1、 一、概念一、概念 二、病因二、病因 三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现 五、实验室检查五、实验室检查 六、并发症和后遗症六、并发症和后遗症 七、诊断七、诊断 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 九、治疗九、治疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis(Purulent Meningitis，化脑化脑) )：是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。 * *是小儿时期常见的中枢神经系统感染病是小儿时期常见的中枢神经系统感染病 * * *临床特点：临床特点： A A、发热、头痛、呕吐、发热、头痛、呕吐、 B B、烦躁、惊厥、意识改变、烦
2、躁、惊厥、意识改变 C C、脑膜刺激征、脑膜刺激征 D D、脑脊液改变、脑脊液改变 * * * *死亡率：死亡率：(5%-15%)(5%-15%)及致残率仍较高。及致残率仍较高。（一）、一）、 病原菌病原菌 1 1、常见的病原菌有、常见的病原菌有：肺炎球菌、：肺炎球菌、 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、大肠杆菌、溶血链球菌等。溶血链球菌等。 2 2、各年龄阶段的致病菌、各年龄阶段的致病菌分布不同，分布不同， A A、新生儿以大肠杆菌为多见，、新生儿以大肠杆菌为多见， B B、婴幼儿以肺炎球菌为多，、婴幼儿以肺炎球菌为多， C C、年长儿金葡萄占优势。、年
3、长儿金葡萄占优势。（二）、感染途径（二）、感染途径 原发感染灶原发感染灶 化脓菌化脓菌 1 1、血行感染：、血行感染： 呼吸道呼吸道 消化道消化道 皮肤皮肤 脐部（新）脐部（新） 2 2、颅脑外伤、颅脑外伤 菌血症或败血症菌血症或败血症 3 3、皮肤窦道、皮肤窦道 蛛网膜蛛网膜 脑膜感染脑膜感染 化脑化脑 4 4、邻近感染灶、邻近感染灶 漫延漫延 （中耳炎、鼻窦炎）（中耳炎、鼻窦炎） 5 5、先天门户、先天门户（脊柱裂、脑脊膜彭出）（脊柱裂、脑脊膜彭出）1 1、脑膜炎：、脑膜炎：A A、脑膜出血充血、水肿、脑膜出血充血、水肿、 B B、渗出、炎症细胞浸润、渗出、炎症细胞浸润 C C、病理特点：
4、脑顶部重，颅底炎症轻、病理特点：脑顶部重，颅底炎症轻2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎：细菌通过脑脊液逆流到：细菌通过脑脊液逆流到 脑室引起脑室引起3 3、脊髓膜炎：、脊髓膜炎：细菌通过脑脊液流到脊髓膜细菌通过脑脊液流到脊髓膜 4 4、脑膜脑炎：、脑膜脑炎：炎症侵犯脑实质，导致炎症侵犯脑实质，导致 脑实质充血、出血、坏死，即脑膜脑炎脑实质充血、出血、坏死，即脑膜脑炎5 5、血栓性静脉炎：、血栓性静脉炎：炎症波及血管炎症波及血管6 6、脑积水：、脑积水： A A、脑脊液吸收障碍：炎症包裹和破坏蛛、脑脊液吸收障碍：炎症包裹和破坏蛛网膜颗粒网膜颗粒 B B、脑脊液循环障碍：炎症、脑脊液循环障碍：炎症分泌
5、物分泌物阻塞以阻塞以及由炎症所致的及由炎症所致的粘连粘连阻塞脑脊液通路阻塞脑脊液通路7 7、硬膜下积液或积脓：、硬膜下积液或积脓：分泌物被炎性包分泌物被炎性包裹可形成。裹可形成。8 8、颅神经损害、颅神经损害：颅底的炎症破坏或压迫：颅底的炎症破坏或压迫颅神经而引起神经麻痹。面神经最常见颅神经而引起神经麻痹。面神经最常见（一）、典型表现：（一）、典型表现：1、症状：、症状： （ 1）、发热、头痛、恶心、呕吐（喷射性）、发热、头痛、恶心、呕吐（喷射性） （2）、精神和意识改变：烦躁不安、易激惹、）、精神和意识改变：烦躁不安、易激惹、 精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，个别有精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，个
6、别有 感觉过敏感觉过敏（3）、）、“抽抽”：惊厥、重者角弓反张：惊厥、重者角弓反张（4）、眼症：凝视、斜视或眼球固定、重者）、眼症：凝视、斜视或眼球固定、重者 出现两侧瞳孔大小不等、对光反射不良出现两侧瞳孔大小不等、对光反射不良2、体征：（1）、脑膜刺激征：项强、克氏征、 布氏征（+）（2）、视神经乳头水肿、球结膜 水肿，系高颅压引起（3）、前囟：紧张、隆起、（4）、病理发射：脑实质受累时 巴氏征等（5）临危表现：脑疝时出现（略） （二）、各年龄特点（二）、各年龄特点 1 1、新生儿及、新生儿及3 3个月小婴：表现不典型个月小婴：表现不典型 A A、反应低下、反应低下、“三少症三少症”（少吃、
7、少哭、（少吃、少哭、 少动）重者少动）重者“三不症三不症”。 B B、体温可高可低，或体温不升，、体温可高可低，或体温不升， C C、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、 呼吸不规则等。呼吸不规则等。 D D、脑膜刺激征少见，仅前卤紧张或隆、脑膜刺激征少见，仅前卤紧张或隆 起，极易误诊。起，极易误诊。2 2、婴幼儿：、婴幼儿：起病急缓不一，表现也不典型。起病急缓不一，表现也不典型。 A A、高颅压及脑膜刺激征出现晚：由于前囱、高颅压及脑膜刺激征出现晚：由于前囱 未闭，骨缝可以裂开，缓冲高颅压。未闭，骨缝可以裂开，缓冲高颅压。 B B、常先有激惹、烦躁、苍白、纳差。、常先
8、有激惹、烦躁、苍白、纳差。 C C、继之发热及呕吐腹泻。、继之发热及呕吐腹泻。 D D、再再之嗜睡、仰头、感觉过敏、脑性尖叫之嗜睡、仰头、感觉过敏、脑性尖叫 凝视、头痛凝视、头痛 ( (摇头或用手打头摇头或用手打头) )、惊厥。、惊厥。 E E、前卤紧张隆起、项强、布氏征阳性。、前卤紧张隆起、项强、布氏征阳性。3 3、年长儿、年长儿：见典型表现，但无前囟表现。：见典型表现，但无前囟表现。1 1、脑脊液检查：、脑脊液检查： A A、脑脊液常规：见表、脑脊液常规：见表 B B、腰穿禁忌：高颅压明显、心肺功能受损、腰穿禁忌：高颅压明显、心肺功能受损 和休克、腰穿部位感染。注解：高颅压必和休克、腰穿部
9、位感染。注解：高颅压必 须腰穿时，先用甘露醇、须腰穿时，先用甘露醇、3030分钟后再穿刺分钟后再穿刺 C C、脑脊液特殊检查：特异性细菌抗原测定、脑脊液特殊检查：特异性细菌抗原测定 （对流免疫电泳、乳胶凝聚实验、免疫荧光（对流免疫电泳、乳胶凝聚实验、免疫荧光 实验）、实验）、DNADNA聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR），快速、），快速、 灵敏、具有诊断意义灵敏、具有诊断意义 D D、鲎珠实验：检测、鲎珠实验：检测G G- -细菌内毒素细菌内毒素 F F、脑脊液涂片、培养，查致病菌、脑脊液涂片、培养，查致病菌2 2、血常规、血常规：白细胞明显增高、中：白细胞明显增高、中 性粒细胞增高，
10、可有核左移性粒细胞增高，可有核左移3 3、血培养和涂片：、血培养和涂片： A A、取材：血、皮肤瘀斑、瘀点、取材：血、皮肤瘀斑、瘀点、 局部病灶分泌物局部病灶分泌物 B B、意义：阳性，对病原菌诊断有、意义：阳性，对病原菌诊断有 一定价值。一定价值。4 4、：影像学检查、：影像学检查：CTCT、MRIMRI、B B超超1 1、硬脑膜下积液：、硬脑膜下积液： A A、多见于、多见于1 1岁前囱未闭者岁前囱未闭者 B B、以肺炎球菌及流感嗜血杆菌性化脑多见、以肺炎球菌及流感嗜血杆菌性化脑多见 C C、发生机理可能为：、发生机理可能为： 脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过脑膜血管通透性增加，白蛋白易透
11、过 桥静脉发生栓塞性静脉炎桥静脉发生栓塞性静脉炎 未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲 区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。 D D、诊断依据有：、诊断依据有： 经有效治疗后脑脊液己明显好转，经有效治疗后脑脊液己明显好转， 但体温持续不退或退后复升；但体温持续不退或退后复升； 经治疗症状好转后出现不明原因的呕经治疗症状好转后出现不明原因的呕 吐、惊厥、昏迷和头围增大；吐、惊厥、昏迷和头围增大； 颅骨透照试验光圈大于颅骨透照试验光圈大于2cm2cm； B B超示硬膜下积液；超示硬膜下积液； 硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养硬膜下穿刺
12、：早期积脓，涂片及培养 可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出 液量超过液量超过1ml1ml，蛋白定量高于脑脊液。，蛋白定量高于脑脊液。2 2、脑积水、脑积水: : A A、多见于、多见于6 6个月婴儿，多由治疗不当引起个月婴儿，多由治疗不当引起 B B、 原因：原因： 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 ( (交通性脑积水交通性脑积水) ) 脑脊液循环通路某处粘连梗阻脑脊液循环通路某处粘连梗阻 ( (梗阻性脑积水梗阻性脑积水) ) C C、表现：、表现： a a、头大、头大. b. b、落日症、落日症 c c、智力、智力 d d、影像、影像 3 3、脑室管膜炎：、脑室管膜
13、炎： A A、易见于新生儿化脑，诊断需依赖、易见于新生儿化脑，诊断需依赖 侧脑室穿刺及影像学检查。侧脑室穿刺及影像学检查。 B B、诊断标准是：、诊断标准是： 脑室液白细胞数脑室液白细胞数505010106 6/L/L，以，以 中性粒细胞为主；中性粒细胞为主； 糖糖1.6mmol/L0.4/L0.4/L； 涂片有细菌，培养有细菌生长，涂片有细菌，培养有细菌生长， 且与脑脊液所培养出的细菌相同。且与脑脊液所培养出的细菌相同。4 4、脑性低钠血症、脑性低钠血症( (也叫抗利尿激素分泌异也叫抗利尿激素分泌异 常综合征常综合征) )： A A、是由于炎症刺激，使下丘脑分泌、是由于炎症刺激，使下丘脑分泌
14、 抗利尿激素所至，抗利尿激素所至， B B、表现为食欲减退、恶心、呕吐、表现为食欲减退、恶心、呕吐、 精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。 C C、血钠水平降低（、血钠水平降低（130mol/L130mol/L）。）。 5 5、其他：、其他：脑脓肿、颅神经损害（脑脓肿、颅神经损害（、 、）、耳聋、失明、）、耳聋、失明、 失语、斜视、癫痫、瘫痪、智力低下等失语、斜视、癫痫、瘫痪、智力低下等化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。1 、病史、病史：对可疑患儿应仔细询问病史，特别：对可疑患儿应仔细询问病史，特别是前驱感染病史。是前驱感染
15、病史。2、临床表现：、临床表现：询问和观察症状及变化，并细询问和观察症状及变化，并细致进行体检。致进行体检。3、脑脊液：、脑脊液：对可疑患儿应及时进行脑脊液检对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查4、其他、其他：血象、培养、涂片、影像学检查：血象、培养、涂片、影像学检查1 1、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑脊髓膜炎 冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可确定诊断。脑脊液同化脑菌可确定诊断。脑脊液同化脑2 2、
16、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 起病慢，多见于未接种起病慢，多见于未接种BCGBCG的小儿，有结核接触史，的小儿，有结核接触史，胸部常有结核灶，胸部常有结核灶，OTOT实验阳性，临床表现常有颅神实验阳性，临床表现常有颅神经麻痹。不规则治疗化脑难鉴别。脑脊液见表经麻痹。不规则治疗化脑难鉴别。脑脊液见表3 3、病毒性脑膜脑炎、病毒性脑膜脑炎 病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜刺激征不一致，脑膜刺激征轻而症状重膜刺激征不一致，脑膜刺激征轻而症状重。脑脊液脑脊液鉴
17、别见表鉴别见表4 4、隐球菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎 起病较慢，进行性高颅压、剧烈头痛，起病较慢，进行性高颅压、剧烈头痛，视神经乳头水肿。脑脊液与结脑相似，视神经乳头水肿。脑脊液与结脑相似，墨汁染色墨汁染色+ +、琼脂培养基上可有新型隐球、琼脂培养基上可有新型隐球菌生长菌生长5 5、MollaretMollaret脑膜炎脑膜炎 病因不明，表现为反复发生的无菌或化病因不明，表现为反复发生的无菌或化脓性脑膜炎。脓性脑膜炎。CSFCSF检查可见检查可见MollaretMollaret细胞，细胞，激素治疗有效激素治疗有效（一）抗生素治疗：（一）抗生素治疗： 1 1、原则：、原则： 选择敏感的杀菌剂，最
18、好依病原菌种类选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类 及药敏试验选用；及药敏试验选用； 药物能通过血脑屏障；药物能通过血脑屏障； 宜两种药物联合；宜两种药物联合； 急性期分次静脉给药，使血液浓度急性期分次静脉给药，使血液浓度 形成几个高峰；形成几个高峰； 足量、足疗程；足量、足疗程； 必要时脑室内给药。必要时脑室内给药。2 2选药：选药： A A、病原菌未明：青霉素、病原菌未明：青霉素+ +氯霉素或氯霉素或 氨苄青霉素氨苄青霉素+ +氯霉素氯霉素 B B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌：多选、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌：多选 青霉素，耐药选三代头孢或新型青霉素青霉素，耐药选三代头孢或新型青霉素. C C、
19、流感嗜血杆菌、大肠杆菌：氨苄青、流感嗜血杆菌、大肠杆菌：氨苄青 霉素、氨基甙类、耐药用三代头孢霉素、氨基甙类、耐药用三代头孢 D D、金黄色葡萄球菌：新型青霉素、金黄色葡萄球菌：新型青霉素、 乙氧奈青霉素、三代头孢、万古霉素乙氧奈青霉素、三代头孢、万古霉素 E E、按药敏试验选药、按药敏试验选药; ; 3 3停药指征：停药指征：临床症状消失，体温正常后继临床症状消失，体温正常后继 续用药续用药3-5d3-5d或更长、直至脑脊液全部正常。或更长、直至脑脊液全部正常。 4 4、疗程：、疗程： A A 、一般不少于、一般不少于101014d14d， B B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于、流感嗜血杆
20、菌、肺炎双球菌不少于2-32-3周周 C C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程3-43-4周周 或更长。或更长。 5 5、近年来倾向、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如于首选三代头孢类抗生素，如 头孢三秦、头孢噻肟，其优点是易通过血脑头孢三秦、头孢噻肟，其优点是易通过血脑 屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所有屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所有 常见的引起化脑的病原菌都有效。常见的引起化脑的病原菌都有效。 （二）激素应用（二）激素应用1 1、目的：、目的：降低血管通透性、减轻炎降低血管通透性、减轻炎 症反应和中毒症状，减轻脑水肿症反应和中毒症状，减轻脑水肿 和颅高压，减
21、少脑积水、颅神经和颅高压，减少脑积水、颅神经 麻痹等后遗症。麻痹等后遗症。2 2、用药：、用药：地塞米松地塞米松0.2-0.6mg/kg.d0.2-0.6mg/kg.d 分次注射，连用分次注射，连用3-53-5天天 （三）支持和对症：（三）支持和对症： 1 1、支持、支持: :新生儿或免疫低下者，用丙球新生儿或免疫低下者，用丙球 或新鲜血浆或新鲜血浆 2 2、解热：、解热： 3 3、镇静、止惊：、镇静、止惊： 4 4、感染性休克：、感染性休克：扩容、纠酸、扩容、纠酸、 血管活性药血管活性药 5 5、降低颅内压、降低颅内压： （四）、并发症的治疗（四）、并发症的治疗1 1、硬膜下积液的治疗、硬膜
22、下积液的治疗 A A、 少量积液可自行吸收。少量积液可自行吸收。 B B、硬膜下穿刺的指征是：、硬膜下穿刺的指征是： 大量积液有颅内压增高的症状；大量积液有颅内压增高的症状； 有压迫指征，出现局限性抽搐。有压迫指征，出现局限性抽搐。 C C、穿刺放液：每日或隔日、穿刺放液：每日或隔日1 1次，放液量次，放液量 每次单侧不超过每次单侧不超过30ml30ml、双侧不超过、双侧不超过60ml 60ml ， D D、若穿刺达、若穿刺达1010次积液不见减少，可暂停，次积液不见减少，可暂停， 观察，有症状再穿刺观察，有症状再穿刺 E E、外科治疗如、外科治疗如4 45 5周仍不能控制，可周仍不能控制，可
23、 考虑外科手术治疗。考虑外科手术治疗。 2 2、脑室管膜炎的治疗、脑室管膜炎的治疗 A A、全身应用抗生素、全身应用抗生素 B B、侧脑室穿刺并注射抗生素、侧脑室穿刺并注射抗生素 3 3、脑性低钠血症的治疗、脑性低钠血症的治疗 以限水为根本，以限水为根本， 一般不需应用高渗盐水一般不需应用高渗盐水（五）其他治疗（五）其他治疗 1 1、加强护理。、加强护理。 2 2、补充营养和液体、补充营养和液体、纠正电解质及、纠正电解质及 酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。 3 3、监测、监测生命体征，生命体征，观察观察意识、瞳孔意识、瞳孔 变化恢变化恢 4 4、恢复期、恢复期可给予保护脑细胞的药物等。可给予保护脑细胞的药物等。 5 5、后遗症的康复治疗、后遗症的康复治疗
