1、4/7/20221第四章分娩期妇女的护理4/7/20222分娩期妇女的护理分娩期妇女的护理第一节：影响分娩的因素第二节：正常分娩妇女的护理4/7/20223教学目标掌握： 1、分娩、早产、足月产、过期产的概念 2、产力的构成及不同产力的作用特点 3、骨产道的主要径线及正常值范围 4、主要胎头径线及其临床意义熟悉： 1、骨盆轴、骨盆倾斜度的定义 2、软产道的组成及分娩期变化了解： 1、影响分娩的胎儿因素及临床意义 2、产妇精神心理状态对分娩的影响（自学）4/7/20224定 义 分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从 临产发动至从母体全部娩出的过程 早产：妊娠满28周至不满37足周期间分娩
2、 足月产：妊娠满37周至不满42足周期间分娩 过期产：妊娠满42周及其后分娩记住我4/7/20225整个妊娠过程平均40孕周12W12W末末131327W27W末末28W28W37W37W374242W42W早期流产早期流产晚期流产晚期流产早产早产足月产足月产过期产过期产流产儿流产儿早产儿早产儿足月儿足月儿过期儿过期儿4/7/20226产道软产道 骨产道 影响分娩的因素产力子宫收缩力 腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力 精神心理状态 正常且相互适应-正常分娩胎儿胎位 胎儿大小 影响分娩的因素4/7/20227将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量子宫收缩力主力 贯穿整个分娩过程，能迫使胎儿及附属物从产道
3、娩出特点：节律性、对称性、极性、缩复作用肛提肌收缩力辅力 协助胎头内旋转、仰伸、娩出及协助胎盘娩出产产 力力腹肌及膈肌收缩力重要辅力强力收缩使腹压增加，协同宫缩，促使胎儿娩出第二产程尤其第二产程末配合宫缩最有效记住我4/7/20228宫缩的特点节律性极 性缩复作用是临产重要标志不随意、有规律的阵发性宫缩，又称阵缩，进行期极期退行期间歇期随产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍对称性正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称 以每秒约2cra的速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至
4、整个子宫宫体部平滑肌为收缩段收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来长度经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用能迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐短缩直至消失记住我4/7/20229子宫收缩的节律性子宫收缩的节律性 由弱渐强 由强渐弱进行期 极期 退行期 间歇期 维持一段时间宫缩时胎盘血循环暂时受阻，间歇时很快恢复，对胎儿有利4/7/202210子宫对称性子宫对称性4/7/202211腹肌及膈肌收缩力宫口开全，胎先露部已降至阴道口宫缩时，压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出腹压在第三产程可促使已剥离的胎盘娩出记住我4/7/202212肛提肌收
5、缩力辅力协助胎先露部在盆腔进行内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出记住我4/7/202213产产 道道产道骨产道软产道入口平面中骨盆平面出口平面子宫下段宫颈阴道骨盆底软组织4/7/202214入口平面真假骨盆的分界面，呈横椭圆形.前耻骨联合上缘，两侧位髂耻缘，后为骶岬前缘平均值11cm，是先露部入骨盆入口平面的重要径线斜径：左右两条，左（右）骶髂关节至右（左）髂耻隆突间的距离，平均12.75cm横径：左右髂耻缘间的最大距离。平均值13cm入口平面(横椭圆形）记住我4/7/202215中骨盆平面即最狭窄平面：呈纵椭圆形，具有产科临床重要性前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端横径横径（坐骨棘间径
6、）：平均值10cm，是胎先露通过中骨盆的重要径线前后径：耻骨联合下缘中点骶骨下端之间距离，平均值11.5cm中骨盆（纵椭圆形）记住我4/7/202216出口平面 两个不同平面三角形组成，呈菱形横径：均值9cm，胎先露通过骨盆出口的重要径线前后径：平均值11.5cm，耻骨联合下缘骶尾关节出口前矢状径：即前三角形的高，平均值6cm 出口后矢状径：即后三角形的高，平均值8.5cm若横径稍短，后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小胎头可利用后三角经阴道娩出出口平面（菱形）记住我4/7/202217 入口平面(横椭圆形） 中骨盆（纵椭圆形） 出口平面（菱形）4/7/202218骨 盆 轴定义：连接骨
7、盆各假想平面中点的曲线为一曲线: 上段 向下向后 中段 向下 下段 向下向前分娩时胎儿沿此轴娩出，又称产轴多瞅我几眼4/7/202219骨 盆 倾 斜 度 定义：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60 角度过大，影响胎头衔接多瞅我几眼4/7/202220骨盆与分娩的关系正常出口横径稍短后矢状径长利用后三角娩出横径与后矢状径均短,胎头不能娩出4/7/202221产产 道道产道骨产道软产道入口平面中骨盆平面出口平面子宫下段宫颈阴道骨盆底软组织4/7/202222由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成妊娠12周后逐渐扩展，成为宫腔的一部分，妊娠末期，形成子宫下段，长710cm，肌壁变薄
8、成为软产道的一部分生理缩复环：由于缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄。上下段的肌壁厚薄不同，形成一明显界限（环状隆起）子宫下段的形成4/7/202223软产道在临产后的变化多瞅我几眼4/7/202224宫颈的变化宫颈的变化宫颈管消失：宫口扩张：4/7/202225骨盆底、阴道、会阴的变化胎先露直接压迫骨盆底，使软产道形成向前弯曲的筒形 使软产道下段形成一个想前弯的长筒：前壁短后壁长，阴道外口开向前上方 阴道粘膜皱襞展平更使腔道加宽肛提肌向下及向两侧扩展，使5cm厚的会阴体变薄到仅2-4mm软产道形成一个向前弯的长筒形管状多瞅我几眼4/7/2022261. 胎儿过大、胎头过硬，引起
9、相对头盆不称2. 胎头是通过产道最困难的部分胎儿大小胎 儿畸 形1.头先露：较易通过产道2.臀位：产道不能充分扩张，且胎头娩出时无变形机会致娩出困难3.横位：足月活胎不能通过产道胎位一瞥间4/7/202227胎头颅骨组成：2顶骨、2额骨、2颞骨、 1枕骨，共7块颅缝：矢状缝（顶骨之间） 冠状缝（顶骨和额骨之间） 人字缝（顶骨和枕骨之间） 额缝（额骨之间） 颞缝（颞骨和顶骨之间）囟门：大囟门，前方呈菱形 小囟门，后方呈三角形4/7/202228胎头径线 枕下前囟径枕下前囟径BPD双顶径：最大的横径，9.3cm，顶骨隆突间的距离。B超检测此值来判断胎儿大小枕额径：鼻根上方至枕骨隆突的距离，11.3
10、cm。胎头衔接的径线枕下前囟径：小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方相连处的距离，9.5cm。胎头俯屈后以此径通过产道枕颏径：大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，13.3cm记住我4/7/202229胎位头先露臀先露肩先露4/7/202230正常分娩妇女的护理掌握：1、枕先露的分娩机制 2、临产的标志 3、产程分期及不同产程产妇的临床表现熟悉：1、第一产程的分期 2、胎盘剥离征象及排出方式 3、不同产程中孕妇、胎儿、产妇、新生 儿护理要点4/7/202231分 娩 机 制分娩机制： 胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以最小径线通过产道的过程 分娩机制的动作是连续
11、进行的，下降动作贯穿整个分娩过程4/7/202232分 娩 过 程1.衔接 2.下降 3.俯屈4.内旋转5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出 下下降降 记住我4/7/202233衔 接1. 双顶径进入入口平面，颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平2. 状态： 半俯屈状态（以枕额径衔接） 矢状缝落在骨盆入口的右斜径上 枕骨在骨盆左前方3. 时间：初产妇，预产期前12W 经产妇，分娩开始后记住我4/7/202234下下降降 下下降降 4/7/202235下 降下降是胎头沿骨盆轴前进的动作意义：胎儿娩出的首要条件，产程进展标志之一主要动力：宫缩力因素：羊水传导、宫底压迫、胎体伸直伸长、腹压增加特点：
12、贯穿始终，逐渐进行。与其他动作伴随（在下降过程中发生一系列动作） 下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇时少许退回。（不完全退回） 速度：初产妇经产妇记住我4/7/202236下 降临床意义：胎头下降的程度，是判断产程进展的主要标志下降程度：以先露部颅骨最低点与坐骨棘水平的关系来表示在坐骨棘水平时以“0”表示在坐骨棘平面以下1cm时，以“+1”表示在坐骨棘平面以上1cm时，以“-1”表示，以此类推 记住我4/7/202237 俯 屈枕额径骨盆腔，骨盆底 肛提肌阻力半俯屈胎头 进一步俯屈下颏贴近胸部，枕额径枕下前囟径适应产道的最小经线记住我4/7/202238内 旋 转定义：胎头围绕骨盆纵轴旋转（向
13、中旋转），使矢状缝与中骨盆、出口前后径相一致的动作时间：从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，即第一产程末完成（宫口开全时）目的：以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，利于胎头下降向中旋转第一产程末，矢状缝直记住我4/7/202239内 旋 转内旋产生胎头枕部先遇盆底肛提肌阻力宫缩继续，胎头受向下的力胎头被推向阻力小、部位宽、的正前方（原来是左前方）胎头向前中线旋转 45时，后囟转至耻骨弓下方。记住我4/7/202240仰 伸胎头下降达阴道外口 宫缩、腹压和肛提肌的共同作用（合力）胎头以耻骨弓为支点向上转动而发生仰伸双肩径与矢状缝是垂直关系，双肩沿左斜径进入骨盆入口开始仰伸仰伸完成记住我4
14、/7/202241复位及外旋转胎头娩出前，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降胎头娩出后，胎儿枕部再向左45，称复位胎肩继续下降，右肩向前向中线旋转45，使双肩径与前后径方向一致胎头枕部在外继续旋转45，使胎头与胎肩垂直，称外旋转胎儿娩出记住我4/7/202242分分 娩娩 过过 程程下降和内旋转仰 伸外旋转胎儿娩出4/7/202243临 产 临产主要标志：规律宫缩且逐渐增强，持续30秒以上，间歇56分钟进行性宫颈管消失宫口扩张胎先露下降记住我4/7/202244分娩全过程 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出止 临床上分3个时期第一产程第二产程第三产程宫颈扩张期 从规律宫缩开始到宫口开全初产妇1112小时
15、经产妇68小时 胎儿娩出期 宫口开全到胎儿娩出 初产妇2小时， 经产妇1小时胎盘娩出期 从胎儿娩出到胎盘娩出 约需515分钟，一般不超过30分钟总 产 程产程分期记住我4/7/202245第一产程 临床表现 规律宫缩 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂 高兴、焦虑记住我4/7/202246第一产程 临床表现1：规律宫缩1. 持续时间逐渐延长2. 间歇时间逐渐缩短3. 强度逐渐增加 越来越疼4/7/202247第一产程 临床表现：宫口扩张1. 宫口扩张时临产后规律宫缩的结果2. 当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐缩短直至展平，宫口扩张3. 1指尖10cm，当宫口开全时，宫颈口边缘消失，子宫下段及阴道形
16、成宽阔的管腔 4/7/202248第一产程分期第一产程潜伏期从开始-cm小时超过16小时称潜伏期延长活跃期cm至宫口开全超过小时活跃期延长加速期3-4cm,1.5小时减速期9-10cm，30分钟最大加速期4-9cm，2小时多瞅我几眼4/7/2022493-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潜伏期活跃期宫颈扩张程宫颈扩张程度度先露下降程先露下降程度度4/7/202250第一产程 临床表现：胎头下降 4/7/202251第一产程临床表现：胎膜破裂1. 胎膜破裂，有助于扩张宫口2. 多发生在宫口近全时，也可在第一产程中，少数在临产前或近全仍未破4/7/2022
17、52第一产程 临床表现：疼痛1. 后背部疼痛：2. 腹部肌肉张力增高：3. 子宫缺氧：4. 胎头压迫：会阴体撕裂或切开5. 分娩过程中膀胱、尿道、直肠受压6. 产妇对分娩的应激和恐惧心理增加了对疼痛的敏感性4/7/202253护理评护理评估估心理评估心理评估规律宫缩规律宫缩 宫颈扩张宫颈扩张 胎先露下降胎先露下降 胎膜破裂胎膜破裂 判断产程进展判断产程进展的重要标志的重要标志高兴 焦虑 身体评估身体评估病史病史4/7/202254护理诊断舒适的改变 疼痛 焦虑产妇不适程度减轻产妇能主动参与配合第一产程产妇能概述正常分娩的相关内容4/7/202255 提供护理支持,促进有效的适应 提供舒适的环境
18、 鼓励进食、饮水，补充热量与水分 活动与休息 鼓励产妇自行排空膀胱 保持床单位的整洁，维持机体舒适 清洁外阴 1、一般护理护理措施4/7/202256护理措施护理措施2、症状护理 腹痛腹痛： 指导产妇正确认识，注意休息，进行抚触 腰痛腰痛： 协助产妇按摩腰骶部 排便感排便感： 提示即将分娩，应进行阴指检查。如因枕后位所致，应向产妇说明不能用力，以免宫颈水肿 小腿肌肉痉挛小腿肌肉痉挛： 帮助产妇解除痉挛，按摩腓肠肌4/7/202257观 察 产 程测量血压观察宫缩第一产程中，应每46小时测量血压一次定时观察宫缩时间、间歇时间、规律性及强度并记录观察者一手放于腹壁，感觉宫缩时宫体隆起变硬，间歇松驰
19、变软听胎心音潜伏期每1-2h听一次胎心音活跃期第15-30min听一次应在宫缩间歇期听诊每次听诊1min并记录阴指检查目的：了解产程进展内容：宫口大小；宫颈条件；是否破膜；先露高低、部位；耻骨及骶、尾骨情况；先露部有无异物 时间：每隔2-4小时检查一次方法：右手戴手套，消毒外阴，食指伸入阴道，指腹向上注意：在宫缩时检查；消毒外阴一指、一次进出；每次检查不超过两人 阴道检查避免不必要的阴道检查 如必行阴道检查， 必须严格消毒后进行绘制产程图以临产时间（h）为横坐标2以宫颈扩张程度(cm)为纵坐标在左侧胎头下降程度(cm)为纵坐标在右侧破膜的护理胎膜多在第一产程末期自然破裂破膜后:1. 应立即听胎
20、心，2. 观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落3. 记录破膜时间4/7/202258介绍产房环境向产妇讲解分娩过程及护理措施及时告知产程进展耐心解释产妇提出的问题适当应用抚摸等肢体语言护理措施4/7/202259 产妇自诉不适程度减轻产妇能正确说出正常分娩的过程及如何配合产妇能积极参与分娩的过程护理评价4/7/202260护理评估护理评估宫缩增强宫缩增强胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠 胎儿娩出胎儿娩出 宫缩时胎头露出于阴道口，在间歇期，胎头又缩回到阴道内，称胎头拨露 当胎头的双顶径越过骨盆出口，始终显露于阴道口不再回缩，称胎头着冠第二产程第二产程4/7/202261护理诊断护理诊断有
21、母儿受伤的危险焦虑或恐惧护理目标护理目标 产妇及新生儿无产伤发生 产妇积极参与分娩过程4/7/202262密切观察胎心音：每510分钟听1次指导产妇屏气：指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，协调一致接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张3cm时，将产妇送至产房做好接生准备接生：接生要领；接生步骤第二产程第二产程护理措施4/7/202263接产准备消毒消毒顺序：顺序： 大阴唇大阴唇小阴唇小阴唇阴阜阴阜大腿内大腿内1/3 1/3 会阴及肛门周围会阴及肛门周围4/7/202264胎头拔露 4/7/202265接生：接生要领；接生步骤1. 会阴切开指征，保护会阴2. 协助胎头俯曲和仰伸3. 第一口呼吸的
22、处理4. 脐带处理第二产程第二产程护理措施4/7/202266 护理措施 1.密切监测胎心 2.心理护理 3.指导产妇屏气 4.接产准备 5.接产 4/7/202267保护会阴协助胎头俯屈胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口胎肩娩出时也要注意保护好会阴 护护 理理 措措 施施4/7/202268护理评价护理评价产妇没有会阴撕裂伤新生儿无头颅血肿、锁骨骨折等产伤产妇正确使用腹压,积极参与分娩过程4/7/202269第三产程胎盘剥离征象1.子宫底上升，宫底变硬呈球形2.外露阴道口的一段脐带自行延长3.阴道少量流血4.在耻骨联合上方按压子宫下段时，宫体上升，外露的脐带不再回缩胎盘开始剥离胎盘开
23、始剥离宫底上升宫底上升胎盘降至子宫下段胎盘降至子宫下段胎盘娩出后胎盘娩出后多瞅我几眼4/7/202270第三产程胎盘剥离方式：1.胎儿面娩出式（Schultz mechanism） 胎盘胎儿面先排出，胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离 特点：胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见2.母体面娩出式（Duncan mechanism） 胎盘母体面先排出，胎盘从边缘开始剥离 特点：先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见4/7/202271协助胎盘娩出协助胎盘娩出4/7/202272新生儿新生儿产妇产妇Apgar评分评分身体外观身体外观血压血压胎盘剥离过程胎盘剥离过程出血量出血量亲子间互动亲子间互动产妇对
24、新生儿的第一反应产妇对新生儿的第一反应亲子关系亲子关系产妇对新生儿性别的反应产妇对新生儿性别的反应护理评估4/7/202273护理诊断护理诊断有组织灌注量不足的危险疼痛有亲子依恋改变的危险护理目标护理目标 产妇不发生产后出血 产妇疼痛缓解 产妇开始亲子互动4/7/2022741. 观察胎盘剥离征象2. 协助胎盘娩出：3. 检查胎盘、胎膜、脐带：4. 检查软产道：5. 测量产时出血量，预防产后出血：6. 观察产后2小时一般情况：7. 心理护理：促进亲子互动：产妇护理：护理措施4/7/202275检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜4/7/202276检查软产道检查软产道4/7/202277预防产后出血预防产
25、后出血正常分娩出血量多300ml 既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇胎儿前肩娩出时静注麦角新碱/缩宫素胎儿已娩出30min，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时 行徒手取胎盘术4/7/2022781.清理呼吸道：2.Apgar评分： 8-10分正常、4-7分轻度窒息、0-3分重度窒息3.身体评估4.结扎脐带：5.保暖：6.辨认：7.眼部护理：8.心理护理：促进亲子互动：新生儿护理新生儿护理：护理措施4/7/202279ApgarApgar评分评分：护理措施体征体征 0 01 12 2 心率心率0 0100100100呼吸呼吸0 0慢、不规则慢、不规则佳佳刺激反应刺激反应无反应无反应有动作如皱眉有动作如皱眉哭、喷嚏哭、喷嚏肌张力肌张力松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动皮肤颜色皮肤颜色苍白苍白躯干红、四肢青紫躯干红、四肢青紫全身红全身红4/7/202280护理评价护理评价产妇第三产程及产后2小时出血量500ml产妇能接受新生儿,并进行皮肤接触及早吸吮4/7/202281
