1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院张园园张园园 化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（Purulent meningitis，简称化脑）是小，简称化脑）是小儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系由各种由各种化脓菌感染化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。临床上以脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。、以及脑脊液脓性改变为特征。 2岁以内发病占岁以内发病占
2、75，高发年龄为高发年龄为612个月。个月。概述概述 0 02 2个月：个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、 金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌 3 3月月5 5岁：岁：流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌链球菌、脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌 55岁：岁：肺炎肺炎链球菌链球菌、脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌致病菌致病菌致病菌致病菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌占占14%14%55岁多见岁多见晚冬、早春较多晚冬、早春较多肺炎双球菌肺炎双球菌占占18%18%婴幼儿多见婴幼儿多见晚冬、早春较多晚冬、早春较多流感杆菌流感杆菌占占45%45%婴儿多见婴儿多见秋季、早
3、春较多秋季、早春较多肺炎链球菌与流感嗜血杆菌肺炎链球菌与流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 血行感染：血行感染：最常见。最常见。菌血症抵达脑膜微血管。菌血症抵达脑膜微血管。 邻近组织器官感染：邻近组织器官感染：婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次是乳突炎。是乳突炎。 与颅腔存在直接通道：与颅腔存在直接通道：严重头部外伤或伴有复合性颅严重头部外伤或伴有复合性颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸形等。形等。入侵途径入侵途径 化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌
4、血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻微甚至缺如。微甚至缺如。发病机制发病机制 前驱症状：前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或胃肠道感染。胃肠道感染。 全身感染中毒症状：全身感染中毒症状：全身感染或菌血症，可出现发热、全身感染或菌血症，可出现发热、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、易激惹等。易激惹等。临床表现临床表现临床表现临床表现 神
5、经系统表现神经系统表现: 脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水肿。肿。 惊厥：发生率惊厥：发生率20-30%20-30% 意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷 局灶体征局灶体征3 2ml，蛋白，蛋白 0.4g/L并发症并发症硬膜下积液发生机制：硬膜
6、下积液发生机制： 化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔；化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔； 硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔, 形形成硬膜下积液。成硬膜下积液。并发症并发症 脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的G-杆菌杆菌感染感染发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭CT示脑室
7、扩大示脑室扩大 确确诊标准：诊标准：侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长；侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长；脑室液的白细胞脑室液的白细胞50106/L，糖糖 0.4 g/L。 脑积水：脑积水： 概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑室系统或蛛网膜下腔。室系统或蛛网膜下腔。头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满叩颅呈破壶音叩颅呈破壶音晚期出现落日眼、神经精神症状加重晚期出现落日眼、神经精神症状加重并发症并发症并发症并发症 抗利尿激
8、素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力，低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力，临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。 各种神经功能障碍：神经性耳聋，各种神经功能障碍：神经性耳聋，EP，智力低下、视力，智力低下、视力障碍、行为异常障碍、行为异常实验室检查实验室检查 血常规血常规：WBCWBC ，中性核比例增多；但感染严重或不规，中性核比例增多；但感染严重或不规则治疗时则治疗时WBCWBC可可。 血培养血培养：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。 CRPCRP: :
9、瘀点瘀斑涂片：阳性率瘀点瘀斑涂片：阳性率50%50%（发现脑膜炎双球菌重要而（发现脑膜炎双球菌重要而简单的方法）。简单的方法）。实验室检查实验室检查 CSFCSF：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性；化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性；（脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据）（脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据） CTCT或或RMIRMI：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断诊诊 断断 病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症
10、状 有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经系统的症状系统的症状警警 惕惕诊诊 断断 诊断依据：临床症状诊断依据：临床症状+ +体征体征+ +脑脊液检查脑脊液检查 注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。鉴别诊断鉴别诊断 病毒性脑膜炎和脑炎：病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性；分别累及脑膜和脑实质；大多自限性；血常规，血常规，CRPCRP，CSFCSF改变；分离到病毒或特异性抗体。改变；分离到病毒或特异性抗体。 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性；病史，
11、亚急性；病史，PPDPPD，胸片；，胸片；CSFCSF改变。改变。 中毒性脑病：中毒性脑病：原发病史，体征阴性，原发病史，体征阴性，CSFCSF基本正常。基本正常。 隐球菌脑膜炎：隐球菌脑膜炎：进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，确诊靠确诊靠CSFCSF墨汁染色找隐球菌。墨汁染色找隐球菌。 脑肿瘤：脑肿瘤：缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高，缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高，CTCT或或MRIMRI诊断。诊断。鉴别诊断鉴别诊断脑膜炎脑膜炎压力压力外观外观潘氏试潘氏试验验白细胞数白细胞数（10106 6/L/L）蛋白蛋白(g/L)(g/L
12、)糖糖(mmol/L)(mmol/L)氯化物氯化物(mmol/L)(mmol/L)其它其它化脓性化脓性增高增高米汤样米汤样混浊混浊+ +数百数千，数百数千，多核为主多核为主增高或明增高或明显增高显增高明显降低明显降低多数降多数降低低涂片、涂片、培养培养+ +病毒性病毒性增高增高大多清大多清亮亮- - + +正常数百，正常数百，淋巴为主淋巴为主正常或轻正常或轻度增高度增高正常正常正常正常病毒分病毒分离或特离或特异性抗异性抗体体+ +结核性结核性增高增高微浑，微浑，毛玻璃毛玻璃样样+ +数十数百，数十数百，淋巴为主淋巴为主增高或明增高或明显增高显增高明显降低明显降低多数降多数降低低薄膜涂薄膜涂片抗
13、酸片抗酸染色及染色及培养培养+ +隐球菌隐球菌性性高或很高或很高高微浑，微浑，毛玻璃毛玻璃样样+ +数十数百，数十数百，淋巴为主淋巴为主增高或明增高或明显增高显增高明显降低明显降低多数降多数降低低墨汁涂墨汁涂片片+ +中毒性中毒性脑病脑病增高增高清清- - + +正常正常正常或轻正常或轻度增高度增高正常正常正常正常治疗治疗 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素使用原则：抗生素使用原则： 对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、联合、静脉途径给药。联合、静脉途径给药。 治疗治疗 抗生素治疗抗生素治疗 病原菌未明时：病原菌未明时： 可选用对流感嗜
14、血杆菌、肺炎可选用对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌链球菌、 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌均敏感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头均敏感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头孢菌素。孢菌素。治疗治疗 抗生素治疗抗生素治疗 病原菌明确后：病原菌明确后：应根据药敏结果选择抗生素应根据药敏结果选择抗生素 肺炎肺炎链球菌链球菌：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素 流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代头孢头孢 脑膜炎双球菌：青霉素脑膜炎双球菌：青霉素 金黄色葡菌球菌：万古霉素金黄色葡菌球菌：万
15、古霉素治疗治疗 抗生素治疗：抗生素治疗： 青霉素：青霉素：20万万U/kg/次次 Q8H 氨苄青霉素：氨苄青霉素：200-300mg/kg/d Q8H 头孢曲松：头孢曲松：100mg/kg/d QD 头孢噻肟；头孢噻肟；200mg/kg/d Q12H 万古霉素：万古霉素：40mg/kg/d Q8H治疗治疗 抗生素疗程：抗生素疗程： 肺炎肺炎链球菌链球菌、流感嗜血杆菌用药、流感嗜血杆菌用药10-1410-14天天 脑膜炎双球菌：用药脑膜炎双球菌：用药7 7天，若有并发症，要适当延长疗程。天，若有并发症，要适当延长疗程。 金葡菌和金葡菌和G G- -菌用药菌用药2121天以上。天以上。 停药原则：
16、停药原则：体温退后体温退后3-53-5天，脑脊液常规恢复正常，培天，脑脊液常规恢复正常，培养阴性，至少养阴性，至少2-32-3周，周，G G阴性杆菌用药阴性杆菌用药3 34 4周。周。 治疗治疗 糖皮质激素：糖皮质激素：DXM:0.6mg/kgDXM:0.6mg/kgd d，2-32-3天天 机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内压。肿和颅内压。 治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 硬膜下积液硬膜下积液 1 1）少量液体无症状不需治疗）少量液体无症状不需治疗 2 2）积液有症状硬脑膜下穿刺）积液有症状硬脑膜下穿刺 3 3）反复穿刺无
17、效外科引流）反复穿刺无效外科引流 硬脑膜下穿刺每侧放液量硬脑膜下穿刺每侧放液量30ml30ml，每日或隔日一次，每日或隔日一次 并发症治疗并发症治疗 脑室管膜炎脑室管膜炎: :侧脑室穿刺；注入抗生素。侧脑室穿刺；注入抗生素。 脑性低钠血症：脑性低钠血症：限制液体量，适当补盐。限制液体量，适当补盐。 脑积水：脑积水：正中孔粘连分解，导水管扩张、正中孔粘连分解，导水管扩张、CSFCSF分流术。分流术。治疗治疗治疗治疗 对症治疗：对症治疗： 监测生命体征监测生命体征 降温降温 控制惊厥发作控制惊厥发作 降颅高压：降颅高压： 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡病例讨论病例讨论病史介绍病史
18、介绍 患者姓名：王患者姓名：王XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：5月月 体重：体重：8Kg 主诉：反复发热、呕吐主诉：反复发热、呕吐10天，抽搐半天天，抽搐半天病史介绍病史介绍 现病史：现病史： 10天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最高高39.5，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊，在当地医院住院治疗，查在当地医院住院治疗，查“血血WBC22109/L，N85%，L12%；CSF 外观微混，蛋白（外观微混，蛋白（+），），WBC1500106/L，N62%，L38%，糖，糖0.9mmol/L”，
19、予，予“罗氏芬罗氏芬”抗感染治抗感染治疗，疗，7天前体温恢复正常、呕吐缓解。天前体温恢复正常、呕吐缓解。病史介绍病史介绍 续现病史：续现病史： 但今起（半天前）又出现发热，伴抽搐，表现为四但今起（半天前）又出现发热，伴抽搐，表现为四肢强直性抽动，口吐泡沫，呼之不应，当地止痉处理后即肢强直性抽动，口吐泡沫，呼之不应，当地止痉处理后即转来本院。门诊拟转来本院。门诊拟“抽搐待查抽搐待查”收治疗入院。收治疗入院。病史介绍病史介绍 既往史：无殊；否认食物药物过敏史。既往史：无殊；否认食物药物过敏史。 个人史：个人史：G1P1足月顺产儿，否认出生窒息史。足月顺产儿，否认出生窒息史。 预防接种史：卡介苗已接
20、种；其它按卡接种。预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。 家族史：否认家族结核等病史。家族史：否认家族结核等病史。体格检查体格检查 T39，P140次次/分，分，R34次次/分，神志不清，颈有抵抗，分，神志不清，颈有抵抗，前囟前囟2.5X2.5cm，隆起，气平，双肺呼吸音清，未及明显，隆起，气平，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝肋下干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝肋下2cm，克氏征（克氏征（+），布氏征（），布氏征（+），巴氏征（），巴氏征（+）。）。辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC12109/L，N80%，L20%，Hb112g/L，Plt
21、120109/L。 CSF复查：外观微混，蛋白（复查：外观微混，蛋白（+），），WBC 152106/L，N65%，L36%，糖，糖2.2mmol/L。问题问题1）全面诊断及各自诊断依据）全面诊断及各自诊断依据?2）进一步需完善的检查）进一步需完善的检查?3）该病例治疗方案？）该病例治疗方案？问题问题1）全面诊断及各自诊断依据）全面诊断及各自诊断依据?答案答案 化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液问题问题2）进一步需完善的检查）进一步需完善的检查?答案答案 头颅透光试验头颅透光试验 头颅头颅B超或超或CT 血培养血培养 局部病灶分泌物培养局部病灶分泌物培养问题问题3）该病例
22、治疗方案？）该病例治疗方案？答案答案 抗生素治疗（抗生素治疗（对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、联合、静脉途径给药足量、足疗程、联合、静脉途径给药）。）。 罗氏芬（头孢曲松）罗氏芬（头孢曲松）100mg/kg/d QD+青霉素青霉素20万万U/kg/次次 Q8H 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对症支持治疗（降颅高压、降温、止惊、补液）对症支持治疗（降颅高压、降温、止惊、补液） 硬膜下穿刺放液硬膜下穿刺放液 思考题思考题 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？ 化脓性脑膜炎常见的并发症？化脓性脑膜炎常见的并发症？ 化脓性脑膜炎的治疗方案？抗生素使用原化脓性脑膜炎的治疗方案？抗生素使用原则？则？
