1、Hepatic Encephalopathy 南昌大学第一附属医院消化科南昌大学第一附属医院消化科 大纲目的与要求大纲目的与要求v掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方法别诊断及防治方法。v熟悉肝性脑病的病因，诱因及发病机理。v了解肝性脑病的病理及实验室检查。重点与难点重点与难点v肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；v肝性脑病的病因和发病机制。 定义定义 是是严重肝病严重肝病/ /门门- -体分流体分流引起的引起的、以、以代谢紊乱代谢紊乱为基础、为基础、中枢神经中枢神经系统功能失调系统功能失调的综合征。的综合征。 肝 性 脑 病 临床表现临床表现轻症：轻微的
2、智力减退轻症：轻微的智力减退重症：行为失常、意识障碍、昏迷重症：行为失常、意识障碍、昏迷基础疾病基础疾病 Underlying Diseases肝硬化（主要病因）肝硬化（主要病因）重症肝炎（病毒、中毒、药物）重症肝炎（病毒、中毒、药物）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭原发性肝癌原发性肝癌妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝严重胆道感染严重胆道感染诱诱 因因 Precipitating Factors发病机制发病机制 Pathogenesis氨中毒：氨中毒： 神经递质变化神经递质变化： -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓神经递质神经递质 假性神经递质假性神经递质 色氨酸色氨酸锰离子锰离子 氨中毒学说氨中毒学说
3、1氨的代谢氨的代谢血氨产生：血氨产生：肠道：肠道：血循环中尿素血循环中尿素肠菌的尿素酶分解肠菌的尿素酶分解氨氨 食物中蛋白质食物中蛋白质肠菌的氧化酶分解肠菌的氧化酶分解氨氨 PH6: PH6PH6：弥散入血：弥散入血 肾：肾： 血流谷氨酰胺血流谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶分解酶分解氨氨 骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌血氨清除：肝脏血氨清除：肝脏合成尿素合成尿素 脑、肝、肾脑、肝、肾生成谷氨酸、谷氨酰胺生成谷氨酸、谷氨酰胺 肾排氨肾排氨 ：尿素、尿素、NH4+ 肺少量呼出肺少量呼出2肝性脑病肝性脑病 氨生成增多、清除减少氨生成增多、清除减少血氨血氨进入进入大脑大脑 干扰脑能量代谢、神经传导干扰脑能量代谢
4、、神经传导意识障碍意识障碍主要部位主要部位氨的来源氨的来源食物蛋白食物蛋白分泌的尿素分泌的尿素 +细菌的作用细菌的作用门体侧支血管门体侧支血管下腔静脉下腔静脉肝细胞病变肝细胞病变直接干扰神经电活动直接干扰神经电活动干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 谷氨酸盐谷氨酸盐 神经激动神经激动 受体减少受体减少 -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 神经抑制神经抑制 增加（受体也增加）增加
5、（受体也增加） 多巴胺多巴胺/去甲肾上腺素去甲肾上腺素 运动运动/识别识别 假性递质竞争性抑制假性递质竞争性抑制 5-羟色胺羟色胺 神经抑制神经抑制 增加增加肝性脑病涉及的神经传导介质肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质神经传导递质 正常的功能正常的功能 肝性脑病肝性脑病 神经递质学说神经递质学说 酪氨酸酪氨酸 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 左旋多巴左旋多巴 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 多巴胺多巴胺 羟酪胺羟酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素真性神经递质真性神经递质假性神经递质假性神经递质交感神经递质交感神经递质 神经传导神经传导/障碍障碍肠肠道道脑脑脑脑正常正常肝性脑病肝性脑病肝
6、脏降解肝脏降解色氨酸色氨酸白蛋白白蛋白血脑屏障血脑屏障血清血清游离色氨酸游离色氨酸肝脏肝脏 胆道胆道 肠道排出肠道排出 作用机制作用机制 神经毒性；神经毒性； 影响神经递质功能；影响神经递质功能； 与氨有协同作用；与氨有协同作用； 锰离子学说锰离子学说肝病肝病体循环体循环 大脑大脑大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节病理生理分型：病理生理分型：A：急性肝衰竭：急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭周内，亚急性肝衰竭2-12周；周
7、；B：门体分流有关，肝组织可以正常；：门体分流有关，肝组织可以正常；C：最常见最常见，有慢性肝病、肝硬化基础，有慢性肝病、肝硬化基础病理病理 Pathology急性：急性： 脑水肿，脑无明显解剖异常脑水肿，脑无明显解剖异常慢性：慢性：临床表现临床表现 Clinical Manifestations 高级神经中枢功能紊乱高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍 运动和反射异常运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样 0期
8、期 潜伏期潜伏期 （轻微肝性脑病）（轻微肝性脑病） 1期期 前驱期前驱期 2期期 昏迷前期昏迷前期 3期期 昏睡期昏睡期 4期期 昏迷期昏迷期临床分期临床分期 Clinical stages 分期分期 意识障碍意识障碍 N-S体征体征 EEG 0 0期期 正常正常 无无 正常正常 潜伏期潜伏期 1 1期期 性格改变性格改变 可有扑翼样震颤可有扑翼样震颤 正常正常 前驱期前驱期 精神异常精神异常 2 2期期 行为异常行为异常 扑翼样震颤（扑翼样震颤（+） 昏迷前期昏迷前期 睡眠障碍睡眠障碍 腱反射腱反射 肌张力肌张力 异常异常 巴氏征（巴氏征（+） 3 3期期 昏睡昏睡 较前加重较前加重 异常异
9、常 昏睡期昏睡期 （可唤醒）（可唤醒） 4 4期期 昏迷昏迷 扑翼样震颤扑翼样震颤 （-） 异常异常 昏迷期昏迷期 （不能唤醒）（不能唤醒） 腱反射减弱腱反射减弱/消失消失肝功能：肝功能：血氨测定：肝硬化、门血氨测定：肝硬化、门-体分流时体分流时升高升高血浆氨基酸：支链氨基酸血浆氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸比值下降芳香氨基酸比值下降脑电图（脑电图（EEG) ：有助于判断肝性脑病预后：有助于判断肝性脑病预后影像学检查：影像学检查：MRI/CT 除外脑器质性病变除外脑器质性病变0期（轻微肝性脑病）的电生理检查：期（轻微肝性脑病）的电生理检查：大脑诱发电位大脑诱发电位: 视觉诱发电位（视觉诱发电位
10、（VEPVEP）、听觉诱）、听觉诱 发电位（发电位（AEPAEP）、躯体诱发电位（）、躯体诱发电位（SEPSEP）。）。心理智能测验：心理智能测验：木块图试验、数字连接试验木块图试验、数字连接试验临界视觉闪烁频率检测临界视觉闪烁频率检测辅助检查辅助检查数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始结束结束数字连接试验检测运动功能减退程度数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）时间（秒） 肝性脑病分级肝性脑病分级 15 30 0（无）（无） 31 50 1+（轻）（轻） 51 80 2+（中）（中） 81120 3+（重）（重
11、） 不能测试不能测试 4+（昏迷）（昏迷） 1. 严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；础及肝性脑病的诱因； 2. 有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼性震颤性震颤 3. 肝功能生化指标明显异常及（或）血氨肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高增高 4. 脑电图异常脑电图异常 5. 心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常烁频率异常 6. 头部头部CT或或MRI排除其他疾病排除其他疾病 诊诊 断断 Diagnosis主要诊断依据：主要诊断依据：精神症状精神症状 精神病昏迷昏迷
12、 糖尿病、尿毒症、脑血管意外、 中枢神经系统感染、镇静药物过量鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis主要措施：主要措施：v治疗原发肝病治疗原发肝病v去除诱因去除诱因v维护肝功能维护肝功能v促进氨代谢清除促进氨代谢清除v调节神经递质调节神经递质治疗原则治疗原则 Treatment 慎用镇静和损害肝功能的药物慎用镇静和损害肝功能的药物 禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类 试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药 纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血：导泻、灌肠液止血和清除肠道积血：导泻、灌肠液 预
13、防和控制感染预防和控制感染 其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖及早识别及去除诱因及早识别及去除诱因营养支持治疗营养支持治疗v急性起病：禁食蛋白质急性起病：禁食蛋白质v慢性：植物蛋白为主慢性：植物蛋白为主v注意热能及维生素的补充注意热能及维生素的补充v酌情输注血浆或白蛋白酌情输注血浆或白蛋白 清洁肠道：导泻、灌肠液清洁肠道：导泻、灌肠液 乳果糖和乳梨醇乳果糖和乳梨醇 口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明 益生菌制剂益生菌制剂减少肠内氮源性毒物的生成与吸收减少肠内氮源性毒物的生成与吸收肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，调节菌
14、群，产氨减少肠道酸化，排肠道酸化，排NH4+增多，摄增多，摄NH3减少减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质乳果糖治疗肝性脑病的机制乳果糖治疗肝性脑病的机制肠菌尿素酶肠菌尿素酶肠菌脱氨酶肠菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质质抑制细菌生长抑制细菌生长甲硝唑、利福昔明甲硝唑、利福昔明促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L门冬氨酸门冬氨酸 鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸钠、精氨酸等谷氨酸钠、精氨酸等调节神经递质调节神经递质 氟马西尼氟马西尼GABA/BZGABA/BZ复合复合受体受体拮抗剂：拮抗剂：减少或拮抗假神经递质：减少或拮抗假神经递质： 支链氨基酸
15、（支链氨基酸（BCAABCAA）改善肝功能改善肝功能阻断肝外门阻断肝外门- -体分流：体分流： 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）人工肝人工肝肝移植肝移植基础疾病的治疗基础疾病的治疗患者教育患者教育v戒酒戒酒v勿滥用药物勿滥用药物v避免高蛋白饮食避免高蛋白饮食v保持大便通畅保持大便通畅v定期监测电解质定期监测电解质v避免感染避免感染预后预后v轻微型肝性脑病积极治疗预后好；轻微型肝性脑病积极治疗预后好；v失代偿期肝硬化去除诱因及恰当治疗失代偿期肝硬化去除诱因及恰当治疗后可能恢复；后可能恢复；v肝硬化终末期肝性脑病预后差肝硬化终末期肝性脑病预后差v暴发性肝衰竭所致预后最差暴发性肝衰竭所致预后最差v肝移植可改善预后肝移植可改善预后肝性脑病是晚期肝硬化患者最严重的并发症和肝性脑病是晚期肝硬化患者最严重的并发症和最常见的死亡原因最常见的死亡原因
