or 切除子宫25 软产道损伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合26尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子凝血功能障碍27（休克纠正，出血得到控制后） 监测生命体征 观察宫底高度、子宫软硬情况和阴道流
6、血量及色泽鼓励产妇进食，加强营养保持会阴的清洁，预防感染做好心理护理，宣传母乳喂养的优点，保持愉悦的心情28预防 1.产前预防：加强营养，定期检查，早期发现，嘱其提前入院 2.产时预防：密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素 3.产后预防：产后2小时监测生命体征，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量。29作业作业-病例分析病例分析 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规律产检。，未规律产检。规律腹痛规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时小时后自娩一活婴，后自娩一活婴，1
7、0分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点点处有一直径处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，裂伤，少许活动出血，未予处理，80分钟后分钟后BP70/45mmHg,P167次次/分，查宫颈裂伤分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点滴滴5%GS1000ml转院。转院。30问题1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？休克指数是多少？初步估计出血量为多少？2.分析产后出血原因？请制订处理计划，为什么要这样分析产后出血原因？请制订处
8、理计划，为什么要这样处理？处理？31O(_)O谢谢32第二节第二节 胎膜早破胎膜早破33定义 临产前胎膜破裂称胎膜早破临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满足月胎膜破裂：妊娠满3737周周 足月前胎膜破裂：妊娠不满足月前胎膜破裂：妊娠不满3737周周 发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2.7%2.7%17%17%第一节第一节 胎膜早破胎膜早破34一、健康史一、健康史 生殖道病原性微生物上行性感染生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮胎儿先露部高浮 营养因素：营养因素：VcVc、铜等缺乏导致胎膜发育不良、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛宫颈
9、内口松弛 创伤、妊娠后期性交创伤、妊娠后期性交第一节第一节 胎膜早破胎膜早破35二、身体状况二、身体状况 症状症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出流出 体体征征： 腹压增加羊水即流出腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流第一节第一节 胎膜早破胎膜早破36三、处理原则1、期待疗法：、期待疗法：妊娠妊娠28283535周，无感染，羊水深周，无感染，羊水深度度3cm;3cm;2、终止妊娠：、终止妊娠： 阴道分娩：阴道分娩：35周，胎肺成熟，宫颈成熟，可周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产；引产
10、； 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫。第一节第一节 胎膜早破胎膜早破37四、辅助检查四、辅助检查 阴道窥器检查：阴道窥器检查：见液体自宫颈流出见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：阴道液酸碱度检查：pHpH6.56.5 阴道液涂片检查：阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊齿状结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查：羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊第一节第一节 胎膜早破胎膜早破38五、护理诊断五、护理诊断 有感染的危险有感染的危险 与胎膜破
11、裂后下生殖道内病原体上与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关。行感染有关。 有胎儿受伤的危险有胎儿受伤的危险 与脐带脱垂受压和早产儿各与脐带脱垂受压和早产儿各器官发育不成熟有关。器官发育不成熟有关。第一节第一节 胎膜早破胎膜早破39 严密观察胎儿情况严密观察胎儿情况 积极预防感染积极预防感染 预防脐带脱垂预防脐带脱垂 健康教育健康教育第一节第一节 胎膜早破胎膜早破护理措施护理措施40第三节第三节 羊水栓塞羊水栓塞41概述 羊水栓塞羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、栓塞、休克、DICDIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状及多脏器功能衰
12、竭等一系列严重症状的综合征。的综合征。 发病急、病情凶险。发病急、病情凶险。 足月妊娠死亡率足月妊娠死亡率70%70%80%80%，早中期流产病情较轻。，早中期流产病情较轻。第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛42一、病因一、病因 羊水进入正常宫颈内静脉：羊水进入正常宫颈内静脉： 宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 羊水进入损伤之血管：羊水进入损伤之血管： 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺裂、胎盘早剥、羊水穿刺第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛43二、临床表现二、临床表现 急性休克
13、期急性休克期 肺动脉高压肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫寒战、咳嗽、紫绀、低氧血症绀、低氧血症 左心衰竭左心衰竭 出血期出血期 凝血障碍凝血障碍 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 肾、肝、脑、心、肺肾、肝、脑、心、肺第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛44三、护理诊断三、护理诊断n气体交换受损：与肺血管阻力增加有关气体交换受损：与肺血管阻力增加有关n组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛45 急救护理急救护理 病情监测病情监测 执行医嘱执行医嘱 分娩护理分娩护理 心理护理心理护理 健康教育健康教育四、护理措施四、护理
14、措施第四节第四节 羊水栓赛羊水栓赛抗过敏缓解肺动脉高压抗休克防治DIC预防感染46第四节第四节 子宫破裂子宫破裂47一、疾病概要一、疾病概要 子宫破裂子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症, ,威威胁母儿生命。胁母儿生命。 国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。发生率作为判断一个地区。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一产科质量的标准之一48 分分 类类 时间：妊娠期破裂和分娩期破裂时间：妊娠期破裂和分娩期破裂 部位：子宫体破裂和
15、子宫下段破裂部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 程度：完全破裂和不完全破裂程度：完全破裂和不完全破裂 原因：自然破裂和创伤性破裂原因：自然破裂和创伤性破裂49（一）原因（一）原因1.1.胎先露部下降受阻胎先露部下降受阻 2.2.子宫瘢痕子宫瘢痕 3.3.宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当 4.4.手术创伤手术创伤 50（二）临床表现（二）临床表现 子宫破裂可分为子宫破裂可分为先兆子宫破裂先兆子宫破裂和和子宫破裂子宫破裂两个阶段。两个阶段。 症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关。儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收
16、缩的程度有关。511 1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂（1 1）症状）症状 产妇烦躁不安、疼痛难忍产妇烦躁不安、疼痛难忍, ,下腹部拒按下腹部拒按, ,表情极其痛苦表情极其痛苦, ,呼吸急促呼吸急促, ,脉搏加快脉搏加快 排尿困难、血尿排尿困难、血尿 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫52（2 2）体征）体征 胎心：先加快后减慢或听不清胎心：先加快后减慢或听不清 病理性缩复环病理性缩复环 532 2、子宫破裂、子宫破裂（1 1）症状）症状 突感下腹部一阵突感下腹部一阵撕裂样的剧痛撕裂样的剧痛，之后，之后腹部疼痛缓解腹部疼痛缓解, ,子宫收缩停止。子宫收缩停止。 面色苍白面色苍白, ,出冷汗出冷汗, ,脉搏
17、细数脉搏细数, ,呼吸急促呼吸急促, ,血压下降等血压下降等休克征象休克征象。54（2 2）体征）体征 完全子宫破裂完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及胎体：在腹壁可清楚扪及胎体, ,其旁有缩其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出道有鲜血流出, ,量可多可少。量可多可少。 不完全破裂不完全破裂：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿成阔韧带血肿55项目项目重型胎盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因常有妊高征史常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧
18、烈发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛强烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性或阵发性出血隐性或阵发性出血贫血与外出血不成比例贫血与外出血不成比例 少量阴道流血少量阴道流血可有血尿可有血尿子宫子宫硬压痛大于孕周宫底渐高硬压痛大于孕周宫底渐高下段压痛病理缩复环下段压痛病理缩复环胎儿胎儿窘迫或死亡窘迫或死亡多有窘迫多有窘迫胎盘胎盘母体面凝血块及压迹母体面凝血块及压迹无特殊变化无特殊变化胎盘早剥和子宫破裂的鉴别胎盘早剥和子宫破裂的鉴别56( (三三) )处理原则处理原则1.1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂 抑制子宫收缩抑制子宫收缩, ,如乙醚全麻或肌注哌替啶如乙醚全麻或肌注哌替啶 尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术, ,
19、迅速结束分娩迅速结束分娩2 2、子宫破裂、子宫破裂 抢救休克抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备尽快做好剖宫产术前准备57护理诊断护理诊断1 1、疼痛、疼痛: :与强直性子宫收缩与强直性子宫收缩, ,病理性缩复环或子病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关宫破裂血液剌激腹膜有关2 2、组织灌注量改变、组织灌注量改变: :与子宫破裂后大量出血有关与子宫破裂后大量出血有关3 3、预感性悲哀、预感性悲哀: :与子宫破裂及胎儿死亡有关与子宫破裂及胎儿死亡有关58护理措施护理措施（一）预防子宫破裂（一）预防子宫破裂1 1、加强计划生育宣传，减少多产。、加强计划生育宣传，减少多产。2 2、加强产前检查，及时诊断
20、处理胎位异常，胎、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。儿异常、产道异常。3 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人, ,应在预应在预产期前产期前2 2周住院待产。周住院待产。594 4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握征和方法应严格掌握, ,避免滥用。避免滥用。5 5、严密观察产程。、严密观察产程。6 6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。7 7、避免损伤性过大的阴道助产及操作、避免损伤性过大的阴道助产及操作护理措施护理措施
21、60( (二二) )先兆子宫破裂阶段先兆子宫破裂阶段1.1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.2.出现宫缩过强下腹部压痛出现宫缩过强下腹部压痛, ,或腹部出现病理性缩或腹部出现病理性缩复环复环, ,应立即报告医师或停止催产素引产。应立即报告医师或停止催产素引产。3.3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧, ,做好剖做好剖宫产的术前准备宫产的术前准备, ,输液、输血准备。输液、输血准备。 4.4.协助医师向家属交待病情协助医师向家属交待病情, ,并获得家属签字同意并获得家属签字同意手术手术 护理措施护理措施61护理措施护理措
22、施( (三三) )子宫破裂阶段子宫破裂阶段1.1.迅速给予输液、输血迅速给予输液、输血, ,短时间内补足血容量。短时间内补足血容量。2.2.补充电解质及碱性药物补充电解质及碱性药物, ,纠正酸中毒。纠正酸中毒。3.3.保暖、面罩给氧做好术前准备保暖、面罩给氧做好术前准备, ,并于术中、术后应并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。用大剂量抗生素以防感染。4.4.严密观察并记录生命体征、出入量。严密观察并记录生命体征、出入量。5.5.急查血红蛋白急查血红蛋白, ,评估失血量。评估失血量。62护理措施护理措施( (四四) )提供心理支持提供心理支持1.1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。2.2.对胎儿已死亡的产妇对胎儿已死亡的产妇, ,帮助其度过悲伤阶段帮助其度过悲伤阶段3.3.提供舒适的环境提供舒适的环境, ,给予生活上的护理给予生活上的护理, ,鼓励进食鼓励进食, ,以以更好地恢复体力。更好地恢复体力。4.4.提供产褥期的休养计划提供产褥期的休养计划, ,帮助产妇尽快调整情绪帮助产妇尽快调整情绪, ,接接受现实受现实, ,以适应现实生活。以适应现实生活。63谢谢64
