1、1 产后出血及其药物治疗产后出血及其药物治疗2主要内容主要内容3目前我国孕产妇死亡的首要原因是目前我国孕产妇死亡的首要原因是产后出产后出血血绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的可避免或创造条件可避免的关键在于早期诊断和正确处理关键在于早期诊断和正确处理!病因诊断是根本病因诊断是根本!背 景4产后出血（PPH）的定义胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内小时内严重产后出血严重产后出血难治性产后出血难治性产后出血 经宫缩剂、持续性子宫经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手无法止血，需要外科手术、介入治疗甚
2、至切除术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。子宫的严重产后出血。产后出血产后出血阴 道 ： 出 血 量阴 道 ： 出 血 量 500 ml；剖宫产：出血量剖宫产：出血量 1000 ml。出血量出血量 1000 ml中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 J. 中华妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.54Ts原因原因发生率发生率%Tone宫缩乏力宫缩乏力70-90%Trauma产道损伤产道损伤20Tissue胎盘因素胎盘因素10Thrombin凝血功能障碍凝血功能障碍1产后出血的病因产后出血的病因6中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 J.
3、中华妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.四大原因可以合并四大原因可以合并存在，也可以互为因果存在，也可以互为因果所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生！易发生！7产后出血的诊断PPH诊断标准存在争议，目前各国尚无统一标准诊断标准存在争议，目前各国尚无统一标准关键在于关键在于对失血量的对失血量的正确正确测量和估计测量和估计!错误低估将丧失抢救时机错误低估将丧失抢救时机!失血的绝对值对不同体重者意义不同，失血的绝对值对不同体重者意义不同，失血量占总血容量的百分数失血量占总血容量的百分数对于
4、评估出对于评估出血量对产妇的影响更有意义！血量对产妇的影响更有意义！但是众所周知，临床医师估计出血量是极其不准确的，多种方法综合评估，可但是众所周知，临床医师估计出血量是极其不准确的，多种方法综合评估，可提高准确度。提高准确度。8产后出血重在预防积极处理第三产程，能有效降低产后出血发生率、失血量及输血需求积极处理第三产程，能有效降低产后出血发生率、失血量及输血需求Ozge T, Joao PS, Metin G. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage J. Int J Gynec
5、ol Obstet, 2013, 123 (3): 254256.9产后出血的预防加强产前保健：积极治疗基础疾病加强产前保健：积极治疗基础疾病积极处理第三产程：积极处理第三产程：常规推荐（I级证据）中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 J. 中华妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.10胎儿娩出后立即胎儿娩出后立即预防性使用预防性使用宫缩剂宫缩剂预防性子宫按摩预防性子宫按摩延迟钳夹和切断脐带延迟钳夹和切断脐带控制性牵拉脐带控制性牵拉脐带第三产程积极处理方法循证医学证据表明：循证医学证据表明： 只有预防性使用宫缩剂是预防产后只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最
6、为核心且必不可少的一项措施！出血最为核心且必不可少的一项措施！干预措施干预措施11产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。预警期、处理期和危重期。抢抢 救救 方方 案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案产后出血的处理12131415药物治疗与选择策略应用宫缩剂应用宫缩剂如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物伤相关，可考虑使用止血药物16止血
7、药分类及作用机理止血药分类及作用机理 作用于血管作用于血管u 收缩血管，管腔变窄，收缩血管，管腔变窄， 出血减少出血减少 垂体后叶素 生长抑素 去甲肾上腺素 卡洛磺钠（新安络血） 酚磺乙胺（止血敏）作用于血小板作用于血小板u 血小板活化、增加并凝聚，在破血小板活化、增加并凝聚，在破损处机械性堵塞损处机械性堵塞 酚磺乙胺（止血敏） 双乙酰氨乙酸乙二胺 输注血小板悬液 作用于凝固过程作用于凝固过程u 促进凝血系统功能促进凝血系统功能 维生素K 凝血因子 凝血酶原复合物 鱼精蛋白u 抗纤溶剂抗纤溶剂 氨甲环酸、氨甲苯酸u 促纤维蛋白生成促纤维蛋白生成 人纤维蛋白原、凝血酶、蛇毒血凝酶17主要止血药的
8、适应症和注意事项药名药名应用应用注意事项注意事项垂体后叶素垂体后叶素由动物脑垂体中提取，含含催产素和加压素（抗利尿、升压加压素（抗利尿、升压），收缩血管平滑肌，用于子宫、肺、消化道和肝脏止血可收缩冠状动脉，冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用。先产科已少用先产科已少用酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）作用于血小板和血管作用于血小板和血管，适用于防治手术前后出血、血小板减少性紫癜及毛细血管性出血毒性低，但静注有发生休克的报道卡洛磺钠卡洛磺钠主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血等大量出血和动脉出血疗效差，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用（肾上腺素的
9、氧化衍生物）18主要止血药的适应症和注意事项药名药名应用应用注意事项注意事项蛇毒类血凝酶蛇毒类血凝酶可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于围手术期止血，可静脉、肌肉、皮下大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；DIC导致出血时慎用；有血栓病史者禁用凝血酶凝血酶只能外用或口服，用于局只能外用或口服，用于局部出血和消化道出血部出血和消化道出血严禁注射，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC氨甲环酸氨甲环酸抑制纤维蛋白溶酶原转化抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶，为纤溶酶，用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血，还可用于中枢神经系统出血，且适应症广泛用量过大，可促进血栓形用量过大，可促进血栓形成
10、；对有血栓形成倾向或成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用有血栓栓塞性病史者禁用或慎用或慎用19中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理 J. 中华妇产科杂志, 2014, 49 (9): 641-646.20维柯氏维柯氏（Virchow） 三角三角血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤血流瘀滞血流瘀滞静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素止血药的合理应用止血药的合理应用凝血因子增加凝血因子增加抗凝蛋白抗凝蛋白S减少减少纤溶酶原激活剂减少纤溶酶原激活剂减少子宫、胎儿压迫，子宫、胎儿压迫，静脉回流受阻静脉回流受阻长期卧床长期卧床阴道分娩阴道分娩剖宫产手术剖宫产手术遗传因
11、素遗传因素高龄、吸高龄、吸烟、肥胖烟、肥胖产后出血使用产后出血使用止血药止血药及及 输血输血 在妊娠特殊的生理状况下，在妊娠特殊的生理状况下，过量使用抗纤溶药物，容易促过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而发高凝状态，继而DIC。因此，。因此，应应减少氨甲环酸减少氨甲环酸等抗纤溶剂的等抗纤溶剂的滥用滥用。李娜, 曾万江. 产科血栓性疾病溶栓治疗的研究进展 J. 中华产科急救电子杂志, 2014, 3 (2): 132-135.21Thank you for your attention!22几种宫缩剂防治产后出血作用对比几种宫缩剂防治产后出血作用对比通用名通用名缩宫素缩宫素卡贝缩宫素卡贝缩
12、宫素卡前列索氨丁三卡前列索氨丁三醇（欣母沛）醇（欣母沛）米索前列醇米索前列醇卡孕拴卡孕拴作用机制作用机制多肽激素类前列腺素衍生物用药时机用药时机头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后需提前给药用法用法肌肉、静脉、鼻喷雾（不得超过两种给药途径）单次单次静推肌肉口服、直肠含服、直肠、引道用量用量10u100ug250ug200-600ug1mg24小时总量小时总量60u（受体饱和性）（受体饱和性）100ug2mg600ug3mg起效时间起效时间静滴立即23min23min10min10min持续时间持续时间3060min12h（长效长效）2h2h2h宫缩强度宫缩强度
13、+（温和，更符合生理）+（强而有力）+作用部位作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段作用差宫体及子宫下段软化宫颈，增强宫体张力及宫内压宫体及子宫下段23通用名通用名缩宫素缩宫素卡贝缩宫素卡贝缩宫素卡前列索氨丁卡前列索氨丁三醇（欣母沛）三醇（欣母沛）米索前列醇米索前列醇卡前列甲酯卡前列甲酯（卡孕拴）（卡孕拴）应用特点应用特点首选、一线首选、一线；起效快，但作用时间短，必须跟随其他维持时间较长的强效宫缩剂三线、剖宫产三线、剖宫产三线（高危产妇）二线，缩宫素缺乏时替代应替代应用用（还可选择麦角新碱）二线禁忌症禁忌症骨盆过窄，产道受阻，胎位异常，有剖腹产史，产前出血，多胎妊娠等禁止使用于妊娠期和婴儿娩出
14、前；不推荐用于儿童、老人和有血管疾病的患者有使用前列腺素类药物禁忌者（青光眼、青光眼、哮喘、过敏体哮喘、过敏体质、心血管疾质、心血管疾病等病等）有使用前列腺素类药物禁忌者前置胎盘、宫外孕、急性盆腔感染、胃溃疡；有使用前列腺素类药物禁忌者不良反应不良反应个体敏感性差异大；大剂量可致水中毒（抗利尿作用）、高血压；快速静推可致心率加快同左侧恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等，其他系统平滑肌收缩所致，轻微短暂轻微短暂胃肠道反应较重，发热、寒战的发生率较高舌下含服给药时胃肠道反应较重，呕吐、腹泻等备注备注使用二线宫缩剂时需在产后（术后）病程录中记载说明，使用三线宫缩剂时还需使用二线宫缩剂时需在产后（术后）病程录中记载说明，使用三线宫缩剂时还需有科主任签字有科主任签字
