1、（第十五章 第三节） Hepatic encephalopathy肝肝 性性 脑脑 病病 肝功能不全概念肝功能不全概念 肝实质细胞和枯否氏细肝实质细胞和枯否氏细胞受损，肝功能严重障碍，胞受损，肝功能严重障碍，出现一系列临床表现的综合出现一系列临床表现的综合征征 概述概述能量能量分泌排泄分泌排泄凝血凝血屏障解毒屏障解毒肾肾免疫免疫脑脑肝性脑病肝性脑病肝脏肝脏 物质代谢物质代谢中心器官中心器官肝性脑病肝性脑病概念：概念：继发于严重肝脏疾病的继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征神经精神综合征 n分类：分类： 1. 1.按毒物来源：按毒物来源： 外源性、内源性外源性、内源性 2.2.按病程分：按病程分：
2、 急性暴发性、急性暴发性、 慢性复发性慢性复发性分期分期1.1.前驱期前驱期 性格改变性格改变2.2.昏迷前期昏迷前期行为怪异行为怪异3.3.木僵（昏睡）期木僵（昏睡）期肌张力肌张力4.4.昏迷期昏迷期神志丧失神志丧失肝昏迷（肝昏迷（hepatic coma)hepatic coma)一、一、发病机制发病机制 （一（一） 氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication)(ammonia intoxication) 1. 1. 主要论点主要论点 血氨血氨，进入脑组织，引，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍起脑的代谢和功能障碍 NH3 NH4+ （氨）（氨） （铵离子）（铵离子）p
3、H pH 血氨形式血氨形式 2 2. . 血氨升高原因血氨升高原因 ： (1(1) ) 氨产生过多氨产生过多 (2(2) ) 氨清除不足氨清除不足? ? ?肌肉产氨肌肉产氨合成尿素合成尿素通过侧支通过侧支循环入血循环入血肾脏泌氨肾脏泌氨来源来源去路去路合成谷氨酰胺等合成谷氨酰胺等liverliver肠道产氨肠道产氨血氨血氨(1 (1) )干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢n消耗消耗-酮戊二酸、酮戊二酸、NADHNADH ；大；大量消耗量消耗ATPATP 3.3.氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用-酮戊二酸酮戊二酸+ + NH3谷氨酸谷氨酸+ + NH3谷氨酰胺谷氨酰胺NADHNADHATPATP(
4、2(2) )改变脑内神经递质的改变脑内神经递质的含量：含量： n 脑内兴奋性递质脑内兴奋性递质，抑，抑制性递质制性递质 （3 3）干扰神经细胞膜的离）干扰神经细胞膜的离子转运功能，干扰神经传导子转运功能，干扰神经传导过程过程酮戊二抑抑辅酶二二、假性神经递质学说假性神经递质学说1 1. . 主要主要论点论点： n严重肝病时，假递质在脑严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，经冲动的传递发生障碍，引起引起CNSCNS功能紊乱功能紊乱苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺分解分解多巴多巴-羟化酶羟化酶入脑入脑入脑入脑酪酪aaaa羟化酶羟化酶肝
5、肝MAOMAO 脱羧脱羧2.2.假递质生成假递质生成(FNT)(FNT)多巴胺多巴胺NENE苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 （假介质）（假介质）3 3. .假性神经递质的作用假性神经递质的作用 n假递质竞争性取代假递质竞争性取代：（1 1）脑干网状）脑干网状上行激动系统上行激动系统中中NENE 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷（2 2）锥体外系黑质）锥体外系黑质- -纹状体纹状体中多巴胺中多巴胺扑翼样震颤扑翼样震颤三三、血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说1 AAA/BCAA1 AAA/BCAA失衡失衡n严重肝病时，血浆严重肝病时，血浆BCAA/AAABCAA/AAA比比降低降低 3Nor 3
6、) ) ? ?CNSCNS紊乱紊乱AAA：aromatic amino acidBCAA:branch chain amino acid 2 2. . 失衡的机制失衡的机制 肝肝胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素组织摄取、组织摄取、利用利用BCAABCAA肌肉、肝肌肉、肝蛋白蛋白分解分解AAAAAA糖异生糖异生血氨血氨灭活灭活nAAA AAA nBCAABCAA n色色aa aa 3. 3. 失衡失衡的后果的后果血血脑脑屏屏障障假递质、假递质、5-HT5-HT形成形成血液血液FNTFNT5-5-HTHT?谷胺酰胺谷胺酰胺载体载体血氨血氨 脑能量脑能量 神经递质失衡神经递质失衡抑制神经细胞膜抑制神
7、经细胞膜血单胺血单胺 脑内假递质脑内假递质 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 肝性脑病肝性脑病肝功肝功 灭活灭活 血血BCAA/AAABCAA/AAA比比 * * * * 色氨酸与脑病色氨酸与脑病n脑内色氨酸脑内色氨酸 机制机制（1 1）色）色aaaa分解分解 （2 2）白蛋白）白蛋白 游离型游离型 n色氨酸色氨酸 的后果的后果( (1 1)5)5- -HTHT生成生成 (2(2) )干扰正常递质干扰正常递质色氨酸代谢色氨酸代谢色氨酸色氨酸血色氨酸血色氨酸结合型（结合型（+ +白蛋白）白蛋白）游离型游离型脑脑5-5-HTPHTP5-5-HTHT5HIAA5HIAA吲哚吲哚肠菌肠菌GABA-R
8、GABA-RBZ-RBZ-RBARB-RBARB-RClCl- -ClCl- - channel channel Cl Cl- - Cl Cl- - Cl Cl- - Cl Cl- - 突触后突触后膜膜超极化超极化（四）（四） -氨基丁酸氨基丁酸 ( (GABAGABA) )学说学说要点：要点：GABA+GABA+受体受体 中枢抑制中枢抑制ClCl- - -CGABA-DBZ-DSteroid-DBarbital-D血浆血浆GABAGABA的原因：的原因：（1 1）肝脏对肠肝脏对肠源性源性GABAGABA代谢代谢（2 2）门门- -体分流体分流 GABAGABA的生成代谢的生成代谢谷氨酸谷氨酸
9、GABAGABA 谷氨酸谷氨酸琥珀酸半醛琥珀酸半醛琥珀酸琥珀酸 HEHE早期早期谷谷aaaa消耗性消耗性 HEHE晚期晚期GABAGABA蓄积性蓄积性 （肠）（肠） 脱羧酶脱羧酶（CNSCNS） 转氨酶转氨酶（五（五）当前观点当前观点（ 综合学说综合学说） n主要论点：主要论点：高血高血氨氨与与氨基酸氨基酸失衡互为因果，失衡互为因果，共同促进共同促进HEHE综合学说机制综合学说机制：高血氨高血氨（1 1）刺激胰高血糖素分泌）刺激胰高血糖素分泌胰岛素胰岛素分泌，分泌，加重氨基酸失平衡加重氨基酸失平衡（2 2）使使脑内谷氨酰胺脑内谷氨酰胺；AAAAAA入脑入脑（3 3）增加增加脑内脑内GABA G
10、ABA ， 增强增强GABAGABA能神经能神经传导传导 二、决定和影响二、决定和影响HEHE发生的因素发生的因素（一）神经毒质（一）神经毒质n硫醇硫醇n氨氨n吲哚吲哚n酚类酚类n单胺单胺n短链脂肪酸短链脂肪酸脑能量脑能量脑细胞呼吸脑细胞呼吸NaNa+ +泵泵神经传递神经传递突触毒性突触毒性神经毒质协同增毒作用神经毒质协同增毒作用（二）诱发因素（二）诱发因素1. 1. 神经毒质、代谢异常协同神经毒质、代谢异常协同作用作用2. 2. 血脑屏障通透性血脑屏障通透性 3. 3. 脑敏感性脑敏感性 氮的过度负荷氮的过度负荷n消化道出血消化道出血n高蛋白饮食高蛋白饮食n输库存血输库存血n便秘便秘n氮质血症氮质血症n炎症炎症 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 某些药物应用不当某些药物应用不当 其他其他 HEHE诱因诱因三三、 防治原则防治原则( (一一) ) 防治诱因防治诱因( (二二) ) 降血氨降血氨 1 1. .减少减少来源来源 2.2.增加去路增加去路( (三三) ) 其他其他 1.1.左旋多巴左旋多巴 2.2.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液本章目的要求本章目的要求 1. 1. 掌握肝性脑病的概念掌握肝性脑病的概念2. 2. 掌握肝性脑病的发病机制掌握肝性脑病的发病机制3 3. . 熟悉肝性脑病的诱因熟悉肝性脑病的诱因 4. 4. 了解防治原则了解防治原则
