1、2021/11/142住院号：1173475女，38岁 入院日期：2021-3-22出院日期：2021-4-5根本信息根本信息2021/11/143主诉主诉口干多饮多尿一月，产检发现血糖升高5天既往史2006年剖宫产一足月男婴家族史母亲患糖尿病，否认其它家族性遗传病史 2021/11/144现病史与体格检查现病史与体格检查现病史患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿，小便约7-8次/日，无视物模糊、无心慌胸闷气喘等，未予重视及相关诊治。5天前患者孕23周+2天时来我院定期产检，发现血糖异常升高，门诊查血糖空腹9.04mmol/L、血糖1小时16.49mmol/L、血糖2小时12.88mmol/
2、L，给予“门冬胰岛素6u-6u-4u、地特胰岛素晚10u皮下注射降糖治疗2021/11/145体格检查T：36.5P：82次次/分分BP：130/80mmHgH：7mW：90.0KgBMI：WC：2021/11/146日期日期3.223.264.14.2谷草转氨酶 312u/l146u/l106u/l谷丙转氨酶 64u/l57u/l41u/l白细胞516.3个个/ul 34.2/ul8.5/ul 尿蛋白+-实验室检查实验室检查2021/11/1471、患者为特殊人群 2、入院时肝功能异常 3、尿常规白细胞偏高 病例特点病例特点2021/11/148入院诊断入院诊断妊娠糖尿病停经23周+6，G2
3、P1 治疗目标注意妊娠患者代谢增高，应警觉低血糖，放糖块于身边妊娠用药要注意是否对胎儿有影响，能否透过胎盘屏障控制1hPG 2hPG HbA1C6.0%降低转氨酶，尿白细胞至正常水平2021/11/1491、降糖方案的设计？2、尿路感染药物选择？3、如何选择保肝药物？如何治疗讨论讨论2021/11/1410初始药物治疗初始药物治疗胰岛素治疗门冬胰岛素地特胰岛素保肝治疗孕妇保肝药物的选择尿路感染抗生素药物的选择2021/11/1411血糖谱单位mmol日期日期空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前3.248.711.85.19.55.910.26.73.25
4、7.16.76.012.56.310.47.53.278.06.96.87.36.710.35.13.297.516.24.88.76.813.28.83.317.211.85.08.46.59.46.0日期3-223-233-233-263-263-303-304-5门冬胰岛素 6u-6u-4u8u-8u-6u8u-10u-6u 10u-10u-10u地特胰岛素 10u14u16u16u2021/11/1412降糖方案的分析降糖方案的分析药物的选择：门冬胰岛素地特胰岛素3月22日给予门冬胰岛素6u-6u-4u，地特胰岛素10u三餐后以及空腹血糖均偏高，所以门冬胰岛素跟地特都加量改为8u-8u
5、-6u。3月25日测血糖午餐后血糖较高，门冬中午加了两个单位3月29日测血糖午餐后有所回落，但是早餐后与晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分别加了两个空腹血糖水平均较高，地特胰岛素由10u-14u-16u逐渐加量2021/11/1413抗生素的选择抗生素的选择尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性，故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有不适，选用了妊娠B级的头霉素类。2021/11/1414ALT:谷丙转氨酶分布在肝脏,其次是骨骼肌、肾
6、脏、心肌.AST:谷草转氨酶主要分布在心肌，其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中， AST主要存在于线粒体中.2021/11/1415转氨酶升高分析转氨酶升高分析患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草转氨酶升高为主，做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是患者入院时转氨酶就升高，排除了药物的影响。就此选用保肝药物治疗。2021/11/1416降酶护肝药物降酶护肝药物根底根底代谢代谢类类水溶性维生素、辅酶肝细肝细胞膜胞膜保护保护多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素促进促进肝细肝细胞代胞代谢谢葡醛内酯复原性谷胱甘肽硫普罗宁促
7、进促进肝细肝细胞再胞再生生重组促肝细胞生长素甘草甘草酸制酸制剂剂甘草酸二铵、异甘草酸镁，复方甘草酸苷2021/11/1417如何选择？如何选择？根底代谢类药物：妊娠A级用药，但作用缓和，患者住院期间很难改善转氨酶水平肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳期妇女的经历，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌，因此该药较为平安，建议选用该药甘草酸制剂：有明确文献记载该药可以降低转氨酶，但在孕妇应用中尚无文献记载2021/11/1418保肝药物的选择保肝药物的选择复方甘草酸苷高迁移率蛋白族1HMGB1
8、是一种炎症通路上游调控因子。能够在各种细胞中表达，受激发后作为损伤关联分子模式DAMP分子被释放到细胞外，从而激活下游各种细胞因子，开启持续炎症反响。体外实验和动物模型均说明甘草酸能够对HMGB1 产生抑制作用。降低HMGB1 体液水平含量，从而发挥抗炎保肝作用。甘草酸制剂是在病因治疗根底上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现即ALT、AST 异常即可应用，但孕妇的平安性有待考量，暂无文献支持。甘草酸制剂肝病临床应用专家共识2021/11/1419保肝药物的选择保肝药物的选择复原性谷胱甘肽通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，肝细胞受损时为谷胱甘肽 过氧化物
9、酶提供复原剂，从而抑制或减少自由基的产生，保护肝细胞免受损害。最重要的一点说明书中标明妊娠期可以应用，较为平安。2021/11/1420总结总结血糖妊娠期血糖情况必须通过OGTT实验胰岛素类似物只能选择门冬胰岛素和地特胰岛素血糖控制：2hPGL感染泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见，一般选用喹诺酮类，但喹诺酮类有致畸性。其次三四代头孢，但患者有不适，继而选择头霉素类。2021/11/1421患者以谷草转氨酶升高为主AST300;ALT200,AST/ALT1可诊断为急性病毒性肝炎，该患者并未到达此指标，单纯酶谱的升高，使用降酶保肝治疗即可，该患者选择复方甘草酸苷和复原性谷胱甘肽，二者都有降酶保肝的作用，但复方甘草酸苷主要通过抗炎保肝且平安性有待商榷，建议选用复原性谷胱甘肽。肝功能2021/11/1422
