1、 再次子宫下段剖宫产术再次子宫下段剖宫产术 手术室护理查房手术室护理查房 手术室手术室 概述概述 解剖结构及相关知识解剖结构及相关知识 病例摘要病例摘要 手术过程及手术配合手术过程及手术配合 护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施一二 三四五剖宫产衍生史公元前公元前8 8世纪世纪 尸体剖宫产尸体剖宫产 15811581年年 不缝合子宫剖宫产不缝合子宫剖宫产 18761876年年 剖宫产合并子宫切除术剖宫产合并子宫切除术 18821882年年 缝合子宫剖宫产缝合子宫剖宫产 19261926年年 横切口子宫下段剖宫产术横切口子宫下段剖宫产术概述子宫下段剖宫产术：是经腹壁切开子宫下段取出已成子宫下段剖
2、宫产术：是经腹壁切开子宫下段取出已成活胎儿及其附属物的手术活胎儿及其附属物的手术. .解剖结构妊娠期母体子宫变化 子宫非孕期5ml7x5x3cm1cm屈曲1cm孕期5000ml35x22x25cm0.5-1cm变直7-10cm大小大小容量容量肌壁厚肌壁厚动脉动脉峡部峡部妊娠期母体子宫变化妊娠期母体子宫峡部变化妊娠期母体子宫峡部变化胎儿附属物手术的适应症有哪些？手术的适应症有哪些？1.1.宫内窘迫宫内窘迫2.2.胎位异常胎位异常3.3.过期妊娠过期妊娠4.4.巨大儿巨大儿5.5.多胎妊娠多胎妊娠6.6.头盆不称头盆不称胎儿胎儿1.1.骨产道异常骨产道异常2.2.软产道异常软产道异常3.3.产力异
3、常产力异常4.4.妊娠合并症妊娠合并症 及并发症及并发症母体母体1.1.前置胎盘前置胎盘2.2.胎盘早剥胎盘早剥3.3.脐带脱垂脐带脱垂胎盘脐带胎盘脐带臀臀 位位枕横位枕横位前置胎盘麻醉方式与体位麻醉：以椎管内麻醉为主（硬膜外、腰麻、麻醉：以椎管内麻醉为主（硬膜外、腰麻、 腰硬联合），特殊情况采用局部麻腰硬联合），特殊情况采用局部麻 醉或全身麻醉。醉或全身麻醉。手术体位：平卧位，必要时左侧手术体位：平卧位，必要时左侧15-2015-20， 防止仰卧位低血压综合征。防止仰卧位低血压综合征。椎管内麻醉椎管内麻醉病例摘要病例摘要 孕妇黄某孕妇黄某 ，女性，女性，3434岁岁 诊断：诊断：G2P1 3
4、8G2P1 38周宫内妊娠，周宫内妊娠，LOALOA 手术指征：瘢痕子宫手术指征：瘢痕子宫 拟行手术时间：拟行手术时间：2018.03.14 9:00 2018.03.14 9:00 入手术室行入手术室行 再次子宫下段剖宫产术。再次子宫下段剖宫产术。 一般情况：身高一般情况：身高154cm154cm，体重，体重65KG65KG。 查体：查体： T36.2T36.2，P80P80次次/ /分，分，R19R19次次/ /分，胎心分，胎心150150次次/ /分，分， 患者自觉下腹痛患者自觉下腹痛4 4+ +小时，扪及不规则宫缩小时，扪及不规则宫缩 生育史生育史1-0-0-11-0-0-1 实验室检
5、查大致正常，无阳性体征。实验室检查大致正常，无阳性体征。产检：产检：腹围：腹围：101cm101cm，宫高，宫高30cm30cm，胎位，胎位LOALOA， 胎心胎心150150次次/ /分，先露头，半固定，分，先露头，半固定， 扪及不规则宫缩扪及不规则宫缩辅助检查：辅助检查：B超显示超显示 胎儿存活，头位；胎儿存活，头位； 羊水量正常；胎盘成熟度羊水量正常；胎盘成熟度 级。级。 入院诊断：入院诊断：1 1、瘢痕子宫；、瘢痕子宫；2 2、G G2 2P P1 13838周宫内妊娠，周宫内妊娠，LOALOA。 术前小结：术前诊断术前小结：术前诊断G G2 2P P1 138W38W待产，待产，LO
6、ALOA 手术指征：瘢痕子宫手术指征：瘢痕子宫 拟行手术方式：再次子宫下段剖宫产术拟行手术方式：再次子宫下段剖宫产术 （横切口）（横切口） 拟行麻醉方式：腰硬联合麻醉拟行麻醉方式：腰硬联合麻醉 拟行手术时间：拟行手术时间：2018.03.14 9:002018.03.14 9:00手术开始前认真核对患者手术开始前认真核对患者 身份信息身份信息环境准备环境准备无菌台准备无菌台准备手术前用物准备手术前用物准备一次性物品准备一次性物品准备手术器械准备手术器械准备手术开始前：手术开始前：1.1.协助洗手护士穿衣协助洗手护士穿衣 2.2.与洗手护士清点用物并记录与洗手护士清点用物并记录 3.3.与洗手护
7、士核对并抽取缩宫素与洗手护士核对并抽取缩宫素 4.4.提前预热新生儿辐射保暖台提前预热新生儿辐射保暖台 5.5.协助医生穿衣协助医生穿衣 6.6.调节手术灯光调节手术灯光 7.7.连接电动吸引器连接电动吸引器 根据手术步骤及时提供所需用物及调节灯光、室温。根据手术步骤及时提供所需用物及调节灯光、室温。 密切观察产妇术中生命征和一般情况。密切观察产妇术中生命征和一般情况。 胎儿娩出后：胎儿娩出后：巡回护士、手术医生、麻醉师共同巡回护士、手术医生、麻醉师共同 核对核对胎儿性别、娩出时间。胎儿性别、娩出时间。 再次核对及时给产妇静滴缩宫素。再次核对及时给产妇静滴缩宫素。完善手术护理记录单完善手术护理
8、记录单处置胎盘处置胎盘整理手术间整理手术间 铺巾 见子宫如孕足见子宫如孕足月大小，居中，见月大小，居中，见子宫下段形成好，子宫下段形成好，递阿里氏钳提起膀递阿里氏钳提起膀胱反折腹膜，刀片胱反折腹膜，刀片横形切开一小口，横形切开一小口，向两侧钝性弧形撕向两侧钝性弧形撕开达开达10cm10cm，拉钩充，拉钩充分暴露子宫下段分暴露子宫下段 取子宫下段上取子宫下段上1/3原瘢痕处横切小口，递弯钳破膜，原瘢痕处横切小口，递弯钳破膜，羊水清，吸尽羊水约羊水清，吸尽羊水约500ml，钝性撕开子宫切口长约，钝性撕开子宫切口长约10cm，顺利娩出胎儿，顺利娩出胎儿 重点一：手术病人身份信息核对重点一：手术病人身
9、份信息核对重点二：椎管内麻醉配合重点二：椎管内麻醉配合 协助产妇进行协助产妇进行 椎管内麻醉体位的安全摆放，预防产妇因宫椎管内麻醉体位的安全摆放，预防产妇因宫 缩疼痛挣扎坠床缩疼痛挣扎坠床 重点三重点三: :预防仰卧位综合征预防仰卧位综合征 重点四：器械、物品清点（重点四：器械、物品清点（4 4次）次） 手术开始前手术开始前 关闭体腔前关闭体腔前完全关闭体腔后完全关闭体腔后 皮肤缝合完毕后皮肤缝合完毕后重点五：新生儿取出重点五：新生儿取出 将手术刀片等锐利器械收好；检将手术刀片等锐利器械收好；检 查、准备钳夹脐带的两把止血钳，切忌弹、松、查、准备钳夹脐带的两把止血钳，切忌弹、松、 滑；钳夹、剪
10、断脐带时一定要用左手遮挡保护，滑；钳夹、剪断脐带时一定要用左手遮挡保护， 避免剪刀和前端误伤新生儿；避免剪刀和前端误伤新生儿；重点六：子宫内膜异位的预防重点六：子宫内膜异位的预防 接触过子宫腔的器械、接触过子宫腔的器械、 纱布、等使用后均定点放置不得在作他用。纱布、等使用后均定点放置不得在作他用。重点七：无菌技术操作重点七：无菌技术操作 两前三后手卫生；严格执两前三后手卫生；严格执 行无行无 菌技术操作的同时监督手术医生的无菌技菌技术操作的同时监督手术医生的无菌技 术操作。术操作。1.1.更换手术衣裤更换手术衣裤2.2.取下异物（首取下异物（首 饰、发夹义齿）饰、发夹义齿）3.3.贵重物品交家
11、贵重物品交家 属保管属保管4.4.长发者梳辫子长发者梳辫子5.5.头戴一次性帽头戴一次性帽子子当天当天1.自身清洁2.抽血、备血、 皮试3.充足的睡眠4.禁食禁饮（急诊手术除 外）术前一天术前一天1.1. 3030分钟至分钟至1 1小小 时内时内2.2.维持到术后维持到术后4 4 小时小时3.3.术中出血术中出血1500ml1500ml或手或手术时间大于术时间大于3 3小时应追加小时应追加一次一次抗菌药物抗菌药物术前准备术前准备术中低体温有哪些危术中低体温有哪些危害？害？1.1.手术部位感染手术部位感染2.2.心血管系统并发症心血管系统并发症3.3.凝血功能凝血功能4.4.改变药物代谢周期改变
12、药物代谢周期5.5.中枢神经系统中枢神经系统6.6.内分泌系统内分泌系统与担心麻醉意外有关与担心麻醉意外有关与生女孩有关与生女孩有关与失血后抵抗力降低与失血后抵抗力降低及手术操作有关及手术操作有关与产后子宫收缩乏力、与产后子宫收缩乏力、产后出血有关产后出血有关与产妇体型偏胖、与产妇体型偏胖、手术床大小有关手术床大小有关1.1.恐惧恐惧2.2.悲观悲观3.有感染的危险4.4.有休克的危险有休克的危险5.5.有坠床的危险有坠床的危险 1. 1.热情接待产妇及家属，增加其信任感和热情接待产妇及家属，增加其信任感和 安全感。安全感。 2.2.向产妇宣传生女孩男孩的平等性向产妇宣传生女孩男孩的平等性 3
13、.3.严格执行术中无菌原则，。严格执行术中无菌原则，。 4.4.密切监测产妇生命体征，协助紧密切监测产妇生命体征，协助紧 急救治。准确的传递手术器械。急救治。准确的传递手术器械。 5.5.产妇入室后，协助产妇摆正产妇入室后，协助产妇摆正 体位。体位。1.1.入室后产妇焦虑情绪逐渐减少，出室时情绪平入室后产妇焦虑情绪逐渐减少，出室时情绪平 稳；稳；2.2.手术进行顺利，产妇生命征平稳，出室前无休手术进行顺利，产妇生命征平稳，出室前无休 克症状；克症状；3.3.产妇入室后至回病房过程安全，产妇入室后至回病房过程安全， 无坠床；无坠床；4.4.回访了解产妇出院时体温正常，回访了解产妇出院时体温正常，
14、 白细胞计数正常，无感染征象。白细胞计数正常，无感染征象。 首先在胎头娩出后清楚胎儿口鼻腔粘液及羊水，首先在胎头娩出后清楚胎儿口鼻腔粘液及羊水，提前预热红外线保暖床，断脐后立即将胎儿送至提前预热红外线保暖床，断脐后立即将胎儿送至红外线保暖床上，立即擦干新生儿体表的羊水及红外线保暖床上，立即擦干新生儿体表的羊水及血迹穿好衣服，准备好急救物品及器械。严格血迹穿好衣服，准备好急救物品及器械。严格遵循术中无菌原则，护理新生儿遵循术中无菌原则，护理新生儿时戴无菌手套，护理人员患有传时戴无菌手套，护理人员患有传染疾病或带菌者则不能接触新生染疾病或带菌者则不能接触新生儿。儿。 护理教学查房 什么是什么是护理
15、教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程护理程序序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的
16、内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、
17、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术
18、责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为
19、框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序
20、汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员
21、）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，
22、并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应
23、教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指
24、导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决
25、什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动
26、学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
