1、产后出血输血输液管理产后出血输血输液管理桦甸市人民医院桦甸市人民医院 张艳霄张艳霄 产科头号杀手：产后出血* 2014年WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析（115个国家 417个数据库）： -2013年全球有超过78000例女性死于产后出血 * 东南亚地区，产科出血死亡率占孕产妇死亡的35.8%，是孕产妇死亡的首要因素。 * 70-80%的产后出血患者病因为宫缩乏力2009-2013年我国孕产妇主要死因构成比（%） 主要死因主要死因 20092009年年 20102010年年 20112011年年 20122012年年 20132013年年产后出血 28.1 27.8 28.6 27.0 28
2、.2羊水栓塞 14.7 9.2 11.4 12.9 13.3妊娠合并心脏病 8.1 10.9 10.2 10.9 7.8妊娠高血压疾病 10.3 12.3 11.1 8.0 11.4血栓及肺栓塞症 5.1 3.1 7.5 5.2 6.8肝病 4.4 3.1 5.1 3.2 2.6产褥感染 1.5 1.2 0.6 1.4 0.6 导致产后出血的原因凝血凝血 1% 宫缩宫缩 乏力乏力软产道软产道 损伤损伤胎盘残留胎盘残留或滞留或滞留 10% 20% 70%中国产后出血预防处理指南指出：所有孕产妇都可能发生产后出血，有一种或多种高危因素者更易发生。注意：有些孕产妇如人生高血压疾病，妊娠合并贫血、脱水
3、或身体矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义WHO： 产后24小时内出血500mlFIGO： 早期产后出血：分娩24小时以内，阴道分娩出血500ml，剖宫产1000ml 晚期产后出血：分娩24小时至产后6周中国定义： 顺产分娩后24小时内出血500ml 剖宫产24小时内出血量1000ml 晚期产后出血定义为：产后24小时至6周之间出现的子 宫大量出血 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估将会丧失抢救时机。 突发大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。 出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同
4、，因此，最好能计算出产后出血量占总血量的百分比。 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质（kg）7%（1+40%），或非孕期体质（kg）10%.指南推荐产后出血的预防产产道道出出血血预预防防加强产前保健积极处理第三产程预防性使用缩宫剂，如缩宫素或麦角新碱延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩指南推荐产后出血的治疗产产道道出出血血处处理理一般处理积极处理第三产程产道损伤处理产道损伤处理胎盘因素处理胎盘因素处理凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理针对产后出血原因处理子宫收缩乏力处子宫收缩乏力处理理宫缩剂：如麦角新碱、缩宫素子宫收缩乏力处理止血药物手术治疗产科出血特点 妊娠期妇女血容量增加30-
5、50% 血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释 可耐受自然产后24小时出血500ml 剖宫产后24 小时出血100ml .当产妇出现血容量不足的初期临床表现时 其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿止血方法：止血方法：各种止血技术各种止血技术+输液复苏输液复苏产后出血止血方法 缩宫剂应用 按摩子宫 水囊压迫或宫腔填塞 宫颈钳夹 血管介入或腹主动脉球囊 子宫切除 止血方法即使基本成熟止血方法即使基本成熟 产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕产妇死亡很高医原因？产妇死亡很高医原因？ 出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施不敏感，反复止血操作增加损伤，
6、不良结局风险增加。 关注输血及输液复苏！要把握液体复苏最初“黄金一小时”液体复苏存在问题 出血量估计严重不足，输入过晚 缺血、缺氧再灌注损伤 早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象 缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能等失血性休克的分级分级分级 SI SI 失血量（失血量（mlml） 心率心率 血压血压 呼吸（呼吸（次次/ /分分） 尿量尿量（ml/hml/h） 神经系统症状神经系统症状 （代偿期）（代偿期） 0.5 0.5 100 100 下降下降 20-30 20-30 20-30 焦虑、易怒焦虑、易怒 15-25% （中度）（中度） 1.5 1.5 1500-2000
7、120 显著下降显著下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 25-30% V V（重度）（重度） 2 2 2000 140 极度下降极度下降 40 无尿无尿 昏睡昏睡 休克的病理生理 1、病理因素儿茶酚胺释放微动脉、微静脉收缩血压升高维持重要脏器供血、供氧 2、前毛细血管括约肌痉挛毛细积血管灌流不足组织缺血、缺氧组织酸中毒微循环血管平滑肌舒张（失驰）真毛细血管大量开放血液淤滞有效循环血量进一步下降血压下降、血液浓缩动静脉吻合支、直通路开放 3、持续的微循环障碍弥漫性血管内凝血休克分期 1.休克代偿期微循环缺血期 2.休克失代偿期微循环淤血期 3.多脏器功能衰竭期DIC期休克分期代偿期 少灌少流、
8、灌少于流1.血液重新分布：皮肤、腹腔内脏、肾脏的血管收缩明显，脑动脉、冠状动脉收缩不明显。2.自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血容量60-70%，肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积，增加回心血量。3.自身输液：毛细血管中流体静压下降，组织液回流进入血管，增加回心血量。产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常体液在体内的分布细胞外液约占体重的20%，它又称机体的内环境细胞内液占体重的30-40%血浆（占体重的5%）组织间液（占体重的15%）：绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的液体或细胞内的液体进行交换取得平衡，对维持机体的水和电解质平衡起着很大作用，故又称
9、功能性细胞外液。淋巴液、脑脊液、房水等休克分期失代偿期 灌多流少、灌大于流组织细胞淤血缺氧1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆积2.局部树血管代谢产物增多：组胺、腺胺、激肘类物质等身血管扩张3.血液流变学改变：红细胞聚集、白细胞附壁、血浆外渗血流缓慢、血液粘稠增加4.内毒素作用：肠原性细胞休克难治期多脏器功能衰竭 DIC期不灌不流 1.微血管平滑肌麻痹，微血管扩张，微循环血流停止微循环衰竭 2.血流速度显著减慢，血液高凝，微血栓形成 3.多脏器功能衰竭输血输液主要目的 恢复血容量，维持心脏功能恢复血容量，维持心脏功能 提高血红蛋白浓度，保证组织氧供：提高血红蛋白浓度，保证组织氧供： 纠正酸碱电解质平衡
10、，维持内环境稳定纠正酸碱电解质平衡，维持内环境稳定 保持凝血物质，纠正凝血异常保持凝血物质，纠正凝血异常 1.准确估算失血量 2选择扩容液体 3.预计补液量：总输液量？ 4.扩容方案合理：晶体：胶体=？红细胞：血浆：血小板=？ 5.输血输液指征要掌握：根据出血量或经验早期输入？依据实验室检查进行输入？根据公式计算比例？如何进行液体复苏？常用的估计出血量的方法 1.称重法或容积法 2.测量生命体征、尿量和精神状态 3.休克指数法： 休克指数=心率/收缩压（mmhg），见表： 休克指数与估计出血量休克指数与估计出血量 休克指数休克指数 估计出血量估计出血量 mlml 占总血容量的百分比占总血容量的
11、百分比 0.9 500 150ml/分* 3小时内出血量超过总血容量的50%* 24小时内出血量超过全身总血容量 5.红细胞压积（Hct）* 不推荐孤立的将1次Hct检验结果作为出血的评价指标* 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是主要缺点。* 连续测定红细胞压积，其下降趋势可反映活动性出血，但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重性创伤的可能性。 6. 血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson等进行了一项前瞻性观察研究，评估了乳酸清除率与患者生存率的关系，比较了存活
12、患者及48小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间，24小时内乳酸水平恢复至正常范围（2mmol/L）患者生存率为100%。如果乳酸在48小时内恢复正常，则生存率较至77.8%，乳酸高于2mmol/L超过48小时，则患者生存率仅为13.6%。 7.碱缺失 碱缺失(Base Deficit,碱剩余)是评估及监测出血及休克的敏感指标。初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标，同时可预测创伤后并发症及死亡率。 Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度（-3-5mEq/L），中度（-6-9mEq/L）重度（2000ml 血红蛋白下降40g/L 需要输注RBC4u 需要侵入性手段止血什么叫大量
13、输血？ -定义： 成人患者在24小时输注红细胞悬液18u 或10000ml需警惕） 因低灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并20mmhg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭 概念的提出正压复苏的传统概念主要来源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。临床大多数创伤性休克是非控制性出血休克，对于控制性出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血压稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供应降低，代谢紊乱等。传统的复苏方法：积极（正压）复苏即刻复苏正温复苏新的复苏方法：限制性（低压）复苏迟缓复苏低温复苏可允许性低血压 可允许性低血压：即将血压维
14、持在能够勉强保持组织灌注的低水平。 Burris等九项研究（1992-2000）显示： 以低血压为目标进行复苏的生物率为20.3%，以正常血压 为目标进行复苏的死亡率为60.9%，RR=0.33 新的复苏策略已经开始向临床推荐 严重创伤非控制出血性休克早期液体复苏，复苏压力过高（MAP高于80mmHg）会加重血液稀释，增加出血，缩短存活时间，压力过低（MAP低于40mmHg），则会影响组织灌流，抑制心功能，加重肝功能损害，MAP50-70mmHg的复苏压力较为合适。 这是小动物实验结果，在大动物上如何？限制性低压多少？血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度越大，并发症就越多。
15、 维持现有的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。 有实验表明：60和90分钟的低压复苏器官功能基本能耐受，动物存活时间和存活率基本接近，超过90分钟，器官功能损害反而加重，复苏效果变差。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行深入的研究。究竟多高的温度合适？ 国内外做了些实验，在未控制出血性休克的早期低压复苏中，控制性轻、中度低体温可以改善休克复苏效果。 机制：降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求效果：使“黄金时间”延长2-3倍 但太低的温度会影响组织细胞代谢，影响血流动力学稳定，影响器官功能。 临床数据少，需深入研究补液原则 狗动物实验： 失血性休克补充失血量的
16、全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%。； 输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%。； 输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%。补液扩容方法1.先输晶体液，然后胶体液，血液。2.先快速输晶体液1000ml在15-20分钟内输入，在第一个小时内至少输入2000ml.常规扩容首选乳酸钠林格溶液，不推荐大量使用生理盐水（高氯性酸中毒），不可输注糖多钠少溶液，可致脑细胞水肿（低渗综合征）。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后。3.晶体液和胶体液比例3:1，推荐使用高渗性羟乙基淀粉，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面并无优势，且过多
17、的胶体液扩容，可能使患者凝血功能差。4.输液体总量可达丢失量的2-3倍。5.各类液体的比例失血量（占总血量失血量（占总血量% %）晶体晶体胶体胶体血液血液80%312如何输血中国中国- 产后出血预防与处理指南（产后出血预防与处理指南（20142014） 输血指征输血指征1.1.红细胞悬液：红细胞悬液：* * 主要根据产妇出血量的多少，临床表现综合考虑来决定。一般情况下，血主要根据产妇出血量的多少，临床表现综合考虑来决定。一般情况下，血红蛋白水平红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞，可不考虑输注红细胞，60g/L几乎都需要输血，红细胞水几乎都需要输血，红细胞水平平80g/L.* 另外，在剖宫
18、产手术中如果出血量超过另外，在剖宫产手术中如果出血量超过1500ml，有条件的医院还可以考虑自体血过滤回收。来自创伤外科液体复苏的建议来自创伤外科液体复苏的建议2.血浆血浆 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为：血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为：10-15ml/kg。 有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要，早期输注死亡率下降有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要，早期输注死亡率下降24-36%。创伤后血浆输注黄金时间
19、为第一个小时，而第二个小时输注血浆的优势消失殆创伤后血浆输注黄金时间为第一个小时，而第二个小时输注血浆的优势消失殆尽尽大量输血时，输注红细胞悬液大量输血时，输注红细胞悬液3-5u后，及时使用冰冻血浆，推荐是注比例后，及时使用冰冻血浆，推荐是注比例1:1仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常，输入过多警惕仅凭经验早期快速输入血浆将引起稀释性凝血功能异常，输入过多警惕ARDS，心衰心衰3.关于纤维蛋白原关于纤维蛋白原足月妊娠孕妇FIB：4-6g/L，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子和VIII因子100%上升，PT/aAPTT缩短。输入
20、输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白质0.25g/L，1次可输入纤维蛋白质4-6g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）456名前瞻性研究中显示，出血500ml。FIB下降最早（2g/L），PT/aPTT仍然可在正常范围 * FIB4g/L阴性 预测价值79% * FIB2g/L产科出血原因不同液体复苏思路不同 产后出血1000-1500ml子宫收缩乏力、软产子宫收缩乏力、软产道裂伤或胎盘粘连道裂伤或胎盘粘连FIB平均水平为平均水平为3.9g/L血血小板、小板、PT and aPPT正正常范围常范围如果液体复苏不当会导致稀释性凝血如果液体复苏不当会导致稀释性凝血功能异常，尤其是胶体的输入（如羟
21、功能异常，尤其是胶体的输入（如羟乙基淀粉）乙基淀粉）胎盘早剥或羊水栓塞胎盘早剥或羊水栓塞FIB平均水平为平均水平为2.2g/L血血小板小板75109、PT / aPPT在正常范围在正常范围即使出血量大，但由于速即使出血量大，但由于速FIB及血小板下降及血小板下降以及消耗凝血功能障碍，会迅速发展为以及消耗凝血功能障碍，会迅速发展为DIC4.血小板血小板 产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）109/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需要考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50 109/L以上。 大量出血患者补液量为血容量的1.5-2倍需要补充1-2个治疗量血小板。 当
22、患者伴有活动性出血，压迫和电凝止血无反应或无效时，输注血小板的阀值应提升75 109/L 在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而无需等待凝血功能检查结果。建议红细胞：血浆：血小板：以1:1:1的比例输注。10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。 5.其他凝血因子其他凝血因子 冷沉淀是提供较高的纤维素蛋白原（每单位冷沉淀是提供较高的纤维素蛋白原（每单位38mg）及少量凝血因子的血制）及少量凝血因子的血制品。输注品。输注冷沉淀可纠正纤维素蛋白原的缺乏，如纤维素蛋白原的水平高于冷沉淀可纠正纤维素蛋白原的缺乏，如纤维素蛋白原的水平高于1.5g/L
23、不必输注不必输注冷沉淀。当纤维素蛋白原含量冷沉淀。当纤维素蛋白原含量 70g/L- PI t 50-75109/L- PT、APTT均均 1-2g/L-避免避免DIC纠正酸中毒 轻度酸中毒除平衡盐以外，并不需要其他碱性溶液（PH值小于7.15补充）。处理重度休克则根据化验结果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时： NaHCO3（mEq)=kg0.2（27-HCO3mEq）或NaHCO3（mEq)=BD（mmol/L)kg/4 （kg为体重）计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。 如无条件化验，则可按5%NaHCO3 80-100ml/次 稀释一倍后静点，以后根据情
24、况重复。 血管活性药物应用 使用原则是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍不能维持，需应用血管活性药物。首选去甲肾上腺素。 强心药物应用 在液体量已经补足，而动脉压仍不上升时，可以 考虑使用强心药物，常用西地兰。 激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢化考的松300mg或地塞米松20-40mg静滴 急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少（12KPa/5.33KPa下降接近正常脉压下降，4KPa毛细血管充盈时间延长1.25-1.5S尿量30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润中心静脉压（CVP）6cmH2O脉搏快、弱减慢、有力眼底A：V1:3或
25、1:42:3电解质NaK PLT ALT/AST正常意识淡漠或昏迷清楚复苏终点与预后评估 临床指征 氧输送（600ml）与氧消耗（1500ml） 混合静脉氧饱和度SVO2（65%） 血乳酸2mmol/L 碱缺失小于3mmol/L 胃粘膜内PH和胃粘膜内CO2分压（PgCO2） 人体失血时丢失的是全血，人体失血时丢失的是全血，而我们为什么强调成分输血，而我们为什么强调成分输血，而不是输注全血？而不是输注全血？全血保存-主要针对红细胞 血液离开身体有保存损害，4保存是针对红细胞保存是针对红细胞 血小板应该在血小板应该在-20-20保存，保存，4保存保存1212小时明显减少小时明显减少 白细胞白细胞- -短命细胞，短命细胞，8 8小时后几乎消失小时后几乎消失 凝血因子凝血因子2424小时后小时后 明显减少明显减少 含有细胞碎片、乳酸、含有细胞碎片、乳酸、Na Na 、K K氨等，增加代谢负担、同种免氨等，增加代谢负担、同种免疫不良反应等疫不良反应等严重创伤病人致死三联症 体温不升 酸中毒 凝血障碍 电热毯 变温毯 暖风毯 室温 温盐水冲洗 呼吸气体保温保湿 输血输液加温器纤维蛋白原 Hct Hb 血小板 血浆/凝血因子 呼吸机支持 吸氧 凝血相 容量补充 TEG监测 碱性药物 血气分析 CO2监测谢谢 谢谢 ！THANK YOUSUCCESS2022-4-8可编辑
