1、云南省第一人民医院产科 李秀玲超声技术的进步已显著提高胎儿畸形产前诊断水平无明显形态学异常的畸形产前超声诊断仍十分困难超声软指标（Soft Marker）:异常超声参数产前诊断体系：发现超声软指标并确立其与染色体异常的关系超声软指标超声软指标 早孕期： 颈部透明层厚度（NT）；鼻骨（NB）；额上颌夹角（FMF）；三 尖瓣反流；静脉导管血流；心率 中孕期： 枕后皮层增厚 鼻骨 长骨与双顶径比 肠回声增强（Hyperechoic bowel） 心内灶性回声（echogenic intracardiac focus, EIF） 小指第二指节短小 髂骨角度 肾盂扩张（pyelectasis）最常用的筛
2、查指标定义：11-13+6周胎儿颈后皮下的积液NT的形成？淋巴增宽的原因NT3.0mm为NT 增厚，建议产前筛查及胎儿染色体检查，染色体正常，建议胎儿系统B超和胎儿超声心动图NT 2.5-3.0mm为临界值，建议产前筛查，和胎儿系统B超，追踪观察NT增宽与DOWN综合征，其他非整倍体疾病（18三体，tuner综合征），先天性心脏畸形以及不良妊娠结局直接相关。11-13+6周胎儿鼻骨缺失与DOWN综合征或其他染色体异常有高度关联。早孕期胎儿鼻骨缺失发生率： 正常：1.3% Tri21：65% Tri18/13:50%静脉导管异常血流与染色体异常，心脏畸形及不良妊娠结局有关。发生率：染色体正常 5
3、% 21三体83.3%所有染色体异常74%与NT增厚有一定相关性发生率：染色体正常 4.4% 21三体67.5%染色体异常33.3%检查时间15-21周异常标准：NF 6.0mmDBS的优点的优点 易于收集，无需离心 简易，安全，比血清冷藏转运成本低 减少生物危害文献报道，和血清学有相似的高检出率(Perni et al 20假阳性率降低DBS在国家产前筛查项目的应用在国家产前筛查项目的应用 英国 NEQAS 问卷调查确认了 对DBS 方法的兴趣，并计划建立标准 除美国, 加拿大, 葡萄牙和意大利已经进行DBS 筛查的国家以外 ，如下国家或机构也表示出兴趣： 希望启动国家产筛项目的国家，但由于
4、地理和气候的原因使得样本收集和血清的转运面临困难 (例如，亚太区, 拉丁美洲） 希望扩展成功筛查项目的实验室，但无法解决乡村地区血清标本转运的物流问题NTD: 结合结合 NT- DR 92.7% FPR 5.2%Free hCG 未受累 SD (log10)PAPP-A 未受累 SD (log10)发表的文章发表的文章例数SDDBS Assay7580.1909Orlandi 2005100000.2177Biagiotti 19952460.2208Forest 19975000.2498Brambati 1994890.2573De Biasio 199914540.26Spencer 2
5、002/2003130730.2613Wald 20034250.2651Wheeler 19986730.2654Avgidou 2005302340.2661Biagiotti 19982000.2676Muller 200356340.269Crossley 2002169120.269Weinans 20053200.2727Haddow 199831690.275Wald 19963830.2833Tsukerman 1999116590.295Casals 19991360.3041Juaniaux 1996510.3474Overall951580.2655发表的文章发表的文章例
6、数SDMalone 2005890.2214Weinans 2005169530.225Gyselaers 2005127810.2361Avgidou 200515640.237DBS分析分析7580.2403Wojdemann 20056730.2415Orlandi 2005302340.2454Borrell 20044250.2495Scott 200414540.25Muller 200331690.251Wald 20032670.2543Spencer 2002/2003100000.2558Crossley 20023770.2659Tsai 200156360.267Tsu
7、kerman 19992000.2868De Biasio 19993200.2923Casals 19995000.3597Overall846420.24421987年，首次报道了干血斑的研究Kryptor方法/BrahmsKryptor方法/BrahmsDELFIA方法DELFIA目的目的: 研究30天内、特定储存条件下的干血斑孕早期筛查标记物PAPP-A 和 free-beta-hCG 的稳定性结果结果: 将浓度发生10% 的变化作为稳定性的限值。在30天内的任何储存条件下，free-beta-hCG 平均水平未发生改变。 PAPP-A 水平在 -20C 或冷藏温度下没有改变。然而，在
8、室温和30C 时，PAPP-A 水平随着时间而下降, 室温条件下，储存11.5天和23天分别下降5% 和 10% ，在30C 条件下，储存4.4天和8.8天分别下降 5% 和10%。Prenatal Screening Unit, Department of Clinical Biochemistry, King George Hospital UK / Turku胎儿染色体异常的孕早期筛查标记物在干血斑上的稳定性研究胎儿染色体异常的孕早期筛查标记物在干血斑上的稳定性研究结论结论: 与血清学对比，Free-beta-hCG 在干血斑上的稳定性有很大的改善. 如果一个典型的转运周期最多为7天的话
9、，采集在干血斑上的free-beta-hCG 和PAPP-A 不会影响临床性能DBS在孕早期筛查中的应用在孕早期筛查中的应用病例对照研究和前瞻性研究显示正常人群的free -hCG 的标准差明显小于之前文献报道的全血样本正常人群的PAPP-A 的标准差也在之前文献报道的低值范围内在唐氏综合征患者中，允许继续妊娠后，总的均值与meta-分析的值相当储存DBS的病例对照研究， 包括54个DS 和1604个正常对照前瞻性研究包括 148,854 例连续单胎妊娠的、未知临床结果的孕妇该数据确定了DBS 适用于唐氏综合征的风险计算，与全血相比，可以产生相同或更高的检出率干血片free -hCG 的分布尤
10、其适用于筛查，无论对孕早期，孕中期筛查模型来说，都将提供更大的优势DBS在孕早期筛查中的应用在孕早期筛查中的应用q 此文章发表在2006年的American Journal of Obstetrics and Gynecology 杂志上q 该研究意在评估独立的机构在非临床实验的条件下孕早期筛查的性能FaSTER 和 BUN研究的结果能在独立的结构在常规临床工作中所复制吗？q 11-13+6周的4,883 例孕妇接受了孕早期筛查NT 按照FMF标准进行联合筛查包括了干燥的全血样本的生化标记物的测量q 结果结果 : : 平均母亲年龄为 33 岁，22 个胎儿被诊断为唐氏综合征90.9% (91%
11、) 90.9% (91%) 检出率检出率5% 5% 假阳性率假阳性率NTD 实验室 : 每年超过350,000例孕早期筛查Warnex , 加拿大: 2005年起, 每年25,000例孕早期筛查Orlandi, Sicily博士: 2000年起,每年10,000例孕早期筛查CGC Genetics, 葡萄牙： 2000年起,每年25,000例孕早期筛查/通用格式通用格式, 87%/通用格式通用格式, 13%Population（ （million） ）UnscreenedScreenedq 在2009年，有206 万孕妇 孕妇接受了孕中期筛查，这仅占全国出生人口总数（1600万）的13%。q卫
12、生部目标：到2020年前，将筛查率由现在的10%提高的40%q目前的血清学筛查是阻止产前筛查率进一步提高的瓶颈： -储存和转运困难，尤其对于中西部和广大农村地区，而这些地区的人口占到了80%以上 - 有资质的产前筛查和产前诊断中心的资源有限q 干血斑（干血斑（DBS）产前筛查）产前筛查 是达成卫生部目标和满足产前筛查快速增长需求的最好方法是达成卫生部目标和满足产前筛查快速增长需求的最好方法q满足卫生部产筛目标的方法应具备以下条件： - 可解决样本采集，转运和储存方面的困难 - 性价比高 - 操作和质控方面容易标准化 - 可以同时筛查NTD和三倍体疾病 (T21,T18)总目标：建立适于国情，针
13、对经济落后、交通欠发达的广大农村、边远山区的干血片法产前筛查模式 1. 完善适于中国人群的干血片法产前筛查技术体系 技术流程和质量控制体系的建立 筛查重要参数的修正以及风险计算模式的优化 2. 干血片法与静脉血产前筛查技术的比对研究及卫生经济学评价具体实施计划： 1. 应用孕中期DBS法产前筛查 2. 分阶段进行北京协和医院：1000例DBS和血清学的对比研究（研究中） 确定DBS法孕中期筛查的可靠性和稳定性中西部地区的DBS产前筛查：50000例 确立中国人群中位数和建立质控标准 进一步应用到更多的实验室 DBS可带来产前筛查市场的快速增长，但我们面临的又一个问题：后续的产前诊断问题？160
14、0万/年新生儿206万（13%）-孕中期筛查产前筛查的阳性率（筛查高危）为5%-10%, 意味着10-20万的阳性结果需要产前诊断（羊水穿刺）产前诊断率目前大约为50%1600万/年新生儿目标筛查率：20% -320万筛查高危的人数为16-32万如果诊断率为50%-8-16万如果诊断率为80%-13-26万（卫生部产前诊断新标准规定产前诊断率80%）目前（2009年）将来（2020年）q作为金标准的核型分析由于其费力费时等问题成了产前诊断进一步发展的瓶颈q目前人们正在探索一些新的快速诊断的方法：如FISH, QF-PCR, aCGH分辨率覆盖率传统的核型分析基于微阵列方法FISH, QF-PC
15、R 和MLPABoBs“可以检测最常见的、严重的、有明显细胞遗传学预测价值的微缺失综合征”产前产前BoBsBoBs检测与严重疾病显著相关的区域发生率相对较高的综合征基因型和表型高度相关的综合征通过复制或缺失检出率较高的综合征其它常用的方法可能漏掉的综合征 Chromosome regionRate of deletionAssociated Syndrome4p16.395%Wolf-Hirschhorn5p15.3-p15.299%Cri du Chat7q11.295%Williams-Beuren8q23-q2495%Langer-Giedion15q11-q1270%Prader-Wi
16、lli15q11-q1270%Angelmann17p13.390%Miller-Dieker17p11.295%Smith-Magenis22q11.2DiGeorge-110p14DiGeorge-295%+染色体非整倍体：13, 18, 21, X/Y微缺失综合征: 总发病率为1/1200唐氏综合征发生率：1/700每年 1600万新生儿出生每年大约 22,800 个唐氏儿出生每年大约 13,200 个微缺失综合征与智力发育迟缓或出生缺陷相关的严重疾病的检出率将提高60%细胞遗传检出率较高的综合征(排除点突变和甲基化导致的疾病) 相对发生率较高的综合征(1:4000 - 1:200000
17、)基因型和表型高度相关的综合征其它常用的产前诊断方法漏掉的综合征轻微/非特异性/缺乏产前症状的综合征（如：Miller-Dieker综合征，产前症状为 IUGR 和羊水过多)回顾性的寻找特定的微缺失综合征: 22q, Prader-Willi/ Angelman, Miller-Dieker, Smith-Magenis, 1p, Williams在 530 个产前样本中, 通过MLPA分析, 发现了9个亚显微的不平衡，而这些标本核型分析结果正常： 7个 22q11 缺失 (DiGeorge) 1个15q11 - Prader-Willi 1个4号染色体短臂的末端缺失 Wolf-Hirscho
18、rn 所有的不平衡均在羊水中发现，由于结构异常和/或者其它超声异常而发现Kjaergaard et al, Prenatal Diagnosis , July 2010方法方法技术技术优点优点不足不足核型核型G- 显带. 在胎儿细胞的有丝分裂中期进行，染色体高度浓缩金标准. 全基因组分析可以检测平衡异位，倒置劳动强度大需培养细胞10-14 天才能出结果分辨率低，不能检测微缺失 FISH荧光原位杂交技术不需要分裂中期细胞，可以快速检测常见的非整倍体，最多可检测5个基因座劳动强度大. 不适用于大样本量的分析。检测位点有限，必须事先知道你需要检测的位点. QF-PCR荧光定量-聚合酶链反应DNA所需
19、量少. 24 h可获得结果. 快速检测非整倍体有很好的应用结果解释困难。位点检测能力有限。新的分子细胞遗传学技术正在代替此方法Array CGH微阵列-比较基因组杂交全基因组. 上千个探针. 在出生后检测有很好的应用对于产前应用，覆盖率过高，带来大量未知临床意义的、非预期的发现/变异，价格高，不适用于自动化产前产前BoBs最多100个基因座的DNA复制/缺失的多重检测每个样本与男性和女性DNA做比较高通量、多重检测，所需DNA量少。仅评价其覆盖的染色体区域，可以检测0.5-5 MB的微缺失需要购买Luminex 仪器。尽管基于已经验证的阵列技术，但属于相对较新的方法临床实验室对产前诊断临床实验室对产前诊断平台的要求平台的要求KarotypeFISH产产前前 BoBsQF-PCR性价比高高通量适合于临床实验室出报告时间短可自动化易于验证和解释干血斑（干血斑（DBS）产前筛查）产前筛查是解决产前筛查快速增是解决产前筛查快速增长的最佳方法长的最佳方法产前产前BoBs可满足产前筛查市场快速增长带来的快可满足产前筛查市场快速增长带来的快速诊断的需求速诊断的需求
