1、第一节 脑性瘫痪的临床诊治（一）概述 脑性瘫痪(CP)简称脑瘫，是小儿从出生前至出生后一个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。 主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、瘫病及视觉、听说、行为和感知异常等等多种障碍。病因：出生前/时/后个月内有早产、低体重、窒息、血型不合、胎儿发育不良等高危因索。 基本病理变化：大脑皮质神经细胞变性、坏死、软化、纤维化、萎缩、脑沟增宽、脑白质丧失，以及由于各种先天畸形等而导致的大脑功能失调。CP的典型姿态的典型姿态 在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。 我国脑瘫患病率为1.55。 我国“
2、九五”攻关课题的一项研究数据显示，至2003年我国共有脑瘫患儿约31万例，而且每年新增4万例。按临床表现分按临床表现分1、痉挛型（60-70%）2、手足徐动型（约20%）3、强直型4、共济失调型5、震颤型6、肌张力低下型7、混合型8、无法分类型按瘫痪部位分按瘫痪部位分1、单瘫2、截瘫3、偏瘫4、双瘫5、三肢瘫6、四肢瘫7、双重性偏瘫注：引自注：引自1988年佳木斯年佳木斯第一届小儿脑瘫会议第一届小儿脑瘫会议 2、根据肢体障碍的情况分型（1）单肢瘫：单个肢体受累。（2）偏瘫：一例肢体及躯干受累，上肢损害较重。（3）三肢瘫：三个肢体受累。（4）四肢瘫：四肢及躯干均受累，四肢严重程度相似。（5）截瘫
3、：双下肢受累明显，躯干及双上肢正常。（6）双瘫：四肢均受累，双上肢及躯干较轻，双下肢受累重。（7）双重性偏瘫：四肢均受累，但双上肢重，有时左右侧严重程度可不一致。+12345671、单瘫、单瘫 2、偏瘫、偏瘫3、三肢瘫、三肢瘫 4、四肢瘫、四肢瘫5、截瘫、截瘫 6、双瘫、双瘫7、双重性偏瘫双重性偏瘫瘫痪肢体障碍分型瘫痪肢体障碍分型（“+” 表示受累部位及严重程度）表示受累部位及严重程度）（四）脑瘫的早期表现 06个月或09个月患儿的主要表现 1、易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。 2、肌张力低下，自发运动减少。 3、身体发硬，姿势异常，动作不协调。 4、
4、反应迟钝，不认人，不会哭。 5、大运动发育落后，如：不会翻身，不会爬，拇指内收握拳不会抓握。 6、经常有惊厥发作。（七）脑瘫的诊断 1、诊断（1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素。（2）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状。（3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常。（4）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍。 （5）排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。 （6）其他辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)等。跪坐姿跪坐姿 后仰式站姿后
5、仰式站姿 被提起时的姿势被提起时的姿势手足徐动型手足徐动型CP患儿异常姿势患儿异常姿势 翻身 坐姿 紧张时的椅上坐姿手足徐动型手足徐动型CP患儿异常姿势患儿异常姿势站姿 在床或垫上挪动 俯卧姿手足徐动型手足徐动型CP患儿异常姿势患儿异常姿势下肢剪刀状交叉 尖足站姿仰卧时的上肢伸展、内收、两手握拳互握的姿势痉挛型痉挛型CP患儿异常姿势患儿异常姿势股内收站姿 双瘫的坐姿 角弓反张痉挛型痉挛型CP患儿异常姿势患儿异常姿势痉挛型儿的爬姿 痉挛型儿的翻身 痉挛型儿的俯卧痉挛型痉挛型CP患儿异常姿势患儿异常姿势被提起时的姿势 四肢瘫儿的姿势 偏瘫儿的姿势痉挛型痉挛型CP患儿异常姿势患儿异常姿势对称性颈紧张
6、反射 非对称性颈紧张反射 痉挛型痉挛型CP患儿异常姿势患儿异常姿势Bobath法法基本观点：基本观点： 1、中枢神经病损后，异常姿势反射失去控制而释放，常表现为异常的姿势和运动模式，干扰了正常的运动。 用反射性抑制模式(RIP)对其进行抑制。 2、中枢神经病损后，在抑制了异常运动之后，要运用各种促进技术进行促进， 按运动的发育程序从低级到高级进行促进和训练。 正常的运动感觉对改善和提高运动能力十分重要； 各种功能性技能都是以姿势控制，翻正反射，平衡反射和其它保护性反射等基本反射模式为基础的。 要让患者学习运动的感觉而不是运动本身； 要学习那些日后要组合成功能性技能的基本姿势和运动模式。基本技术
7、与手法：基本技术与手法：1、控制关键点：、控制关键点： 中心关键点(CKP)头和躯干 周围关键点(PKP)骨盆带和肩胛带 远端关键点(DKP)上肢和下肢2、反射性抑制：、反射性抑制： 用来抑制肌张力和姿势的一种有效方法，可以防止异常的感觉输入。常见关键点常见关键点肩部肩部头颈部头颈部胸骨柄胸骨柄拇拇指指骨盆骨盆膝部膝部拇趾拇趾3、翻正反射和平衡反射、翻正反射和平衡反射 当身体偏离正常姿势时，人体会自发地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置、四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为翻正反射。 平衡反射是比翻正反射更为高级的维持全身平衡的一种反应。4、感觉刺激：、感觉刺激： 加压或
8、负重 放置及保持 轻推a 压迫性轻推b 抑制性轻推c 交替性轻推总结：总结： 早期介入 体位治疗 调整张力，促进正常运动 助力运动促进本体感觉恢复 利用原始反射及平衡反应诱发运动 功能性运动训练，功能恢复是最终目标 （四）Rood法基本观点：基本观点：1、通过对皮肤感受器及本体感受施加不同的刺激，对运动系统产生兴奋或抑制性的影响。2、运动功能的训练应按运动发育顺利进行。3、运动的控制由低级向高级分四个阶段 a 关节的重复运动，主动肌收缩而拮抗肌抑制。 b 关节周围肌群共同收缩，近端固定远端活动。 c 远端固定，近端活动。 d 技巧动作：近端固定，远端活动。1、兴奋技术， 提高肌张力快速刷拂轻敲
9、皮肤快速冰刺激快速轻拉肌肉抗阻收缩轻叩肌腱或肌腹有力加压关节2、抑制技术， 降低肌张力轻慢刷拂轻微关节挤压及负重缓慢持续牵拉中度温热刺激缓慢持续坚定的触摸 感觉刺激法：感觉刺激法： vojta法(德国) 是通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱导产生全身的反射性运动的一种方法，也称诱导方法。 通过正常运动和姿势的诱导，达到抑制和阻止异常运动发生和发展的目的。 Bobath法具体训练：（1）维持正常肌张力所常用的活动模式 1）扶骨盆轻轻向前后摇动，选取侧卧位置可减轻伸展的痉挛模式。 2）完全屈曲或半屈曲，上下肢左右摆动。选择仰卧位置，利用屈曲模式抑制过强的伸肌痉挛模式。 3）分开患儿大坐腿在训练者腿
10、上或圆滚垫上慢慢摇动，训练下肢屈曲外展。坐在圆滚垫上，让患儿双脚着地受压，可放松下肢肌张力。 4）仰卧在训练球上，轻轻弹上弹落或前后摇动。伸直上肢，屈曲下肢以抑制痉挛模式。 5）俯卧在训练球上加压或慢慢摇动，来抑制屈曲痉挛模式及促进伸展模式。 （2）控制关键点 颅、肩、肘关节、腕关节、骨盆、髋关节、膝关节、足踝关节 1）头部前倾：控制痉挛，促进肢体屈曲； 后倾：促进肢体伸展。 2）上肢连肩部： 将上肢外展外旋、肘关节伸直、前臂外旋，达到抑制前胸肌和颈肌屈曲痉挛；促进手掌和手指自然张开；促进下肢外展、伸直和外旋； 将上肢外旋，达到抑制上肢和肩部的屈曲痉挛； 将上肢抬高和外旋，抑制上肢和肩部的屈曲
11、痉挛和内收；促进腰背、髋关节及下肢伸展； 将上肢斜向后方伸直和外旋，达到促进头、颈、躯干的伸展和手指的自然张开； 用手抓住患儿的肩，以大拇指顶在背部，使肩往后用力，达到将头抬起的目的和保持正中位置。（3）各型脑瘫的训练要点 1）痉挛型： 治疗原则： 降低肌肉张力，提高拮抗肌的收缩； 维持扩大关节活动度； 利用RIP抑制异常反射姿势，让患者学会主动运动； 提高平衡能力； 促进患者进行自发性的活动； 诱发随意性分离性的运动。 2）手足徐动型： 利用RIP抑制异常肌紧张和非对称性姿势； 通过压迫、负重、抵抗等方法提高肌肉的同时性收缩能力； 进行持续的中间位的姿势控制； 给与适当的刺激，进行感觉的强化
12、教育进而提高平衡能力。 3）共济失调型： 提高肌肉的张力和肌肉的同时性收缩，进行持续的姿势控制； 反复进行感 觉的教育和再教育及距离测定能力的训练； 提高平衡能力。 4）混合型： 利用RIP进行痉挛控制和非对称姿势抑制； 中间位的姿势控制； 主动运动能力的诱发； 提高平衡能力； 关节活动度的训练。（4）早期治疗 根据运动发育的顺序对患者进行运动、姿势、感觉的教育和再教育。 适用于小龄患儿和共济失调型患者。 具体方法是因人而异的，关键是耍掌握正常小儿 运动发展现津及对技术治疗的理解。 在此基础上根据不同类型的脑瘫儿意的特点及存在的主 要问题，结合治疗原则、目的，边训练、边评定，边调整训练方法，以
13、达到理想效果。主要训练内容如下： 1）仰卧位： 头部的控制； 双上肢前方伸展及在中线部位的控制； 翻身及翻身起坐； 骨盆的控制； 双下肢的屈曲、伸展、外展、内收的控制训练 踝关节的控制训练。 2）俯卧位： 包括双肘双手的支撑和头部的控制； 周围爬； 躯干的控制和上肢保护性伸展的诱发； 膝手位姿势的保持和爬行训练。 3）坐位： 头部、躯干、骨盆的控制与强化训练； 上肢的保护性伸展的诱发与强化； 长坐位、横坐位、椅坐位的保持与平衡训练； 躯干的旋转及上肢活动范围扩大的训练； 坐位到立位借助性站起等训练。 4）跪立位和立位： 跪立位姿势的对线与保持以及平衡的训练； 单腿的跪立位、立位保持，立位的平衡
14、训练。 5）步行： 辅助步行及独立步行训练。康复治疗思路康复治疗思路 1、功能为核心：、功能为核心： 在考虑康复治疗时，最重要的思考是： 是否可以促进功能恢复？ 是否可以预防功能障碍？ 什么是功能障碍的主要原因？ 这些原因是否可以去除？ 如果不可以去除，是否可以使用代偿或者替代的方法？ 2、大脑行为训练：、大脑行为训练： 脑瘫的功能障碍表现在四肢，问题在大脑。 任何治疗都不能忘记大脑行为异常和为此所必需做的工作。 3、检查和评估：、检查和评估： 儿童评定加强调观察，而不是动手检查。 患儿如果不配合，检查结果误差很大。 4、治疗的年龄因素：、治疗的年龄因素： 儿童康复治疗必须注意不同年龄的方式不
15、同。 5、治疗的发育因素：、治疗的发育因素： 儿童的生长发育将极大地影响功能障碍的发展，必须作为康复治疗的重要思路。 8、康复训练必须明确重点，、康复训练必须明确重点， 集中精力获得阶段性进步。 必须有近期目标（1周）， 中期目标（出院目标）， 远期目标（发育过程，直到发育成熟）。 9、康复措施强调综合和全面、康复措施强调综合和全面。 治疗措施不仅包括传统的物理治疗、作业治疗、言语治疗、手法治疗， 还必须包括矫形器应用、神经阻滞技术、外科手术、行为治疗等。 8、引导式教育（1）引导式教育的概念 通过一系列精心策划的活动，使运动功能障碍的儿意得到包括运动、言语、智能、社交、情感及个性等各方面的发
16、展，克服身体的运动障碍及由此而引发的其他问题。 安德拉斯彼图教授于20世纪40年代在匈牙利发展起来的。 全面教育与康复治疗相结合的体系。 首先强调纵向的持续性，包括从早期预防、早期诊断，过渡到接受教育。 其次强调横向的连续性，引导员对患儿都有整体的认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活中，对患儿的要求也是全天一致的。 学习和训练通过引导员、全日的程序、特殊的条式木制器具以及家长的参与而达到。 引导式教育是将康复治疗与教育相结合的综合方法。 它的关键在于众多训练统一起来，患儿在任何时候任何情况下都被视为一个整体。 在引导式教育中，患儿经过每日不断的技巧训练，学会坐立、行走、吃饭、说话。（2）引
17、导式教育的组成 1）引导员： 教授患儿所有的日常生活的作业和言语， 了解心理、生理问题，对患儿有整体的认识。 设计方案，将一天活动中的每一部分都综合起来，学习和训练的内容融合在全日的生活中。 2）小组： 引导式教育是以小组形式进行的，是人与人之间表达思想情感的主要方式。 这种形式的训练给予了患儿充裕的时间，以自己的步骤没有压力地主动发挥，达到训练的目标。 通过小组形式达到以下目的：社会交往；刺激患儿的主动性；增强注意力，增加安全感；达到重复和强化作用。 可按情况相似的患儿分为一组，如各种痉挛型患儿为一组、手足徐动型患儿为一组， 或按年龄、或按病情轻重不同分组，可1520名为一组。 3）节律性意
18、向言语： 是引导式教育中的一种促进方法，利用语言的内容及节律性，协助儿童计划、发动及协调动作以实践儿童头脑中的意向，去实施生活中的各种活动。 意向：意味着目标。 节律性：有节律地数数或唱歌，给患儿们一个时间的感觉，帮助发展他们运动的节律。 4）工作： 引导式教育要做一系列作业，其中包括一种或多种运动作业或目标性功能作业。 引导者设定准确的目标，将运动作业分成几个部分，使患儿尽量能够完成。 例如动作的序列：这个习作程序的目的是在不同姿势下能抬双臂举过头。痉挛型患儿手部功能(伸手-抓握-放松)训练指导原则： 建立功能性或正确的抓握姿势； 在各种不同的姿势练习这一连串动作； 建立正确的起点姿势，如仰
19、卧或俯卧和坐姿等； 以多种不同姿势建立“节律性反向动作”，可使紧张肌肉放松； 指导患儿正确地做放松动作； 一手固定，一手移动； 指导患儿了解其关连反应，加以改正，并且学习身体各部位的分离动作； 抓握和吹气；发展双手感知觉； 辅助仪器和家具； 在日常生活中强化伸手-抓握-放松这一连串动作。 学习书写的课题，需分解为以下几个部分： 坐在椅子上不动双臂的能力； 单独转动头部的能力； 不动头部自由转动双眼的能力； 对称感； 将两前臂放在桌上的能力； 分别运动双手的能力； 轻握笔的控制能力： 感觉自己的身体，并了解自已是空间内一个功能单位的能力。 要鼓励家长参与，这有利于教育家长，使家长协助训练，甚至承
20、担引导员的角色。 5）引导式教育必备的条件、器材、时间表： 必备的训练器材以及放置器材的空间。 器材：木条长台、矮凳、梯背棍(架)、木棒排、棍棒、斜板、墙镜、橱柜、便盆、放在地上的梯。 以儿童为中心，鼓励儿童自我帮助的环境。 切实可行的时间表。 二、康复护理（一）脑瘫康复护理的目标及特点 1、护理目标（1）观察、全面了解和发现患儿的临床表现及体征，为康复治疗提供依据；（2）生活护理，加强营养、预防感染，防止呛咳或窒息（3）日常生活活动护理和训练；（4）创造良好的训练环境，促进患儿全身心的发育；（5）预防继发障碍及二次损伤并发症的发生；（6）随时纠正不正确姿势，尽量减少肌肉的紧张程度；（7）定期
21、给患儿家长以咨询和指导，争取家长期配合。 2、护理特点（1）入院相谈：病房规章制度、了解病情、初步ADL评定、卫生安全宣教、征求家长意见和要求；（2）健康教育：宣传保健育儿知识及康复知识；（3）心理护理：了解患儿的心理特点；（4）参与对患儿的ADIJ初期、中期和末期评定；（5）在病房配合PT、OT的训练，给家长以指导；（6）事故预防：外伤、坠床、烫伤、自伤、他伤、窒息（7）出院指导：指导回家后或社区的继续康复护理。3、护士职责（二）脑瘫康复护理内容 1、康复护理观察内容 （1）生长发育速度的观察（2）颅面和口腔的观察（3）语言交往能力的观察（4）感觉障碍的观察（5）运动和姿势的观察 2、不正确姿势的纠正方法（1）正确的抱姿 面对面的抱法： 面对背的抱法： 双手抱膝法：（2）适宜的卧姿 侧卧位有利于抑制全身伸肌痉挛和颈肢反射作用而改善全身痉挛状态。（3）正确的坐姿 坐姿训练前要准备好合适的桌椅。3、ADL护理与训练（1）喂食 1）姿势：2）控制嘴的功能：3）进食训练：（2）大小便训练（3）更衣训练（4）牙齿的清洁与卫生
