1、第一部分第一部分 概概 述述猝死的常见原因猝死的常见原因q 各种急性心脏疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原发的心电紊乱继发的心电紊乱其他v 在所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88。q 急性肺栓塞美国肺栓塞每年发病63-70万,其中11%死于发病后1小时；北京阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11。q 生活中的各种意外: 溺水； 电击； 气管异物；q 猝死占所有自然死亡的12； 全球：9,000,000/年； 西欧：300,000/年； 美国：250,000350,000/年； 中国: 1,500,000/年；征征而不是延长已无意义的生而不是延长已无意义的生命。命。第二
2、部分第二部分 CPRq 基础生命支持（ basic life support, BLS)q 高级生命支持（advanced life support, ACLS）q 持续生命支持（prolonged life support, PLS）q 维持基本的通气和血液循环，为进一步维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复；搏停止的病因并使心脑肺功能恢复；q 快速采取快速采取BLSBLS是心肺复苏成功的关键，是心肺复苏成功的关键，也是脑复苏的先决条件；也是脑复苏的先决条件；q BLSBLS包括：包括： A A
3、（airway): airway): 气道通畅；气道通畅； B (breathing): B (breathing): 人工呼吸；人工呼吸； C C（circulation): circulation): 人工循环；人工循环； q 高级生命支持（高级生命支持（ACLSACLS）是在）是在BLSBLS的基础上继的基础上继续续BLSBLS的同时，应用辅助设备和特殊技术的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环；等）建立与维持更有效的通气和血液循环；q ACLSACLS包括：包括：BLSBLS；用附属
4、器械和特殊技术建立和维持有效的通用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；气和循环；心电监测；心电监测；建立和维持静脉通路；建立和维持静脉通路；尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。行对症治疗。q 维持心肺支持以使组织灌注充分，尤维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑；其是大脑；q 转运病人到大医院急诊科或监护病房；转运病人到大医院急诊科或监护病房；q 进一步确定发病原因并进行对因治疗；进一步确定发病原因并进行对因治疗；q 抗心律失常治疗并防止再次发生；抗心律失常治疗并防止再次发生；早期识别早期识别（early findearly fi
5、nd）；）；q 早期呼叫早期呼叫(early access)(early access)；q 早期心肺复苏早期心肺复苏(early CPR)(early CPR)；q 早期除颤早期除颤(early defibrillation)(early defibrillation)；q 早期高级生命支持早期高级生命支持(early ACLS)(early ACLS)q脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-40-60ml/100g/min60ml/100g/min，低于，低于20ml/100g/min20ml/100g/min脑组织脑组织不可逆损害；不可逆损害；q缺氧：
6、缺氧：1010秒秒数分钟昏迷；数分钟昏迷；3 3分分-昏迷昏迷2424小时以上；小时以上；8 8分分-脑皮质细胞不能生存；脑皮质细胞不能生存；时间；时间； BLSBLS ACLS ACLS PLSPLS；q 方法：方法： 猝死的确定；猝死的确定； 复苏的手段；复苏的手段； 复苏的程序和方法；复苏的程序和方法；早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间 复苏后体位复苏后体位挥手挥手再见再见用脉搏作为评价心脏停搏的指标：用脉搏作为评价心脏停搏的指标：特异性特异性9090，敏感性，敏感性5555确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！意识、呼吸、循环
7、各10秒钟15:230:2 对于室颤(VF)导致的心脏骤停(SCA)在第一分钟内，胸外按压的重要性高于通气支持； 缺氧引起心脏骤停，复苏时胸外按压结合通气支持有助提高抢救成功率。若托颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法；清醒状况意识丧失 q在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏。施救者应避免多次吹气或吹入气量过大。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；q如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒
8、； q给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气；q如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气；q2人进行CPR的吹气频率为810次/分，不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停；q注意防止胃胀气： 环状软骨加压；口对鼻吹气；缓慢吹气（持续1秒）；按压上腹部；q建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用；q临床征象外，比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重20K
9、g存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊（食道探测仪）来确定气管内导管的位置。q新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义；q按压频率约100次/分钟；q每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等；q尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过10秒钟；q扪及大动脉搏动；q收缩压维持在60mmHg以上；q皮肤颜色转红；q眼睫毛反射恢复；q瞳孔缩小；q自主呼吸恢复；胸泵学说胸泵学说如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果胸外按压产生的心输出量
10、仅是正常25，通气减少也能维持正常的通气/血流比例动物实验结果只按压CPR同样有效q 胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠；q 在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%；q 对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。 用于心电监护状态下的心脏骤停19761976年年GrileyGriley等就提出了咳嗽复苏的等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。在意识丧失之前常的
11、主动脉搏动压。在意识丧失之前已经意识到这种骤停，并且病人能够已经意识到这种骤停，并且病人能够用力咳嗽。这种情形一般在心脏骤停用力咳嗽。这种情形一般在心脏骤停的最初的最初10101515秒内。和咳嗽同时发生秒内。和咳嗽同时发生的胸内压增加将产生脑部的血流并使的胸内压增加将产生脑部的血流并使患者保持清醒患者保持清醒q强调早期除颤 除颤成功的可能性随着时间的延长而减少。电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高；q 要求社区除颤的时间达到5分钟以内，医院除颤时间在3分钟以内；第三部分第三部分 除颤除颤q 公众使用除颤器Public acce
12、ss defibrillation, PAD;q 体外自动除颤器Automated external defibrillation, AEDs；q 培训；q成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形（rectilinear biphasic waveform.）除颤则应选择120J；q第二次电击应选择相同或更高的能量；表表1 Schneider等单相波和双相波除颐效率例等单相波和双相波除颐效率例(%)表表2 Higgins等不同能量等不同能量单、双相波除颇效率单、双相波除颇效率 例例(%)表表3 van Alem等单相波等单相波和双相波除颤效率例和双相波
13、除颤效率例(%)q成人VF和无脉VT时若用单向波除颤用360J。q1-8岁实施小儿CPR；q对无反应的小儿，单人施救可考虑先实施5个周期（约2 分钟）CPR，然后离开患儿拨打911求救或使用AED；q对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。q对1岁以上小儿推荐使用AED；q尚未证实1岁以下婴儿使用AED的利弊；q目击突发意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用；q院外发生又未被目击的心脏骤停儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED；q在抢救1岁小儿过程中， 可使用成人电极和能量除颤。但不能将“儿童”电极和电击能量用于成年患者q医务人员独立施救时
14、，应根据所复苏病人最可能的猝死原因实施合理的复苏程序：phone first:phone first: 对所有院外突然发生的成人或小儿意识丧失，应在电话求救后，携AED迅速返回现场进行CPR和除颤；CPR first:CPR first: 对于无反应的婴儿、儿童或考虑系因缺氧导致心脏骤停的所有病人（如淹溺、创伤或药物过量）应首先实施CPR。第四部分第四部分 复苏药物评价复苏药物评价Callaham和Madson研究： 大剂量：59%恢复自主循环； 小剂量：14%恢复自主循环；1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议，2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！q剂量：40单位/次，
15、或0.8单位/kg/次；q对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为作为CPRCPR一线药物效果好；一线药物效果好；q血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过一般可在第一或第二次除颤后通过IV/IOIV/IO途径途径给药一次。肾上腺素可每给药一次。肾上腺素可每3-53-5分钟给药。血管分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素；加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素；q2 2个剂量的血管加压素个剂量的血管加压素+1mg+1mg肾上腺素优于肾上腺素优于1mg1mg肾肾上腺素；上腺
16、素；2 2种药物合用效果可能会更好。对于种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动无脉电活动(PEA),(PEA),肾上腺素、血管加压素均未肾上腺素、血管加压素均未被证明有效；被证明有效；q去甲肾上腺素：在去甲肾上腺素：在VFVF动物模型中提示有动物模型中提示有短期有益作用，但未见临床研究报道；短期有益作用，但未见临床研究报道；q 胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体；q 具有良好的血流动力学耐受性；q 在2项成人盲法随机对照临床研究中，院前急救人员在院外使用胺碘酮300mg或5mg/kg治疗难治性VF/无脉性VT，并与安慰剂和利多卡因（1.5mg/kg）对照，能提
17、高存活住院率。另外的研究证明不论是人或动物实验，室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高除颤成功率。由于有这些益处，对难治性VF/无脉性VT推荐使用胺碘酮。q 300mg静脉注射。如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；q 负荷量为150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。利多卡因仍有地位！q 猝死时：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒；q 治疗：迅速解除呼吸道梗阻，建立有效
18、通气；及时有效地进行胸外心脏按压；在机械通气时适当过度通气；q适应症：在有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH仍低于7.2；心脏骤停前就有代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症；q首剂：1mmol/kgq5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。 q研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。q复苏后阶段的目标是：o 维持病人生命体征和纠正实验室异常；o 进行器官系统功能支持；o 提高神经功能完好的可能性。第五部分第五部分 复苏后期处理复苏后期处理强烈提示预后不良临床征象如下
19、：q如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；q24h仍无角膜反射；q24h仍无瞳孔反射；q24h对疼痛刺激仍无退缩反应；q24h仍无运动反射；q72h仍无运动反射。q 心脏骤停后，若能使心脏恢复自律性且达到持续有效的心输出量以维持生命的需要，即为心脏复苏成功；q 若能使肺恢复有效自主呼吸，并维持足够的通气量即为肺复苏成功；q 脑复苏成功则不但应使病人的意识恢复，还必须使脑的运动、感觉及思维活动等功能恢复正常。拍患者双肩、呼唤患者拍患者双肩、呼唤患者呼救呼救指定围观某人打指定围观某人打“120”电话电话并嘱回来帮忙并嘱回来帮忙摆好准备基础生命支持摆好准备
20、基础生命支持体体位位打开气道、判断呼吸打开气道、判断呼吸判断方法：视、听、觉，判断方法：视、听、觉，判断时间：判断时间：10秒钟秒钟发现有人晕倒发现有人晕倒判断环境安全判断环境安全无煤气泄露无煤气泄露无高空坠物无高空坠物A保持气道通畅保持气道通畅人工呼吸二次人工呼吸二次每分钟吹气：每分钟吹气： 12次次/分分判断颈动脉判断颈动脉判断方法：用食指和中指置于判断方法：用食指和中指置于 颈中部滑向凹陷处颈中部滑向凹陷处判断时间：判断时间：10秒钟秒钟无搏动无搏动心外按压心外按压30次次定位：胸骨下定位：胸骨下1/2按压速度：按压速度：100次次/分分口对口人工呼吸口对口人工呼吸进一步生命支持进一步生命支持复苏成功复苏成功:判断指征：呼吸、判断指征：呼吸、心跳，瞳孔、面色和指甲转红心跳，瞳孔、面色和指甲转红人工呼吸二次人工呼吸二次按压与吹气之比：按压与吹气之比：3030：2 2，考试操作：考试操作：5 5个轮回；个轮回；实际抢救：反复多个轮回。实际抢救：反复多个轮回。基础生命支持基础生命支持B人工循环人工循环C基础生命基础生命支持支持操作流程操作流程
