1、第四篇 消化系统疾病 第十六章肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）范建高范建高学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗基本概念基本概念nHepatic encephalopathy or hepatic coma。n严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。n临床表现主要为意识障碍、行为失常
2、和昏迷。n特例：porto-systemic encephalopathy, PSE ; subclinical or latent HE。病因学n主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后 慢性复发性/进行性HEn次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HEn罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE肝性脑病的分类肝性脑病的分类 nA：急性肝病-暴发性肝功能衰竭(FHF)nB：门体分流-门体分流性脑病(PSE)nC：慢性肝病-重症慢性肝炎、肝硬化 病理生理病理生理n背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。n病机：来自肠道的毒
3、性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。n假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。发病机制发病机制n氨中毒学说氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说氨中毒学说n氨的形成和代谢n血氨增高的原因n氨对大脑的毒性作用氨的形成和代谢氨的形成和代谢n来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。n氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘
4、膜，结肠pH3；HE1n胰岛素肌肉分解BCAAnBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制病理改变病理改变n大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。n急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。n慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。Clinical Featuresn急性或亚急性急性或亚急性HE 又称内源性又称内源性HE，肝，肝功能衰竭的表现突出功能衰竭的表现突出。n慢性复发性慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性诱因明显，又称外源性HE、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。氮性
5、脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。n特殊类型 慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型HE 诱因不明显，永久性智能减退 肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失 共济失调、阳性锥体束征、截瘫临床分期临床分期n亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常。n前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，EEG多正常。n昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常。n昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，EEG异常。n昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引出，EEG异常。伴随征象伴随征象n明显黄疸n出血倾向n肝臭n感染nHRSn脑水肿Investig
6、ationsn心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验n血氨检测：动脉血比静脉血检测准确n诱发电位：VEP、AEP、SEPn脑电图：有诊断价值，并可判断预后数字连接试验数字连接试验Number connection test (NCT)NCT A NCT B Digit symbol test 神经生理测定n视觉诱发电位视觉诱发电位 Visual evoked potentials (VEPs)n脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs)n躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 Somatosensory
7、-evoked potentials (SSEPs) n较心理智能检测更客观较心理智能检测更客观n不受年龄和教育的影响不受年龄和教育的影响 n需要复杂仪器需要复杂仪器 MRSA proton magnetic resonance spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx(glutamate/glutamine) peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy (NAA: N-acetyl asparta
8、te; Cho: choline; Cr: creatine).PET肝性脑病严重程度的判定n高级别的肝性脑病高级别的肝性脑病n意识水平低，不能合作意识水平低，不能合作n需要住院治疗需要住院治疗n相当于相当于级和级和级的肝性脑病级的肝性脑病n低级别的肝性脑病低级别的肝性脑病n包括轻微肝性脑病、包括轻微肝性脑病、级和级和级肝性脑病级肝性脑病n不需住院治疗不需住院治疗 n进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率和临界闪烁频率 Diagnosisn严重肝病和/或广泛门体分流n智能下降或意识改变、行为失常n相关诱因的存在n明显肝损或血氨增高n肝震颤和肝
9、震颤和/或典型的或典型的EEG改变改变Differential Diagnosisn精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性n嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染Principles of Therapyn治疗原发疾病n消除诱因n减少肠内毒物的生成和吸收n降低血氨n纠正氨基酸失衡n拮抗GABA/BZ复合受体n对症支持，防治相关并发症n肝移植消除诱因消除诱因n慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定n防治消化道出血，促进肠道积血排出n保持大便通畅和肠道微生态平衡n合理利尿和放腹水n积极纠正水电和酸碱
10、失衡n积极防治感染 蛋白质的摄入n以往每天少于以往每天少于40克的蛋白质摄入克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。加的内源性蛋白质的分解。n内源性蛋白质的分解与限制蛋白内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。病。n对肝性脑病患者的营养处理的重对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。点不应放在蛋白的限制上。n应进一步寻找最耐受的蛋白质来应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。源来预防营养不良。n补充补充BCAA？ 减少肠
11、内毒物生成和吸收减少肠内毒物生成和吸收n合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/dn灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖n通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁n恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱n降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁n调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给n拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星n纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴Management of Complicationsn纠正水电和酸碱失衡n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿n防止出血与低血压n腹膜或血液透析纠正氮质血症Prognosisn急性HE比慢性HE预后差n慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好n高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好n伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
