1、腹腔镜根治性（扩大）左半结肠切除术适应症和禁忌症u适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。u禁忌症：1.肿瘤直径6cm或周围组织广泛浸润； 2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。2手术切除范围3手术步骤一、左半结肠内侧游离二、左半结肠的后外侧游离三、结肠脾曲游离四、标本取出及吻合五、清理术野，术毕4一、左半结肠内侧游离51.切开乙状结肠系膜中线侧助手采用肠钳紧抓直肠向腹侧提拉，其另一手采用抓钳将直肠上动脉投影区腹膜以及血管提向头侧并腹侧，主刀的辅助钳抓侧并腹侧，主刀的辅助钳抓住乙状结肠右侧的后腹膜，住乙状结肠右侧的后腹膜，使拟切开的
2、乙状结肠系膜保使拟切开的乙状结肠系膜保持良好的张力，从尾侧向头持良好的张力，从尾侧向头侧切开至小肠系膜根后左转，侧切开至小肠系膜根后左转，可见一水平的疏松间隙，即可见一水平的疏松间隙，即进入了左结肠系膜和肾前筋进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙膜之间的融合筋膜间隙（ToldtToldt筋膜）。筋膜）。6助手牵拉展平乙状结肠系膜中线侧助手牵拉展平乙状结肠系膜中线侧2.扩展Toldt间隙：此时助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手抓钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展主刀仔细扩展ToldtToldt间隙。注意保持左半间隙。注意保持左半结肠系膜及肾前筋膜结肠系膜及肾前筋膜的
3、完整性，以避免肠的完整性，以避免肠系膜下神经丛、左输系膜下神经丛、左输尿管与左生殖血管损尿管与左生殖血管损伤。分离范围从中央伤。分离范围从中央向左达生殖血管外侧向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，自尾侧左结肠旁沟，自尾侧向头侧达肠系膜下动向头侧达肠系膜下动脉根部。脉根部。8扩展Toldt间隙时的正确层面93.显露肠系膜下神经丛在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的灰白色上腹下神经灰白色上腹下神经丛，沿其表面自尾丛，沿其表面自尾侧向头侧分离达肠侧向头侧分离达肠系膜下动脉根部，系膜下动脉根部，即为肠系膜下神经即为肠系膜下神经丛。丛。104.处理肠系膜下动脉显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端骨骼
4、化分离肠系膜骨骼化分离肠系膜下动脉，夹闭切断，下动脉，夹闭切断，清扫周围淋巴结。清扫周围淋巴结。115.保留肠系膜下动脉的淋巴清扫若肿瘤位于结肠脾曲或降结肠上段，可沿肠系膜下动脉根部向远心端游离结肠系膜，清扫动脉周围淋巴结，逐渐显围淋巴结，逐渐显露左结肠动脉及露左结肠动脉及1-1-2 2支乙状结肠动脉，支乙状结肠动脉，于根部结扎切断，于根部结扎切断，保留保留1 1支乙状结肠动支乙状结肠动脉及直肠上动脉，脉及直肠上动脉，保证吻合肠段血运保证吻合肠段血运良好。良好。126.根部离断肠系膜下静脉继续向头侧及外侧分离左Toldt间隙，内达十二指肠空曲，外达左结肠旁沟，向上近胰腺下缘显露肠系膜下静脉，清
5、露肠系膜下静脉，清扫静脉周围淋巴结后扫静脉周围淋巴结后于根部离断肠系膜下于根部离断肠系膜下静脉。离断肠系膜下静脉。离断肠系膜下静脉后根据需要靠近静脉后根据需要靠近静脉裁剪降结肠系膜，静脉裁剪降结肠系膜，方便标本取出时取出方便标本取出时取出静脉血管蒂。静脉血管蒂。13裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下静脉，注意保护降结肠边缘血管。静脉，注意保护降结肠边缘血管。保护降结肠边缘血管保护降结肠边缘血管7.切开横结肠系膜处理中结肠血管继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊，看见胃后壁。15向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘，暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结7
6、.切开横结肠系膜处理中结肠血管肠血管左支。若行扩肠血管左支。若行扩大根治术，则于根部大根治术，则于根部夹闭、切断中结肠血夹闭、切断中结肠血管。管。16沿胰体下缘向左侧将横结肠系膜切开至胰尾。7.切开横结肠系膜处理中结肠血管17助手张紧中结肠血管两侧系膜助手张紧中结肠血管两侧系膜助手拉平横结肠系膜助手拉平横结肠系膜二、左半结肠的后外侧游离191.游离降结肠、乙状结肠后外侧向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点，沿黄白交界线（沿黄白交界线（ToldtToldt线）向头侧切开左结线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜反折。将肠旁沟腹膜反折。将乙状结肠向右侧翻转，乙状
7、结肠向右侧翻转，在其系膜后方，向右在其系膜后方，向右侧游离，使乙状结肠侧游离，使乙状结肠外侧与中线侧平面完外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延全贯通，并向上方延伸至结肠脾曲水平，伸至结肠脾曲水平，切断膈结肠韧带及脾切断膈结肠韧带及脾结肠韧带。结肠韧带。20注意保护输尿管注意保护输尿管助手牵拉降结肠助手牵拉降结肠主刀左手牵拉乙状结肠主刀左手牵拉乙状结肠2.游离直肠上段后外侧从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙中，向尾侧扩展外科平面至直肠后间隙，向尾侧延长乙状隙，向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜切口至结肠两侧腹膜切口至直肠上段水平。直肠上段水平。22游离直肠左侧游离直肠左侧游离直肠右侧游
8、离直肠右侧助手牵拉、暴露助手牵拉、暴露助手牵拉、暴露助手牵拉、暴露三、结肠脾曲游离24结肠脾曲游离若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合的需要。若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游离结肠脾曲。若行标准左半结肠切除，则保留胃网膜左血管弓，于血管弓外切开胃结肠韧带至脾结肠韧带，完全游离结肠脾曲。25扩大左半结肠切除，扩大左半结肠切除，于胃大弯侧血管弓内游离于胃大弯侧血管弓内游离标准左半结
9、肠切除，标准左半结肠切除，于胃大弯侧血管弓外游离于胃大弯侧血管弓外游离26脾曲游离脾曲游离27四、标本取出及吻合28若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲取左中上腹经腹直肌切口长约5cm，进入腹腔后用切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出游离的左半结肠标本，仔细辨认中结肠血管、左结肠血管断端及其周围淋巴结，游离系膜至预切除肠管处，保证远近端切缘距肿瘤10cm以上，行端端或侧侧吻合。29若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段取左下腹反麦氏点切口长约5cm，进入腹腔后用切口保护套保护切口，抓钳引导从切口处取出游离的左半结肠标本。游离系膜至预切除肠段处，保证远近端切缘距肿瘤10cm以上。裸化肠管后离断肠管、移除标本，近端肠腔内置入管状吻合器抵钉座，将其放入腹腔，关闭切口，重新建立气腹。在腹腔镜监视下经肛门置入吻合器，与近端肠管抵钉座对合后完成吻合。30五、清理术野，术毕关闭辅助切口后再次建立气腹，理顺肠管，防止扭曲、内疝等。冲洗腹腔，检查术野无活动性出血。于吻合口放置引流管。31THANK YOU!32
