1、 个案分享个案分享胎膜早破病人的护理胎膜早破病人的护理病例介绍护理评估护理诊断及目标护理措施护理评价内容提纲定义胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，是产科常见的分娩期并发症，其发生率约占分娩总数的2.7%17.0%。胎膜早破对孕妇及胎儿都会产生严重影响，常可造成孕妇早产、宫内感染及产褥感染等，还可造成胎儿脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿早产、新生儿窒息甚至围生儿死亡等。病因病例介绍病史个 人信 息姓名：张小丽 性别：女 年龄：31民族：汉族 职业：工人 出生地：广东 入 院诊 断1.胎膜早破2.孕1产0，妊娠38+1周，头位，单活胎 主 诉停经38+1周，阴道流液两小时入院既往史既往体健，否认肝炎、结核
2、等传染病史，无手术、外伤史及输血史护理评估护理评估01孕1产0，妊娠38+1周，孕妇于2016-12-18 02:00左右无明显诱因出现少量阴道流液，色中，无异味，无腹痛及阴道流血，遂急 诊入我院待产。孕期饮食、睡眠良好，大小便正常，体重增加14kg。发育正常、营养良好，神 志清楚，脊柱四肢无畸形、运动自如。病人因突然阴道流血而感到少许焦虑，担心胎儿安危以及自己的健康。03行入院查体以及相关实验室及辅助检查02护理评估生命体征：血压：121/66mmHg、脉搏：78次/分、呼吸：18次/分、体温36.6次/分宫高腹围：宫高30.4cm，腹围104cm骨盆外测量：25cm-27cm-20cm-9
3、.0cm微量血糖：5.2mmol/LBarthel指数评定量表：100分入院评估护理评估实验室检查实验室检查：血常规：白细胞计数WBC（11.83109/L）红细胞计数RBC（3.441012/L）中性粒细胞总数NEU（10.14109/L）中性粒细胞百分数GRA%（85.7%）淋巴细胞百分数LYN%（10.2%）血红蛋白HGB（102g/L）护理评估辅助检查B超显示：双顶径9.4cm，头围33.38cm，腹围33.63cm肱骨径5.9cm，股骨径6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指数：11.6cm妊娠38+1，ROA，宫内单活胎治疗1.急查血常规、尿常规、凝血常规等
4、2.监测血压，胎心电子监护NST了解胎儿宫内情况3.阴道检查，肛门指检，会阴抹洗Bid4.NS100ml+头孢呋辛钠1.5g VD Bid5.在腰硬联合麻醉下行剖宫产术6.留置导尿，缩宫素注射液10iu IM Bid，达肝素钠注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服 Bid治疗护理诊断及目标护理诊断焦虑 与未知胎儿的预后和自己的安危有关诊断四诊断四有胎儿受伤的危险 与早产及脐带脱垂导致胎儿窘迫有关（首优）诊断一诊断一有感染的危险 与胎膜破裂细菌容易入侵宫腔有关诊断二诊断二疼痛 与手术切口有关诊断三诊断三1.病人无感染征象，体温、白细胞计数正常2.胎儿顺利出生，无其他
5、并发症发生3.病人术后疼痛能得到缓解4.病人能描述自己的焦虑，并陈述心理舒适度有所增加护理目标护理措施护理措施1.孕妇胎膜早破且胎先露未衔接，指导卧床休息，以左侧卧位为主，尽量避免剧烈翻身和坐位或站立位。2.注意监测胎心变化。3.行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，密切监测产程，监测胎膜、羊水性状及量、有无阴道流血情况、宫缩、腹痛、宫颈扩张、先露等，若有脐带先露或脱垂,做好随时结束分娩的准备。有胎儿受伤的危险护理措施(胎膜早破患者阴道检查随情况而定，尽量减少检查次数以降低感染风险)。4.低流量吸氧：2L/min，预防缺氧。5.遵医嘱临产前给予一级护理，按常规至少每1小时巡视患者一次，监测患者病情变
6、化。有胎儿受伤的危险护理措施1.一般护理：提供清洁、舒适的病房环境（温度22-24度，湿度50-60%，协助擦汗、更衣、更换床单位）；及时补充营养、热量和水分（鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食高热量、易消化、清淡饮食），以保证体力；指导产妇有尿时及时排尿(一般鼓励2-4h排尿一次)等。有感染的危险护理措施2.保持外阴清洁，指导使用吸水性好的会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥（一般每4h指导更换一次会阴垫，或分泌物浸湿达2/3或以上时及时更换）。3.行会阴擦洗，每日2次。4.观察生命体征（每4-6h测体温、血压1次，若发现有异常，酌情增加次数）及实验室检查结果（WBC、NEU等）。有感染的
7、危险护理措施产后：1.注意密切监测生命体征，特别是体温，前12小时每4小时/次，若体温正常，改为每天4次。观察产后阴道流血情况、恶露情况。2.做好会阴部护理,保持干燥清洁；指导会阴擦洗，每日2次；大便后用温水清洗会阴。有感染的危险护理措施1.静脉留置镇痛泵进行镇痛治疗2.当患者出现恶心、咳嗽、呕吐、排便或其他增加腹部压力的任意一个动作时应指导患者按住伤口的两侧，以免缝线出现断裂。3.及时更换伤口敷药，检查伤口的愈合情况并做相应处理。伤口拆线后应使用纱布覆盖至少3d后才能进行淋浴。疼痛护理措施1、评估产妇的焦虑程度。多与孕妇沟通，建立良好的护患关系，鼓励孕妇表达自己的情感，说出焦虑的原因，给予解
8、释，并共同探讨解决方法。提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。2、指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法，如听音乐、看杂志等，保持心情舒畅，减轻焦虑症状。焦虑护理措施3、跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕妇克服焦虑心理。4、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪。焦虑护理评价护理评价1.产妇术后疼痛得到缓解2.产妇焦虑减轻，心理舒适度增加3.新生儿健康出生，无其他并发症发生4.产妇平安顺利分娩，出院时无感染等并发症总结胎膜早破发生后，可引起早产和脐带脱垂，增加了围生儿病死率、宫内感染
9、率及产褥感染率。如果及时实施护理要点，可以达到预防早产和脐带脱垂，避免宫内感染的目的，因此护士应做好孕期宣教，指导孕妇进行产前检查，及时发现胎膜早破，采取及时有效的护理和治疗措施，提高妊娠成功率，降低新生儿病死率。参考文献1.杨建波, 50例剖腹产患者术后护理分析. 中外医疗, 2016. 35(3): 第154-156页.2.刘欣荣, 导致未足月胎膜早破的高危因素及护理措施分析. 当代医药论丛, 2014(14): 第83-84页.3.陈娟, 胎膜早破的临床观察和护理要点. 吉林医学, 2014(33): 第7489-7490页.4.郭荣娥, 胎膜早破的预防及护理体会. 中国医药指南, 2014(34): 第309-310页.谢谢聆听
