1、 南京鼓楼医院消化科南京鼓楼医院消化科 吴毓麟吴毓麟l掌握：掌握：l肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断诊断l了解：了解：l肝性脑病的病因、肝性脑病的病因、发病机制发病机制和防治和防治方法方法l定义：定义：l严重肝病肝病引起的，代谢代谢紊乱为基础，中枢神经神经功能失调的综合征。l主要临床表现：行为失常、意识障碍、昏迷。l门体分流性脑病：门V与腔V存在侧支，是脑病发生的主要机制。l亚临床型亚临床型肝性脑病： 无临床表现和生化异常，仅用精细的心理智能试验，方可作出诊断。l病因病因l主要原因主要原因肝硬化、门体分流术后；（约70）l次要原因次要原因重症肝炎、中毒性肝炎、药
2、物性肝病；l罕见原因罕见原因原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染。l诱因诱因上消化道出血、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、感染、手术、便秘、麻醉、镇静药。l发病机制发病机制l未完全明了 l病理生理基础l1肝细胞功能功能衰竭；l2门腔静脉分流分流（自然、手术）l结果结果肠道肠道毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入体循环而至脑部，引起大脑功能紊乱大脑功能紊乱。l有多种学说l特别门体分流性脑病的重要发病机制l（一）（一） 氨的形成和代谢氨的形成和代谢l1血氨的来源血氨的来源肠道、肾、骨骼肌l（1）胃肠道）胃肠道氨进入的重要门户，正常：4克氨日；l1）肠菌肠菌尿素酶分解尿素（来自血液）l2）肠菌肠菌
3、氨基酸氧化酶分解食物蛋白l（2）肾脏谷氨酰胺酶，分解谷氨酰胺产生氨。l2氨的吸收氨的吸收主要NH3的吸收，而且易通过血脑屏障。l3影响吸收因素影响吸收因素l 肠内PH NH3NH4l（1）肠内）肠内PH：NH3从血液结肠从粪排出；l（2）肠内）肠内PH：NH从结肠血液脑内。l4氨的清除氨的清除l（1）肝）肝NH3 鸟氨酸循环 尿素；l（2）脑、肝、肾酮戊二酸NH3谷氨酸NH3谷氨酰胺；l（3）肾排泄尿素、排NH3；l（4）肺呼出少量的氨。l（二）血氨增高的原因（二）血氨增高的原因l1生成过多；生成过多；2清除过少；清除过少；3PH改变。改变。l1生成过多生成过多l（1）上消化道出血出血或摄入摄
4、入过多的蛋白质100ml血20克蛋白，肠内产氨增多；l（2）便秘含氨、胺类物质与肠粘膜接触延长，有利于吸收；l（3）感染lA分解代谢增强而增加产氨；lB失水，加重肾前性氮质血症；lC肠道细菌生长活跃，使产氨增多；lD缺氧高热，增加氨的毒性。l（4）低血容量与缺氧见于出血，放腹水和利尿，导致肾前性氮质血症，使血氨增高。l2清除过少清除过少l（1）肝细胞功能衰竭；l（2）门体静脉分流。l3PH的改变的改变l低钾性碱中毒l（1）低钾原因：进食少、呕吐、利尿排钾、放腹水；l（2）结果：尿排钾减少，排H增多，导致代谢性碱中毒，NH3进入血脑屏障。l4其他其他l（1）低血糖能量减少，脑内去除氨停滞，氨的毒
5、性增加；l（2）镇静、催眠药抑制呼吸中枢，造成缺氧。l（三）氨对中枢神经系统的毒性作用（三）氨对中枢神经系统的毒性作用l1氨干扰脑的氨干扰脑的能量能量代谢代谢，使ATP减少l（1）氨抑制丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶活性使乙酰酶A减少；l（2）NH3与酮戊二酸酮戊二酸结合生成谷氨酸、谷氨酰胺，使三羧酸循环受影响。l2生成大量谷氨酰胺生成大量谷氨酰胺为有机渗透质，导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。l3谷氨酸谷氨酸为兴奋性神经递质，其缺少，使大脑抑制。l二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说l神经递质神经递质l（1）兴奋性递质多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。l （2）抑制性递质只在脑内形
6、成。l 酪氨酸 肠菌肠菌 酪胺l芳香l 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺l脑组织 鱆胺 结构类似去羟化酶 苯乙醇胺 甲，但不 l 传导冲动。 因此被称为假神经递质，被脑细胞摄取，引起神经传导障得。三、氨基酸不平衡学说三、氨基酸不平衡学说芳香族氨基酸芳香族氨基酸苯丙、酪氨酸、色氨酸，正常人：在肝分解代谢；肝衰时：分解减少，血浓度增加。支链氨基酸支链氨基酸缬、亮、异亮氨酸，l正常人在骨骼肌代谢，胰岛素有促进作用；l肝衰时胰岛素胰岛素增加，血内支链氨基酸减少；l正常时支链芳香33.5，l脑病时降至1，使进入脑的芳香氨基酸增多，形成假性神经递质增多。l血清色氨酸增多，在脑内形成5羟色胺，为抑制性神经递质。l精
7、氨酸、谷氨酸、门冬氨酸及其衍生物，对氨中毒所致脑病有逆转作用，肝昏迷有催醒作用。l氨基丁酸氨基丁酸l（1）重要的抑制性神经递质；l（2）由肠道细菌肠道细菌合成，在肝脏被代谢；l（3）容易通过血脑屏障；l（4）与大脑神经细胞膜上的GABA受体结合，并激活该受体。lGABABZ复合体由GABA受体和另两个受体，即苯二氮卓（BZ）受体和巴比妥（BARA）受体紧密相连而组成。l共同调节氯离子通道任一受体被激合，使Cl大量内流，导致神经细胞膜过度极化过度极化而不易除极，神经传传导被抑制导被抑制。l肝功能失代偿时GABABZ受体数目明显增加，lBZ受体可被BZ类药物所激活，如安定，激活后进一步加强GABA
8、介导的神经抑制。lGABABZ受体也是许多镇静安眠药物的作用点，肝衰时对此类药物极为敏感。l应用BZ拮抗剂可治疗肝性脑病。l甲基硫醇l是蛋氨酸在胃肠肠道内被细菌细菌代谢的产物，l可引起实验动物意识模糊，定向力丧失，昏睡和昏迷，亦是肝臭的来源。l短链脂肪酸戊、己、辛酸l是长链脂肪酸被肠道细菌肠道细菌分解后形成，l能诱发实验性肝性脑病。l有人认为氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统有协同协同毒性作用。l六、星形细胞功能异常学说六、星形细胞功能异常学说l脑中的谷氨酰胺循环谷氨酰胺循环正常时，神经末梢释放的谷氨酸被周围星状细胞摄取并合成谷氨酰胺，其再循环至神经元内释放有活性的谷氨酸。l谷氨酸为兴奋性神经
9、递质，产生神经传导活性。l急性肝衰时急性肝衰时脑无解剖学异常，有脑水肿；l慢性肝性脑病慢性肝性脑病星形细胞肥大和增多，长期者，大脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失，皮质深部有片状坏死。l肝性脑病分为四期：四期：l分期依据：分期依据：意识障碍程度，神经系统表现，脑电图改变。l一期（前驱期）一期（前驱期）轻微的性格改变和行为失常，如随地便溺，可有扑翼样震颤；l二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常；l1智力下降智力下降不能完成简单的计算计算，定向力、理解力下降，对时、地、人的概念混乱；l2睡眠倒错睡眠倒错昼睡夜醒；l3行为失常举止反常，似精神病l4神经体征肌张力增高、腱反射亢
10、进、Babinski征阳性，扑翼样震颤；l5脑电图异常。l三期（昏睡期）三期（昏睡期）大部分时间处于昏睡状态，能唤醒，不唤立即入睡不唤立即入睡；l四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，不能唤醒，l浅昏迷对痛刺激尚有反应；l深昏迷各种反射均消失。l注意事项：注意事项：l1各期分界不很清；l2前后期临床表现有重叠；l3病情加重或好转时，程度可进级或退级。l亚临床型肝性脑病有建议为0期，驾车易出问题，西方较重视。l一、血氨一、血氨 l正常人：空腹静脉血静脉血氨 4070gdl，动脉为其0520倍。l慢性肝病、门体分流，血氨增高l急性肝衰时，常正常。l二、脑电图检查二、脑电图检查l意义意
11、义：1有诊断价值；2有预后意义；l表现：表现：l1每秒47次波；l2每秒13次波；l3两侧对称高波幅波（昏迷时）。l诱发电位诱发电位各种外部刺激，刺激感觉器，传入大脑神经元，产生同步放电反应，在体外可记录此电位。l根据刺激的不同分为： （1）视觉诱发电位；（2）听觉诱发电位；（3）躯体诱发电位。l 其敏感性超过其他方法，但有不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性缺乏特异性，对诊断亚临床型价值较大，但不如简单智力测试有效。l四、简易智力测验四、简易智力测验l对诊断早期肝性脑病及亚临床型有价值，l数字连接试验：容易计量，便于随访。l诊断依据：诊断依据：l1病因病因严重肝病和门体侧支循环；l2表现表现
12、精神紊乱、昏睡和昏迷；l3肝性脑病的诱因诱因；l4检查检查明显肝功能损害或血氨增高。l5参考价值：l（1）扑翼样震颤； （2）异常脑电图。l鉴别诊断鉴别诊断：l1简易智力测试发现亚临床型脑病；l2精神错乱要想到肝性脑病；l3肝性昏迷要与其他昏迷鉴别：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外。l无特殊疗法无特殊疗法，采取综合措施l一、消除诱因一、消除诱因l1纠正水电解质紊乱，酸碱失衡；l2控制消化道出血，并排出积血；并排出积血；l3控制感染；l4慎用麻醉、镇静剂。l如有狂躁抽搐狂躁抽搐时可用可用半量安定、东莨菪碱、异丙嗪、扑尔敏， 禁用禁用吗啡类、水合氯醛、哌替啶、副醛、巴比妥类。二、减少肠内毒物的生
13、成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收l（一）饮食（一）饮食l1昏睡、昏迷禁食蛋白质禁食蛋白质，每日热卡5667KJ，以碳水化合物为主，昏迷者用鼻胃管喂蔗糖。l2神志转清蛋白质4060克日，l对脑病的影响： 肉类蛋白牛乳蛋白植物蛋白植物蛋白。故用植物蛋白最好，l（1）因其芳香氨基酸少，支链多；l（2）并有利通便；l（3）纤维经肠酵解产酸。l（二）灌肠与导泻（二）灌肠与导泻l1导泻导泻25硫酸镁3060ml；l2酸性溶液灌肠灌肠生理盐水食醋；l3清洁灌肠不能用肥皂水；l4乳果糖500ml水500ml灌肠。l（三）抑制细菌生长（三）抑制细菌生长l1抗生素新霉素24克日，卡那霉素、甲硝唑 .2、 4次
14、日。l2乳果糖乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性酸性，减少氨的吸收和生成。l剂量：30100ml日，分三次口服，效果：效果：使大便23次日，PH 56。l三、促进有毒物质的代谢，纠正氨基三、促进有毒物质的代谢，纠正氨基酸代谢紊乱酸代谢紊乱l（一）降氨药物（一）降氨药物l1谷氨酸钾（钠）每次用4支，12次日，根据血钠钾而定，尿少少用钾，腹水少用钠。l2精氨酸1020克日，1次日，l（1）促进尿素形成；（2）药物呈酸性，纠正碱血症。l3苯甲酸钠口服5克次，2次日，与肠内氮质如甘氨酸和谷氨酰胺结合，形成马尿酸经肾排出。l4苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合形成马尿酸经尿排出。l5鸟氨酸酮
15、戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸可促进尿素合成，有显著降氨作用l（二）支链氨基酸（二）支链氨基酸l且的： 1纠正氨基酸代谢不平衡， 抑制 大脑假性递质的形成；l 2对恢复正氮平衡有效和安全。l（三）（三）GABABZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂lBZ受体拮抗剂氟马西尼，12mg静脉注射可改善脑病的症状（昏睡、昏迷），但时间短，4小时。l四、其他对症治疗四、其他对症治疗l（一）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡（一）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调失调l1有腹水输液：尿量1000ml；l2无腹水不超过2500ml日；l3纠正缺钾和碱中毒。l（二）保护脑细胞功能（二）保护脑细胞功能冰帽、颅内降温l（三）防止脑水肿（三）防止脑水肿甘露醇、高渗糖脱水l（四）保持呼吸道通畅（四）保持呼吸道通畅l（五）防止出血和休克五）防止出血和休克l五、人工肝五、人工肝用活性碳、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透柝可清除血氨和其他毒性物质。l六、肝移植六、肝移植l预后好：预后好：l1诱因明确，易于消除者；l2肝功能好；l3分流术后，由于进食蛋白质多引起脑病。l预后差：预后差：l1肝功能差大量腹水、黄疸、出血倾向；l2暴发性肝衰时l1积极防治肝病，避免加重肝损害避免加重肝损害因素因素，如上消化道大出血；l2避免诱发因素；l3及时发现肝性脑病的期（前驱期）、期（昏迷前期），及时治疗。 预预 防防大大 家家
