1、分娩的临床经过及处理教学目的和要求 1 1掌握分娩的临床经过及处理要点。掌握分娩的临床经过及处理要点。 2 2掌握产程图的分期及临床意义。掌握产程图的分期及临床意义。 重点：产程分期，各产程临床经过和重点：产程分期，各产程临床经过和处理，包括产程图处理，包括产程图分娩的临床经过及处理 （）先兆临产（）先兆临产: : l l假临产假临产 2 2胎儿下降感胎儿下降感 3 3见红见红 （二）临产的诊断（二）临产的诊断 : :有规律且逐渐增强的有规律且逐渐增强的子宫收缩子宫收缩 , ,伴随进行性宫颈管消失、宫口伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。扩张和胎先露部下降。(三）产程分期分娩全过程是
2、从开始出现分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。为止，简称总产程。第一产程又称又称宫颈扩张期宫颈扩张期。从开始出现间歇。从开始出现间歇 5 56 6分钟的规律宫缩，到宫口开全。分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，的宫颈较紧，宫口扩张较慢，约需约需11-1211-12小时小时；经产妇经产妇的宫颈较的宫颈较松，宫口扩张较快，约需松，宫口扩张较快，约需6-86-8小时小时。第一产程的临床经过及处理 1 1临临 床床 表表 现现 规律宫缩规律宫缩 宫口扩张宫口扩张 胎头下降胎头下降 胎膜破裂胎膜破裂 2 2观察产程进展及处理观
3、察产程进展及处理产程图（1）子宫收缩子宫收缩最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间隙时松弛变软，定时连续观察宫缩持续时间，强度，规律性以及间歇期时间，并及时记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。（2）胎心胎心 （1）用听诊器：于潜伏期在宫缩间歇时，应每隔1-2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15-30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟，此法能获得每分钟胎心率，但不能分辨瞬间变化，胎心率的变化与宫缩，胎动都有密切关系。 (2) 用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线，观察胎心率变异及其与宫缩，胎动的关系
4、。此法能判断胎儿在宫内的状态。（3）宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降 描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程的处理。宫口扩张 宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活妖期。潜伏期是指临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2-3小时扩张1cm,须8小时，最大时限为16小时。活跃期是指宫口扩张3-10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时。活跃期又划分3期，加速期是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期是宫口扩张4-9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9-10cm,约需30分钟，随后进入第二产程。胎
5、头下降 (2)胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“一1”表达：在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降086cm，可作为估计分娩难易的有效指标。 胎头下降 （4）破膜： 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。（5 5）血）血 压压血压 于第一产
6、程期间宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。应每隔46小时测量一次。发现血压升高应增加测量次数并给予相应处理。 （6）饮食：饮食 鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 (7)活动与休息 宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。初产妇：宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。 (8)排尿与排便 应鼓励产妇每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。 因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时应行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩
7、加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠 肛门检查方法：肛门检查方法：(9)肛门检查 应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。肛查方法：产妇仰卧，两腿屈曲分开。检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者右手示指戴指套蘸肥皂水伸人直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数。宫口近开全时仅能摸到一个窄边。当宫口开全时
8、，则摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。 （10）阴道检查：又称又称胎儿娩出期胎儿娩出期。从宫口开全。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需到胎儿娩出。初产妇约需l l2 2小时；经产妇通常数分钟即可小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达完成，但也有长达1 1小时者。小时者。（五）第二产程的临床经过及处理 1临床表现临床表现 ： 娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。出，后羊水随之涌出
9、。 2观察产程进展及处理观察产程进展及处理 （1）密切监测胎心：）密切监测胎心： （2）指导产妇屏气；）指导产妇屏气； （3）接产准备：）接产准备：（4）接产）接产： 1）会阴撕裂的诱因：）会阴撕裂的诱因： 2）接产要领；）接产要领； 3）接产步骤：）接产步骤： 4）会阴切开指征：）会阴切开指征： 5）会阴切开术）会阴切开术 （四）接产准备胎头拨露胎头着冠.新生儿处理 1 1）清理呼吸道：）清理呼吸道： 2 2）阿普加评分及其意义：）阿普加评分及其意义： 3 3）处理脐带；）处理脐带； 4 4）处理新生儿：）处理新生儿： 断扎脐带第三产程又称又称胎盘娩出期胎盘娩出期。从胎儿。从胎儿娩出到胎盘娩
10、出。约需娩出到胎盘娩出。约需5 51515分钟，不超过分钟，不超过3030分分钟钟。第三产程的临床经过及处理 胎盘剥离征象胎盘剥离征象 1、子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子、子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上子宫底升高达脐上 ； 2、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；的一段脐带自行延长； 3、阴道少量流血；、阴道少量流血； 4、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回
11、缩。宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。 . 胎儿面娩出式胎儿面娩出式 ： 胎盘胎儿面先排出。胎盘从中央开始胎盘胎儿面先排出。胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，这种娩出式多见出，随后见少量阴道流血，这种娩出式多见 母体面挽出式：母体面挽出式： 胎盘母体面先排出。胎盘从边缘开始胎盘母体面先排出。胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量阴道流血，胎盘后排出，这种娩出式少多量阴道流血，胎盘后排出，这种娩出式少见见.（1）协助胎盘娩出： 正确处理胎盘娩出，可以减少
12、产后出正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。血的发生率。 避免拉断脐带，甚至造成子宫内翻避免拉断脐带，甚至造成子宫内翻 在按摩子宫的同时，注意观察并测量在按摩子宫的同时，注意观察并测量出血量。出血量。（2）检查胎盘胎膜 （4）预防产后出血加强宫缩，减少出血。加强宫缩，减少出血。 促使胎盘迅速剥离减少出血促使胎盘迅速剥离减少出血 （5）观察产后一般情况： 应在产室观察产妇应在产室观察产妇2 2小时小时 注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。肿等，并应测量血压、脉搏。 膀胱膨胀影响宫缩可导致出血膀胱膨胀影响宫缩可导致出血 （6）手取胎盘术 注意事项注意事项 操作必须轻柔操作必须轻柔 植人性胎盘切不可强行剥离植人性胎盘切不可强行剥离 取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整 减少进入子宫腔内操作的次数减少进入子宫腔内操作的次数 预防感染预防感染 1. 第一产程有哪些临床表现？第一产程有哪些临床表现？ 2. 如何诊断临产？如何诊断临产？ 3. 根据宫口扩张曲线，论述产程图的根据宫口扩张曲线，论述产程图的 分期？分期？ 4. 试述胎盘剥离的征象及娩出方式？试述胎盘剥离的征象及娩出方式？ 5. 产后观察那些内容？产后观察那些内容？
