1、急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中诊治2n 卒中已经成为我国居民的第一位卒中已经成为我国居民的第一位死亡死亡原因原因!n 每年死于卒中患者约每年死于卒中患者约130万万 n 每每21秒就有一人死于卒中秒就有一人死于卒中n 每每12秒钟就有一人发生卒中秒钟就有一人发生卒中n 每年新发卒中患者约每年新发卒中患者约270万万n 每年每年8.7%的速度增加的速度增加n 占财政支出最高的医保慢病占财政支出最高的医保慢病死亡率死亡率3房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患病知晓高血压患病知晓率率40%管理率管理率25%欧美欧美38.7%我国我国0.8%欧洲欧洲84%我国我国4%n 发病率全球最高，缺血性卒中
2、占到约发病率全球最高，缺血性卒中占到约70%4院前处理院前处理急诊科处理急诊科处理急性期急性期诊断治疗诊断治疗T5患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能： (1) 一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木； (2) 一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜； (3) 说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难； (4) 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视； (5) 一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊； (6) 眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐； (7) 既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐； (8) 意识障
3、碍或抽搐。意识障碍或抽搐。 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，C级证据）。6对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（级推荐）。是否是否 卒中？卒中？ 溶栓指征溶栓指征缺血性？缺血性？出血性？出血性？无溶栓无溶栓指征指征7 病史采集（问诊、查体）病史采集（问诊、查体） 适应症、禁忌症适应症、禁忌症头颅头颅CT或或MRI是否为脑卒中是否为脑卒中脑卒中严重程度脑卒中严重程度是否为缺血性脑是否为缺血性脑卒中卒中 病因分型病因分型?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗 美国国立卫生院脑卒中量表美国国
4、立卫生院脑卒中量表(NIHSS) TOAST分型分型1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)指南指南推荐推荐81、脑、脑CT或或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心电、心电图和心肌缺血标志物；图和心肌缺血标志物；4、血常规、凝血；、血常规、凝血；5、血氧饱和度、血氧饱和度血管检查：颈动脉双功超声、血管检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA -起病起病6h内者可酌情推后检查时间避免延误溶栓时机内者可酌情推后检查时间避免
5、延误溶栓时机 1、毒理学筛查；、毒理学筛查；2、血液酒精水平；、血液酒精水平；3、妊娠试验；、妊娠试验；4、动脉、动脉血气分析血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)5、腰穿、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)；6、脑电图、脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)；7、胸部、胸部X线检查线检查9局灶神经功能缺损局灶神经功能缺损 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。 目前国际上已经达成共识，目前国际上已经达成共识，即有神经影像
6、学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。急性起病急性起病症状或体征持续时间不限（当影像症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或学显示有责任缺血性病灶时），或持续持续24H以上（当缺乏影像学责任以上（当缺乏影像学责任病灶时）病灶时）排除非血管性病因排除非血管性病因脑脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血11必要时吸氧，应维必要时吸氧，应维持持氧饱和度氧饱和度94%。气道功能严重
7、障碍气道功能严重障碍着应给予着应给予气道支持气道支持（气管插管或切开）（气管插管或切开）及辅助呼吸及辅助呼吸呼吸与吸氧呼吸与吸氧. 心脏检测与心脏心脏检测与心脏病变处理病变处理体温控制体温控制 24H应常规进行心电应常规进行心电图检查，图检查，有条件时进有条件时进行持续心电监护行持续心电监护24H或以上或以上；避免或慎用增加心脏避免或慎用增加心脏负担的药物负担的药物对体温升高的患者应对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗如存在感染应给予抗生素治疗。生素治疗。体温体温38的患者应的患者应给予退热措施。给予退热措施。12123卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使
8、用发卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗病前服用的降压药物或开始启动降压治疗血压压控制中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中降压实验脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降强化降压组无明显获益，压组无明显获益，但可能是安全的。但可能是安全的。准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、
9、疼痛、恶心呕吐及颅内理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。压登高等情况。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题可能引起心输出量减少的心脏问题13血糖控制血糖控制营养支持营养支持1、血糖、血糖超过超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖、血糖低于低于3.3mmol
10、/L时，可给予时，可给予10-20%葡萄葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。正常血糖。卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。液和营养支持。14 指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。 神经神经保护保护中医中医中药中药其他其他疗法疗法改善脑改善脑血循环血循环15改善脑改善脑血循环血循环降纤降纤其他其他抗凝抗凝扩血管扩血管抗血抗血小板小板静脉溶栓静脉
11、溶栓血管血管内内介入介入扩容扩容16.17尿激酶 对缺血性脑卒中发病3 h内(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )和345 h(Ih(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据） 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注3
12、0分钟，用药期间应如严密监护患者。(级推荐级推荐, , B B级证据级证据) )使用方法使用方法指南推荐指南推荐 目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，级推荐，A级证据级证据) 。rtPA和尿激酶是我国目和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或内或6 h内。内。指南推荐指南推荐使用方法使用方法18SteffenhagenSteffenhagen等回顾分析发现轻型卒中溶栓等回顾分析发现轻型卒中溶栓（NIHSSNIHSS评分评分 5 5）较其他卒中（）较其他
13、卒中（NIHSS NIHSS 5 5）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、患者相比，其症状性颅内出血的发生率、 90 90 天良好结局率、死亡率天良好结局率、死亡率 都有显著差异。都有显著差异。研究发现轻型卒中患者可研究发现轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。溶栓治疗。NINDSNINDS（20052005）常因NIHSS评分低、症状轻微，多不选择溶栓事实上预后并不如想象的那么好，90 d累积复发率很高，约 20%，且多引起永久性残疾12治疗现状治疗现状 轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义，轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义， 目前轻型卒中较为广泛接受的目前
14、轻型卒中较为广泛接受的定义为定义为“基线基线NIHSS NIHSS 评分评分3 3 分的急性缺血性脑卒中。分的急性缺血性脑卒中。溶栓？溶栓？2013天坛会议：“轻型卒中患者静脉溶栓出轻型卒中患者静脉溶栓出血风险小，神经功能结局良好，对于症状较血风险小，神经功能结局良好，对于症状较轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线NIHSSNIHSS评分多少，应给予溶栓治疗。评分多少，应给予溶栓治疗。”CASES（2009）19改善脑改善脑血循环血循环降纤降纤它它其其扩血管扩血管抗血抗血小板小板静脉静脉溶栓溶栓血管内介入血管内介入扩容扩容动脉溶栓动脉溶栓桥接桥接机械取栓机械
15、取栓血管成型血管成型支架术支架术2058%14%15%14%动脉溶栓组再通率安慰剂组再通率动脉溶栓组颅内症状性出血发生率安慰剂组颅内症状性出血发生率u PROACT试验：试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部注射6mg重组尿激酶原（r-proUK）或安慰剂21AB 对于发病对于发病624h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（/C）动脉溶栓药物可选用动脉溶栓药物可选用rt-PA或尿激酶（或尿激酶（/C）动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有动脉溶栓治疗应当在能够快速开
16、展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（神经血管介入条件的医疗机构开展（/C）对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（选择的方法（/C）动脉溶栓适合于动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者（起的脑梗死患者（/B）22血管内机械开通血管内机械开通机械机械取栓取栓血管血管成形成形桥接桥接 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推级推荐，荐，B B级证据）级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，级推
17、荐，C C级证级证据）据）。支架支架 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用（级级推荐，推荐，C C级证据）。级证据）。23抗血小板1抗凝2降纤3扩容4扩血管24. .神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级级推荐，推荐，B B级证据）级证据）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（级推荐，级推荐，B B级级证据）证据）神经保护治疗神经保护治疗中医中药中医中药高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质
18、量的随机对照试验证实。中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级级推荐，推荐，B B级证据）级证据）或中成药治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）25梗死后出血梗死后出血停用或调整抗栓、抗凝治疗吞咽困难吞咽困难早期评估，必要时鼻胃管、胃造瘘排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染非必要不导尿、不预防使用抗生素脑水肿脑水肿卧床、脱水、手术.癫痫癫痫不预防使用，孤立发作不长期使用肺炎肺炎及时治疗、不预防使用抗生素深静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓和肺栓塞预防、抗凝、溶栓26脑脑卒中早期开始早期开始康复治疗康复治疗 早期开始早期开始二级预防二级预防 27中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南Your Business Company slogan in here
